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肺炎黴漿菌

肺炎黴漿菌感染症 肺炎黴漿菌（Mycoplasma pneumoniae）是一種非典型的細菌，透過飛沫傳播，常造成呼吸道的輕微感染，亦為社區性肺炎常見的致病菌之一。因其造成的肺炎和一般的肺炎不一樣，通常症狀較輕微，所以又稱為「會走路的肺炎」（walking pneumonia）。

致病原

致病原為肺炎黴漿菌（Mycoplasma pneumoniae），它是目前發現最小且可自行複製的病原體，和一般細菌不同的是，它沒有細胞壁，許多常見的抗生素對它無效。黴漿菌是一類無細胞壁結構、介於獨立生活和細胞內寄生生活之間的最小的原核生物。許多種類可使人和動物致病，有些腐生種類生活在土壤、污水和堆肥中。

黴漿菌特性

Mycoplasma Pneumonia為黴漿菌科(Mycoplasmataceae)；屬名為黴漿菌屬(Mycoplasma)，早期發現於氣管內的上皮，懷疑可能是引起肺炎的一種病原菌，故稱之為類胸膜肺炎微生物(Pleuropneumonia- like organisms)(PPLOs)。屬名裡，myco來自於myces，也就fungus(真菌)的意思﹔plasma來自於plassein，也就是mold(黴)。其命名原因來自於此屬的菌因缺少細胞壁，可以伸出如菌絲般的觸手(組成由類似高等生物肌動蛋白的細胞骨骼纖維，能幫助移動)。

此屬的菌具有以下之特徵：最小之生殖單位可以通過一般的濾菌器，大小有如大型的病毒；可於培養基上培養，因為如此小的菌常會缺乏完整的生理特性，必須藉由寄生在細胞上以獲得完整的生存要素。生長可被特殊之抗體抑制。缺乏細胞壁，可伸出如觸手的構造。完全抵抗盤尼西林(penicillin)，因為此抗生素作用在細胞壁上。對細胞膜具有親合力，指此菌通常會聚在一起。種名為pneumoniae，因為此菌會引起非細菌性肺炎(nonbacterial pneumonia)，亦稱為非典型肺炎，故如此命名。可由動物、人的黏膜及組織中分離出，其主要的生存環境在呼吸道，泌尿生殖道和口腔。也屬於人體中的正常菌叢。

Mycoplasma pneumoniae的細胞非常小，其最小的繁殖單位為125~330nm，有著細菌當中最小的遺傳因子。直徑僅0.1~0.6 μm，大小有如大的病毒，可以通過普通的濾菌器(0.4 μm)。形成的菌落大小約比1 mm直徑還小，有著重要的菌落特徵，就是會形成煎蛋形態的菌落(fried egg)。Mycoplasma pneumoniae因為缺少細胞壁，所以它對外在的滲透壓十分敏感，也不易維持穩定。為此，Mycoplasma pneumoniae發展出一種有別於一般細菌的細胞膜，其膜穿插固醇(sterols)，形成三層膜，這樣形式的膜，較一般雙層膜具韌性。這類菌缺少細胞壁而能存活下來，主要是因為它生長在一滲透壓穩定的環境裡－就是它寄生在動物細胞裡。因為它缺少了細胞壁，故對penicillin類的抗生素具有抗性(penicillin抗生素主要作用在細胞壁，以達成殺菌的功效)。

在溫度方面，M. pneumoniae可生長的範圍在30℃~39℃，最理想之生長溫度為36℃~38℃。生長通常在有氧的環境中較好，不過也可以生存在低氧或無氧的環境中。至於生長時所需要之營養成分既多也複雜，使其培養較為困難，其中較為特殊的是在其生長中，需要固醇來合成細胞膜。適合生長的pH值大約在7.0~7.4左右。對紅黴素(erythromycin)高度敏感。在蒸鎦水、生理食鹽水及表面活性劑內，較其他菌不易生存。

在培養時，通常會加入盤尼西林(penicillin)，和濃度1:10000以下之醋酸鉈，由於其他菌種對於此具有比較高之敏感度，故可用於分離出我們要的菌。培養時所需之培養基相當複雜，最廣用的為基礎培養基(Basal media)，每公升中含10gm蛋白凍，500gm牛心粉，5gm食鹽，14gm瓊脂。在每一培養基內再加200ml的馬血清及100ml的25﹪酵母菌抽取液，調成PH7.6~8.0，培養時為需氧性或微需氧性(95﹪N2+5﹪CO2)。培養時我們是以厭氧培養，其目的是為了使耗氧的菌無法生存，而分離出此菌。菌在培養基上所形成之菌落形狀為煎蛋狀，且深入培養基內。此菌生長的速度並不快，一般最快需要七天才能發現菌的生長，通常需要半個月。

傳染方式

肺炎黴漿菌可經由人傳人傳播，藉由咳嗽或打噴嚏產生的飛沫傳播。沒有症狀的人也可能在鼻腔或喉嚨帶有此菌。潛伏期約1至4週。各年齡層均有感染之風險，但較常見於年輕人及學齡兒童。家戶內的傳播最常見，於學校、大學宿舍、軍隊、護理之家及醫院等場所生活或工作的人感染風險較高。原先患有其他呼吸道疾病仍在恢復期或免疫功能較差的病人，其發生嚴重感染之風險較高。肺炎黴漿菌一年四季皆可能感染，但夏天及初秋較常見。依據美國資料顯示，約3至7年會有一波大流行。

臨床症狀

黴漿菌肺炎感染可以從毫無症狀，到上呼吸道感染、咽炎、肺炎甚至全身其他器官的感染。病童剛開始會感覺到全身疲倦無力、頭痛、咽喉痛及輕微發燒，接著2-4天會出現乾咳，年齡越小的病童症狀越輕微，反而是年齡較大的學齡兒童或是青少年，症狀反而較明顯且嚴重；接著病童可能會有陣發性的咳嗽甚至有痰。除此之外，還可以引起其他的併發症如中耳炎、頸部淋巴腺炎、扁桃腺炎，甚至可以引起身體重要器官如中樞神經、心臟、肝臟、腸胃道、血液、肌肉及關節病變。另外有一些病人也會出現全身性皮疹，或多形性紅；斑有些氣喘的病童，可以因為黴漿菌感染而使氣喘發作症狀變的更嚴重。

最常見的疾病型態為支氣管炎，特別是孩童，常見的症狀為喉嚨痛、倦怠、發燒及長達數週甚至數月的咳嗽。小於5歲的孩童感染時發燒較少見，但可能會有喘嗚(wheezing)、嘔吐或腹瀉等症狀。估計約有10%的人會得到肺炎，常見的症狀為黏液痰、發燒和發冷、呼吸困難、胸痛及倦怠。少數病人會有嚴重肺炎、氣喘發作、腦炎（大腦腫脹）、溶血性貧血、腎功能異常及皮膚疾病（史蒂芬強生症候群、多形性紅斑、毒性表皮溶解症）等嚴重併發症。

預防方法

• 如有呼吸道症狀（尤其是咳嗽）時須戴口罩。
• 咳嗽或打噴嚏時，用紙巾蓋住口鼻並立即丟棄，若無紙巾可改以上臂或手肘代替，切勿直接用手。
• 用肥皂勤洗手且至少搓揉20秒，沒有水時，可改以乾洗手液代替。
• 肺炎黴漿菌目前沒有疫苗可預防。

治療

黴漿菌肺炎，目前仍然以抗生素治療為主，可使用紅黴素治療10-14天，治療後可以減輕病童的症狀及減緩病情，但卻無法改變傳染的能力，因此病童在治療中或治療後仍具有傳染力。另外病童在疾病過程中，會有疲倦、頭痛現象，因此要多休息，並補充適度的營養；如有較高的發燒時，也可以使用退燒藥及多補充水分。但病人最好避免使用冰枕或冰毯控制體溫，因為有時身體在對抗黴漿菌時的抗體在低溫下會引起紅血球凝集及溶血，使病童發生嚴重貧血。整個發病過程，尤其是咳嗽，可以持續數週之久。

黴漿菌肺炎在治療上，一般使用紅黴素或四環黴素10～14天，大部分的病人在治療後會很快退燒，整體不舒服的症狀也會減輕，惟咳嗽會拖久一些。但四環黴素可能會傷害到正在發育中的骨骼與牙齒，所以不建議在八歲以下的兒童使用。服用紅黴素有10～20％的患者會出現腸胃道的副作用，如：嘔吐、腹瀉、肚子痛等會造成選藥上的顧慮。最近發展出來了一些類似紅黴素的巨分子 (Macrolide) 抗生素，包括Roxithromycin、Clarithromycin、Azithromycin等，這些新藥的共同特點是療效勝於紅黴素且腸胃道的副作用較少、半衰期較長、與Theophylline等藥物的交互影響較少。其中，Azithromycin在組織中的半衰期特別長，不但只需要一天口服一次，而且只需要服藥3天，就可維持10到14天的抗菌效果。

Azithromycin為新一代的紅黴素改良製劑，它和傳統紅黴素的不同為:

1. 它在酸性中較穩定，不受胃酸影響，可空腹服用，且腸胃刺激之副作用較傳統紅黴素更少。
2. 它為高度脂溶性，服用後於吞噬細胞（phagocyte）中具有相當高的濃度，故在吞噬作用（phagocytosis）時，可釋出高濃度的藥物殺菌；另一方面，它於組織中的濃度為血漿中的50倍以上（10-100倍），然後慢慢釋出，故藥效很長，可一天服用一次。
3. 它的作用機轉主要是和細菌的50s核醣體結合，阻止胜肽之移位作用進而抑制細菌蛋白質的合成。在體外活性試驗比傳統紅黴素有更廣的抗菌範圍，包括：(a) 革蘭氏陽性嗜氧菌：金黃色葡萄球菌(Staphylococcus aureus)，釀膿鏈球菌(Streptococcus pyogenes，Group A beta-haemolytic streptococci)，肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae)，草綠色鏈球菌 (Streptococcus viridans, alpha-haemolytic streptococci) 及其他鏈球菌與白喉桿菌(Corynebacterium diphtheriae)。(b) 革蘭氏陰性嗜氧菌：流行性感冒嗜血桿菌 (Haemophilus influenzae)，副流行性感冒嗜血桿菌(Haemophilus parainfluenzae)，墨克拉氏菌(Moraxella catarrhalis)，靜止菌(Acinetobacter species)，耶耳辛氏菌 (Yersinia species)，嗜肺軍團菌 (Legionella pneumophila)，百日咳博德氏菌 (Bordetella pertussis)，副百日咳博德氏菌 (Bordetella parapertussis)，志賀氏菌 (Shigella species)，巴氏桿菌(Pasteurella species)， 霍亂弧菌 (Vibrio cholerae)，副溶血性霍亂弧菌(Vibrio parahaemolyticus)，Plesiomonas shigelloides。(c)厭氧菌：鬆脆桿菌 (Bacteroides fragilis)，類桿菌屬 (Bacteroides species)，產氣莢膜梭菌(Clostridium perfringens)，消化球菌屬(Peptococcus species)，消化鏈球菌屬 (Peptostreptococcus species)，壞死桿菌(Fusobacterium necrophorum)，粉刺丙酸桿菌 (Propionibacterium acnes)。(d) 引起性傳染病之微生物：砂眼披衣菌(Chlamydia trachomatis)，梅毒螺旋體(Treponema pallidum)，淋病奈瑟氏菌(Neisseria gonorrhoeae)，杜克嗜血桿菌 (Haemophilus ducreyi)，使用本品之效果均極佳。(e) 其他微生物引起之感染：伯氏旋體(Borrelia burgdorferi(Lyme disease agent))，肺炎披衣菌(Chlamydia pneumoniae)，肺炎黴漿體 (Mycoplasma pneumoniae)，人類黴漿體 (Mycoplasma hominis)，解尿素尿漿體(Ureaplasma urealyticum)，分枝桿菌(Mycobacterium avium)，弧形菌 (Campylobacter species)，及單核球增多性李斯特氏菌(Listeria monocytogenes)。雖然Azithromycin的抗菌範圍相當廣效，但臨床上不會單獨用來治療典型的細菌性肺炎。主要是因為有更有效的抗生素可對抗典型的細菌性肺炎，而將它用來針對非典型肺炎的治療。當臨床表現及血液檢查均符合非典型的肺炎感染，可單一處方Azithromycin (成人總共1.5g分三至五天服用)。若臨床上有肺炎症狀且胸腔X片有明顯肺炎及病情較嚴重，但無法明確分出典型或非典型的細菌性肺炎時，建議選擇對抗典型細菌性肺炎的抗生素再加上Azithromycin使用三天再根據治療效果及細菌培養做抗生素的調整。

抗藥性

因內醯胺類抗生素（beta-lactam）對肺炎黴漿菌治療無效，故台灣衛生福利部疾病管制署，建議首選治療的藥物為巨環類抗生素（macrolide），替代性藥物為喹諾酮類(quinolone) 抗生素或四環黴素類。台灣衛生福利部疾病管制署呼籲醫學界合理使用抗生素，審慎評估上呼吸道感染之患者，避免使用抗生素治療病毒性感染，並衛教患者應遵照醫囑完成抗生素療程，以減緩抗藥性之產生。因肺炎黴漿菌目前沒有疫苗可預防，故亦請協助衛教民眾注意個人衛生習慣，如有呼吸道症狀（尤其是咳嗽）時須戴口罩；咳嗽或打噴嚏時，用紙巾蓋住口鼻並立即丟棄，若無紙巾可改以上臂或手肘代替，切勿直接用手；平時落實用肥皂勤洗手且至少搓揉20秒，沒有水時，可改以乾洗手液代替。

影片

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資料庫

• 醫用微生物學 丁明哲編著 合記圖書出版社發行 P.419-420
• 實用臨床微生物診斷學 蔡文城編著 九州圖書文物有限公司 P.1017-1024
• 黴漿菌性肺炎 臺中榮民總醫院兒童醫學部 唐偉峰、陳伯彥
• 周德慶. 吳雪梅, 編. 微生物學教程 第二版. 北京: 高等教育出版社. 2002年5月: 45–46. ISBN 7040111160