三尖瓣狭窄
基本信息
就诊科室：心血管内科；
是否医保：是
英文名称：Tricuspidstenosis
是否常见：否
是否遗传：是
并发疾病：右心功能不全、心房颤动、肺部感染、多脏器功能衰竭
治疗周期：长期持续性治疗
临床症状：面颊口唇轻度紫绀、呼吸困难、食欲不振、腹胀、乏力
好发人群：风湿性疾病患者、先天性三尖瓣发育不良者
常用药物：青霉素、呋塞米、西地兰、阿司匹林
常用检查：X线胸片检查、心电图、心脏彩超
病因
三尖瓣狭窄的形成多见于风湿热后遗症，风湿性三尖瓣狭窄的病理变化同二尖瓣狭窄。主要是瓣叶交界处的融合、瓣叶边缘增厚和腱索增粗、缩短等，致使三尖瓣口面积缩小。其他罕见病因有先天性三尖瓣发育不良、类癌综合征及右心房肿瘤等等。
临床表现
1.症状
(1)单纯三尖瓣狭窄可引起右心房衰竭从而出现体循环淤血征象。
①疲乏：系通过三尖瓣口血流量减少，导致心排血量减少有关。
②颈部有搏动性不适感：系颈静脉明显搏动。
③胃肠道淤血：致胃食欲不振、恶心、呕吐或嗳气等。
(2)三尖瓣狭窄与二尖瓣病变同时存在时：三尖瓣狭窄的存在可以减轻二尖瓣狭窄引起的肺淤血症状。因此当存在二尖瓣狭窄而呼吸困难(劳力性或夜间阵发性呼吸困难)不明显时，提示有三尖瓣狭窄并存可能性。
2.体征
(1)心浊音界向右移位。
(2)部分患者在三尖瓣区可触及舒张期细震颤。
(3)听诊：
①三尖瓣区舒张期杂音：于胸骨左缘第4、5肋间至胸骨中线间听到一个响度较弱、低频而柔和的舒张中、晚期隆隆样杂音，收缩期前增强不明显。杂音在深吸气末增强，称Carvallo征，由于吸气时静脉回右心血量增加，致使通过狭窄的三尖瓣口血流速率及血流量增多所致。而二尖瓣狭窄杂音在吸气时不增强，而在深呼气末增强，系肺循环回左心血量增加所致。
②三尖瓣区可闻三尖瓣开瓣音：在S2后0.04～0.06s，吸气时增强。
③三尖瓣区S1可亢进：当瓣膜明显钙化或活动度显著降低时，S1可不亢进。
(4)巨大的颈静脉a波：系窦性心律时右心房对狭窄的三尖瓣产生的强烈收缩所致；当心房颤动时颈静脉显示明显V波。在严重肺动脉高压及右心室肥厚时，因右心室的顺应性降低，使右心房回流至右心室的血流充盈阻力增加，而引起颈静脉a波增大。当临床上无右室肥厚而有巨大颈静脉波a波，则是三尖瓣狭窄的特征性体征。
(5)颈静脉怒张：肝脏肿大，肝颈回流试验阳性，下肢水肿，甚至有周围性发绀。
(6)风湿性三尖瓣狭窄时：当伴有多个瓣膜损害，可同时存在二尖瓣和(或)主动脉瓣杂音。
诊断
根据三尖瓣区舒张期杂音，结合典型颈静脉a波和右心房增大体征，可初步考虑三尖瓣狭窄的诊断。对诊断有困难者可行右心导管检查，若三尖瓣平均跨瓣舒张压差0.27kpa(2mmHg)以上，即可诊断为三尖瓣狭窄。
治疗
药物治疗
预防风湿热复发
首选苄星青霉素。该药每月肌注一次，可以长期使用，对该药过敏的患者禁用。
心衰治疗
利尿剂
常用药为呋塞米。该药能消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善运动耐量。恰当使用利尿剂是心衰药物取得成功的关键和基础。使用该药需要监测离子，若无离子紊乱，大多数患者都能耐受。
强心剂
洋地黄类药物通过抑制Na+／K+-ATP酶，产生正性肌力作用，增强副交感神经活性，减慢房室传导。常用药物为地高辛，地高辛可改善心衰患者的症状和运动耐量。有荟萃分析显示心衰患者长期使用地高辛能降低住院风险。患者服用地高辛时需要监测心率，若心率正常，且无心慌症状，可以小剂量长期治疗。
肾素一血管紧张素系统抑制剂
代表药物有培哚普利、卡托普利等，这类药物能抑制肾素一血管紧张素系统，长期使用该类药物，可以降低心衰的发病率和死亡率。个别患者可以出现干咳的症状，若不能耐受，可以考虑缬沙坦或者厄贝沙坦来代替。
β受体阻滞剂
临床试验已证实心功能不全患者长期应用β受体阻滞剂(琥珀酸美托洛尔、比索洛尔及卡维地洛)，能改善症状和生活质量，降低死亡、住院、猝死风险。有支气管哮喘病史的患者禁用。
醛固酮受体拮抗剂
研究证实加用醛固酮受体拮抗剂，可使NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级的心衰患者获益，降低全因死亡、心血管死亡、猝死和心衰住院风险。常用的醛固酮受体拮抗剂有螺内酯，该药同时也是保钾利尿剂，对离子的影响小，患者可以长期服用。多数患者都能耐受该药。
心房颤动的治疗
药物复律、控制心室率以及抗凝药物控制血栓形成。对急性心房颤动伴快速心室率或持续性心房颤动病程小一年、且无禁忌的患者，可选择电复律或药物复律(常用药物胺碘酮)，于复律前3周和转复窦律后4周用抗凝剂华法林以预防动脉栓塞的形成。对慢性心房颤动者，可用β-受体阻滞剂(常用药物为琥珀酸美托洛尔或比索洛尔)控制心室率，并给予抗凝治疗，以预防血栓形成和动脉栓塞的发生。
手术治疗
经皮球囊三尖瓣成形术适应证
三尖瓣跨瓣压力阶差＞0.67kPa(5mmHg)，无明显三尖瓣关闭不全者。
三尖瓣成形术或人工瓣膜置换术
凡合并有严重三尖瓣反流及难治性右心衰竭者。由于三尖瓣狭窄往往与其他瓣膜合并存在，常为心衰的晚期，需在心衰纠正和病情稳定后再考虑手术。
预后
三尖瓣狭窄几乎总是合并二尖瓣和主动脉瓣病变。因此，比仅有二尖瓣和(或)主动脉瓣病变者更为严重和广泛，故预后差。需行手术治疗，否则将死于进行性的右心衰、肺梗死或肺栓塞。
视频
三尖瓣狭窄还是要以药物的治疗为主