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路易体痴呆（dementia with Lewy body,DLB）是最常见的神经变性病之一，其主要的临床特点为波动性认知功能障碍、视幻觉和类似帕金森病的运动症状，患者的认知障碍常常在运动症状之前出现，主要病理特征为路易氏体（Lewy body,LB）.LB广泛分布于大脑皮层及脑干。由于临床表现及病理特征有别于其他类型的痴呆，大多数学者认为本病已构成一独立疾病，DLB 占老年期痴呆患者的15%～25%。病理组织学检查显示，在老年性痴呆症中路易体痴呆的发病率仅次于Alzheimer病居第2 位。*

路易体痴呆脑内可合并AD 病理改变，以往文献中命名繁多，如Alzheimer病路易体变异型(LB variant of AD)、Alzheimer 病伴帕金森改变(AD with PDchanges)、痴呆伴皮质路易体病(dementia associated with cortical LB)、弥漫性路易体病(diffuse LB disease)、路易体型老年性痴呆(senile dementia ofLB type，SDLT)等。路易体痴呆国际工作小组(1996)在联合报告中提出统一命名为路易体痴呆，主要包括弥漫性路易体病(diffuse Lewy body disease)、路易体痴呆(Lewy body dementia)、Alzheimer 病路易体型(Lewy body variant ofAlzheimer’s disease)等叁种。

疾病病因

病因迄今不明，研究发现神经系统α-突触核蛋白(α-synuclein)为Lewy体结构的主要成分，部分DLB 及家族性帕金森病患者存在α-突触核蛋白基因突变，使α-突触核蛋白由可溶性转变为不溶性，发生异常聚集，推测α-突触核蛋白基因突变可能与DLB 及PD 的发病有关。DLB 很少有家族遗传倾向，但日本曾报道过家族性DLB 患者。尽管有报告表明部分DLB 患者与AD 患者均有Apo Eε4等位基因增加，但确切的遗传机制有待研究。

临床表现

路易体的症状有很多，主要的表现有：

一、进行性痴呆，痴呆会逐渐进展，可能早期症状主要表现为记忆障碍，然后逐渐症进展，会出现人格的改变。

二、波动性的认知功能障碍。其主要的特征性症状包括思维和推理能力的下降，一天至数天之内有多次意识模糊和清醒状态的交替，以注意执行功能和视空间缺陷最为严重。

三、反复发作的幻觉，尤其是以视幻觉最突出。

四、帕金森样的症状，患者可能会出现肌张力增高、运动迟缓、走路异常等，但是此病跟帕金森病有一点点区别，此病静止性震颤相对少见。

五、其他症状，反复发作的跌倒或者晕厥，还有短暂性意识丧失等。*

辅助检查

1.测定脑脊液

　　血清中APOE多态性Tau蛋白定量β淀粉样蛋白片段，有诊断与鉴别意义。

2.CT及MRI检查

　　无特征性改变，部分病例可见弥漫性脑萎缩或局灶性额叶萎缩程度较轻。MRI冠状扫描有助于DLB与AD的鉴别，AD可有颞叶内侧萎缩，DLB不明显。

3.18F-dopaPET检查

　　可发现黑质和纹状体多巴胺摄取减少，PET显示颞-顶-枕皮质葡萄糖代谢率降低较AD严重，可能与DLB视空间障碍、视幻觉等有关。AD主要是颞叶和扣带回葡萄糖代谢率降低。

4.早期脑电图

　　多为正常，少数表现为背景波幅降低，可见2～4Hz周期性放电，基本节律慢化，较多病人可见颞叶区α波减少和短暂性慢波，可出现短暂额颞叶爆发活动。睡眠EEG出现快速眼动期异常，对诊断有一定参考价值。

DLB的诊断及诊断标准

1996年Mckeith等首先提出DLB诊断标准，2005年制定了DLB的专家共识，见表1。

2013年DSM-5发布了NCDLB的诊断标准，见表2。

表1 2005年 Mckeith等制定的DLB诊断标准
必要特征	痴呆,渐进性认知功能下降,影响到正常的社交和工作能力； 认知障碍以注意力、执行功能和视空间缺陷最为突出， 在疾病早期显著的或持续的记忆下降并非必需的，但通常出现在疾病的进展过程中
核心特征	波动性的认知功能障碍： 主要表现为注意力和警觉性随时间显著变化； 反复发作的形象生动的视幻觉；自发的帕金森综合征
提示特征	快速动眼期睡眠行为障碍； 镇静药物高度敏感； PECT或PET显示基底节区多巴胺转运体摄取减少
支持特征	反复的摔倒或晕厥； 短暂的，无法解释的意识丧失； 严重的自主神经功能障碍，如体位性低血压、尿失禁；其他形式的幻觉； 系统性妄想； 抑郁； 头颅CT或者MRI提示内侧颞叶结构相对正常； SPECT或PET提示枕叶代谢普遍减低； 心肌造影提示碘苄胍摄取减低； 脑电图提示慢波，颞叶出现短暂尖波
不支持特征	出现脑血管病的局灶性神经系统体征或脑影像学证据； 检查提示出现其他可导致类似临床症状的躯体疾病或脑部疾病； 痴呆严重时才出现帕金森综合征样表现
症状发生的时间顺序	DLB的痴呆症状通常发生在类似PD的运动症状之前或同时发生，帕金森病痴呆应该是在PD的基础上发生痴呆。 在临床实践中，应选择最适合的术语，有时可以使用总称如路易小体疾病，研究中区别 DLB和帕金森病痴呆通常采用“1年原则”， 即帕金森综合征,1年内出现痴呆为DLB，一年后为帕金森病痴呆， 也有一些研究采用其他时间间隔，但这会使研究间的比较困难， 在一些临床病理的研究或临床试验中，通常会纳入临床亚型，称为路易体病或α突触核蛋白病

表2 DSM-5的路易体认知功能障碍诊断标准
核心特征	波动性认知功能障碍,以注意力和警觉性改变为主要特征； 反复发作的内容形象生动的视幻觉； 自发性帕金森征，继认知能力下降后出现
提示性特征	符合快速眼动期睡眠行为障碍标准； 对神经安定剂异常敏感； 上述损害不能用其他情况更好地解释，比如脑血管病、其他神经变性病、 药物作用，或者其他的精神、神经或系统性疾病

鉴别诊断

在DLB的诊断过程中，根据症状和体征的不同，需要与多种疾病鉴别，常见的有AD、PDD、皮质基底节变性、额颞叶痴呆、血管性痴呆、脑积水暍腔隙综合征、朊病毒病、进行性核上性麻痹和多系统萎缩等。DLB临床上主要应与AD、PDD相鉴别。鉴别诊断主要依靠临床表现、病理学特征等暎神经心理认知量表检测有助于AD与DLB的鉴别诊断。

DLB的治疗

DLB作为神经变性疾病之一,迄今尚无方法能够治愈该病,但是有些药物经临床验证可以控制症状、改善患者生活质量及延长寿命，所以DLB应早期识别和诊断，早期进行综合治疗，使病程得到科学的全程管理。全程管理包括有效的药物治疗和非药物治疗，后者还包括有氧功能锻炼、科学地膳食营养管理、患者和照料者的教育及关怀。

（一）药物治疗

一般包括抗PD运动症状的治疗、抗痴呆治疗、抗精神症状和自主神经功能障碍等对症治疗。目前没有有效药物能治愈DLB，所以我们现在应用的各种药物仅为对症治疗。

1. 抗类似PD的运动症状治疗： 首选单一左旋多巴制剂治疗DLB,大约有50%的患者会有改善。该药应从小剂量开始，缓慢加量至最适剂量后维持治疗。由于此类药物易于引起意识紊乱和精神症状，所以使用时应当小心，最好不用抗胆碱能药物。

2. 抗精神症状药物治疗： 轻度患者无需治疗，如需要药物治疗时，一般应选用胆碱酯酶抑制剂或非典型抗精神病药物。 应当注意，长期大量应用非典型抗精神病药物也有潜在的严重不良反应，如增加心、脑卒中风险和死亡率，加重认知损害棳因此，临床上要慎用。 在谨慎评估利弊后，可以应用小到中等剂量，但要在严密的监护下维持最短的疗程，并需要与照料者协商，甚至和患者本人商量用药。

3. 抗痴呆药物治疗： 临床研究证实了某些胆碱酯酶抑制药物有临床效果。 在DLB抗痴呆药物治疗中，如果治疗药物突然停止会出现神经、精神症状的反跳现象，所以建议胆碱酯酶抑制剂治疗有效的DLB患者不要轻易停药或换用其他胆碱酯酶抑制剂。治疗后患者的淡漠、焦虑、注意力差暍幻觉、妄想暍睡眠障碍和认知障碍均会不同程度改善。 治疗过程中部分患者类似PD的体征可能会一过性加重，一旦出现严重运动症状，应考虑停药。 建议采用药物剂量滴定法或与食物同服。胆碱酯酶抑制药物还会增加直立性低血压、跌倒和晕厥的风险，应当注意并加以防范。

4. 情绪异常及睡眠障碍治疗： 目前5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）被推荐用于抑郁症的药物治疗,三环类抗抑郁药和抗胆碱能作用的药物应避免使用。 睡眠障碍如快速眼动相关睡眠行为异常者可以睡前服用氯硝西泮0.25mg治疗,褪黑激素3mg和奎硫平12.5mg等,应逐渐加量,并监测疗效和相关不良反应。

（二）非药物支持

1. 有氧功能锻炼： 物理治疗和有氧运动对于维持患者的活动能力很有帮助。有氧功能锻炼还可以预防和延缓认知下降。

2. 营养管理： 晚期患者常存在吞咽困难和营养不良，此时应改变患者食谱，以软食或半流食为主，注意补充高蛋白。对有严重吞咽困难，误吸风险高的患者，可行胃造瘘术以保证足够营养。

3. 患者及照料者教育： 要对患者、患者的配偶、家庭成员及看护人员进行DLB的疾病知识普及教育,动员社会力量关爱DLB患者.

预后

DLB是一种不可逆转的进行性加重的神经变性疾病,进展的速度因人而异,一般认为要快于AD的病程。严重DLB患者可因吞咽困难致营养不良；因长期卧床，患者易于产生褥疮；吞咽困难和运动障碍导致肺部感染，患者最终死于瘫痪、营养不良及感染等并发症。[本资料由朱明恕主任医师根据《路易体痴呆诊治中国专家共识》（2015）编写]（本共识刊登于《中华老年医学杂志》2015年第4期。如欲全面详尽了解，请看全文）

视频

DLB(路易体痴呆）的发病机制

【CN1699播报】路易体痴呆-原因、症状、诊断、治疗