腰椎椎管狭窄
腰椎椎管狭窄症是指椎管、神经根管、椎间孔因某些骨性或纤维性结构异常导致一处或多处管腔狭窄，引起马尾神经和(或)神经根受压所出现的临床综合征，是腰痛或腰腿痛的常见原因之一。腰椎椎管狭窄症的病因有先天因素以及后天因素，多见于腰椎椎体发育不良、黄韧带肥厚、椎板肥厚以及医源性腰椎椎管狭窄症，常见于40~50岁的中年男性患者。此外，长时间体力劳动、长期的不必要的推拿、长期骨质疏松容易诱发该病的发生。原发性椎管狭窄包括腰椎椎体发育不良、半椎体、椎弓崩裂合并滑脱等先天因素导致原发性椎管狭窄。后天因素黄韧带肥厚是腰椎椎管狭窄症的最常见因素，常因黄韧带与硬脊膜粘连形成环状压迫，有时黄韧带肥厚也可以与腰椎间盘突出、腰椎退变等同时存在。反复的间接外伤、慢性劳损的基础上，可引起黄韧带的退行性变，增生、肥厚。由于黄韧带的变性增厚，弹性减弱，当脊柱过伸运动时，会发生多余而起皱褶，压迫神经组织并引起微循环障碍。
腰椎退变这种椎管狭窄为节段性。伴脊椎骨性关节炎，其狭窄的最明显部位在椎间盘及关节突相应部位，而在两个狭窄区域之间的椎管，其矢径及横径可能正常。由于椎间盘退变可引起椎间隙狭窄，黄韧带松弛，因而使椎体不稳定，甚至发生滑脱(假性滑脱)。这种滑脱多见于腰骶部，而以腰椎向前滑脱最为多见。关节突可从后外侧突入椎管，使椎管的横切面呈三叶草形，有时向腹侧突出造成侧隐窝狭窄而压迫神经根。此外，骨赘的生长、椎体的不稳定，亦均可引起症状。 椎板肥厚患者的棘突往往长而宽，有人注意到棘突的基底可以突向椎管，使椎管内呈不规则隆起，椎板比正常人厚，其致密性及硬度均超过正常。
医源性因素后路椎板植骨融合术后，可造成椎管狭窄。有两种类型∶一是融合的椎板上缘的棘间韧带及黄韧带增厚，在棘突基部突向椎管，也可伴有椎间盘突出，但一般很少在融合段突出，而是在融合部位的上缘突出最明显;二是在整个融合的区域内发生狭窄。由于椎板及黄韧带的增厚以及后关节突膨大引起的椎管狭窄。现已了解到在做融合时，椎板上过多地凿剥，将可能造成椎板前方骨质增生。椎管手术本身可以造成创伤、出血和脊柱稳定性改变等，均可引起椎管内瘢痕组织增生和粘连，骨和韧带退变而导致椎管狭窄。
目录
症状
腰椎椎管狭窄以间歇性跛行、腰背痛、坐骨神经痛为主要临床表现，可伴随下肢麻木、发凉、疼痛等症状，可导致马尾神经压迫综合症等并发症。典型症状间歇性跛行即当患者步行数十至数百米后，出现一侧或双侧腰酸、腿痛、下肢麻木、无力以致跛行，但当稍许蹲下或坐下休息数分钟后，又可继续步行，故称为间歇性跛行。
腰部后伸受限及疼痛：由于椎管内有效间隙减少或消失，当腰椎由中立位到后伸时，除椎管后方小关节的关节囊及黄韧带挤向椎管和神经根管外，椎管长度亦缩短，椎孔变窄、椎间盘突向椎管和神经根的横断面增加，以致椎管内压力急骤增高。因此患者后伸必然受限，并由此而出现各种症状。但将腰恢复到伸直位或略向前屈后，症状立即解除或缓解。因此患者不能长距离步行，而骑自行车无妨碍。
根性坐骨神经痛：发生在侧隐窝狭窄的患者，但症状不及腰椎间盘突出症明显。而且症状也比较复杂，因为可有多根神经根受压。直腿抬高试验常阴性，也可有阳性者，但程度较轻。下肢麻木、发凉、疼痛、无力、肌肉萎缩，系腰椎椎管狭窄后压迫支配下肢的神经所致。马尾神经压迫综合征，系腰椎椎管狭窄后压迫马尾神经所引起的一系列临床表现，主要表现双下肢渐进性无力、麻木、疼痛，行走困难，麻木可由脚部逐渐向上发展到小腿、大腿及腰骶部，腹部出现束带感，严重时可导致括约肌功能障碍，出现大小便失禁，截瘫等。
诊断标准
多年的腰背痛伴间歇性跛行，主观症状重客观体征少。腰部过伸试验阳性为重要体征，脊柱后伸受限，过伸时可出现下肢症状。 根据临床特点及典型X线、CT或MRI扫描阳性结果确定诊断。 腰椎椎管狭窄需要与以下疾病相鉴别：腰椎间盘突出症，腰椎管狭窄症和腰椎间盘突出症的症状相似，主要鉴别在于前者体征上较腰椎间盘突出症少，直腿抬高试验常为阴性，CT检查腰椎间盘膨出而非突出，并有关节突关节增生、内聚。临床上常有腰椎管狭窄症合并腰椎间盘突出的情况。
腰椎关节突关节综合征：此种腰痛多见于中年女性，常因轻微腰部动作即引起突发腰痛，下肢痛往往不明显，无下肢间隙行性跛行。影像学检查无特殊征象。
腰背肌筋膜炎：因肌肉过度活动出汗后受凉或因上呼吸道感染后发病，常见疼痛部位在斜方肌、冈上肌、骶棘肌和臀肌。影像学检查示正常。
需要做的检查：体格检查，腰部过伸试验阳性为重要体征，脊柱后伸受限，过伸时可出现下肢症状。下肢可有肌力、感觉障碍，跟腱反射常减弱或消失。X线：可测量椎管的中央矢径及横径，其数据大多小于正常人。此外还可以发现腰椎弧度的改变、椎间隙变狭窄、椎体缘骨赘形成、小关节突肥大及椎体滑脱等。这些表现虽均为非特征性的，但必须作为常规检查。
CT检查：CT能清晰地显示腰椎的骨性结构，尤其是上下关节突、侧隐窝、硬膜外脂肪、椎间盘等组织结构。近年来螺旋CT的应用，将扫描层距大大缩小，可以很方便地测量侧隐窝、椎弓根峡部、小关节的方向角及大小等骨性组织结构。腰椎椎管狭窄的典型表现是腰椎CT轴状位片示腰椎间盘突出，关节突关节增生、关节突内聚。
MRI扫描：MRI检查由于无创、无电离辐射、可清晰显示椎间盘退变或突出甚至纤维环破裂与否等特点，MRI对于确认其他疾患如感染、肿瘤等很有帮助。腰椎椎管狭窄的典型表现是T1WI可示多个椎间盘突出，T2WI示多个椎间盘信号减低，硬膜囊呈蜂腰状狭窄，并可有马尾神经冗余征。
治疗
腰椎椎管狭窄症的治疗分为保守治疗及手术治疗，保守治疗主要是通过改变生活方式、加强腰腹肌肉锻炼、物理治疗等方法缓解压迫，减轻疼痛，手术治疗主要用于症状明显、保守治疗无效等情况，需根据具体情况选择不同的术式。治疗周期根据病情需3~12个月不等。需根据病情决定，需要3~12个月不等改变活动方式，避免或减少弯腰活动、提拿重物等重体力劳动。加强腹肌锻炼：增强腹肌力量，减轻腰肌紧张，使腰骶角度减小，增宽椎管，缓解压迫，调整静脉回流，减轻疼痛。
物理治疗：按摩和推拿可减轻腰部的肌肉紧张。但要强调只能用轻柔手法，绝对禁用强烈的旋转手法，否则会加重病情。此外，长期的推拿也可能是造成椎管狭窄的原因。此外，热疗、冰疗、超声、电刺激和牵引等方法也有一定效果，但对腰椎疾患的疗效尚未得到证实。可增加腰椎的稳定性以减轻疼痛，但应短期应用，以免发生腰肌萎缩。
药物治疗：腰椎椎管狭窄症一般无需药物治疗，若疼痛较剧烈可使用塞来昔布、双氯芬酸钾、布洛芬等非甾体类药物对症止痛。
手术治疗：全椎板切除术；全椎板切除仍是中央型腰椎管狭窄症的标准减压术。主要适用于严重狭窄、多节段狭窄、椎板间结构拥挤、运动节段已有骨桥形成和(或)计划行融合术稳定脊柱。
单侧或双侧椎板开窗术：鉴于原发性与退行性腰椎管狭窄压迫神经的结构大多仅位于椎间平面，而全椎板切除易引起脊柱不稳，远期疗效常下降。目前更多的观点倾向于双侧或单侧椎板开窗，保留中央骨、韧带结构，防止脊柱不稳。目前主要有多节段椎板切开术、选择性椎板切除术、选择性单侧或双侧单节段或多节段椎板切开术以及多种椎板成形术，如内侧椎板成形术、开门式椎板成形术等。
微创减压手术：近年多强调针对不同病因和有限化术式，不主张单一横式大范围减压的手术方法。主张采用以较小的手术创伤，达到彻底减压并维持术后腰椎的稳定性、保留小关节的微创减压手术。但此手术术前应做认真检查与评估，做到有的放矢。
撑开式椎板成形术：通过切除棘间韧带和尾侧1/3～1/2棘突和头侧部分椎板而后撑开此间隙，以达到暴露目的并行减压术。其优点在于暴露良好，安全且易于实现，尽可能保留后柱结构维持稳定。封闭疗法，将利多卡因及醋酸氢化可的松溶液注入到腰椎硬膜外间隙，可松解粘连、消除肿胀、减少疼痛，但该方法目前仍有争议。
预防
腰椎椎管狭窄症的患者大多经手术治疗后能缓解大部分症状，甚至痊愈，预后较好，但对于非手术治疗的患者，预后不良，有部分患者可能相关并发症，影响正常功能；腰椎椎管狭窄患者大多不会影响自然寿命；出院后需根据病情1~3月复诊一次。大部分腰椎椎管狭窄症患者经手术治疗后能得到满意的疗效，能缓解大部分症状，甚至痊愈，基本不会影响腰腿部正常功能，但对于非手术的患者，目前研究认为自然病情趋于不良，部分患者可出现马尾神经压迫综合征等并发症，长期甚至终生影响正常功能。腰椎椎管狭窄症通常不会影响自然寿命。腰椎椎管狭窄症患者术后需根据病情1~3月复诊1次，通过体格检查、X线、CT等检查，了解术后恢复情况，评估病情变化，调整治疗康复方案。
饮食：腰椎椎管狭窄症的患者饮食上应避免辛辣刺激、油腻的食物，应多食高蛋白、营养丰富、易于消化的食物，同时应戒烟。忌辛辣刺激、油腻食物及吸烟，如辣椒、芥末、油炸食品等，以防止发生血管痉挛，加重症状及影响术后伤口的愈合。宜给予高蛋白、营养丰富且易于消化的饮食，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、新鲜水果蔬菜;补充各种维生素及微量元素，满足患者机体恢复的需要，有营养神经的作用，且可加速术后伤口愈合。
腰椎椎管狭窄症预防的关键是避免腰部长时间处于一种姿势，避免腰部长时间负重，杜绝不良用腰习惯，适当加强锻炼等几方面。对于高危人群，要及时检查，做到早发现、早诊断、早治疗。对于40~50岁的男性，尤其是有长时间体力劳动、长期的不必要的推拿、长期骨质疏松等高危因素的人群，均应定期完善体格检查、X线、CT等检查筛查有无腰椎椎管狭窄的发生。
预防措施： 在日常生活中，要避免腰部长时间处于一种姿势，如避免长时间的久坐、久站，要常进行腰椎各方向的活动，睡床不宜太软。避免腰部长时间负重，防止逐渐发生劳损，搬抬重物时应先下蹲，逐渐发力，勿突然用力。适当运动，增强腰背肌肉，但运动前需注意充分热身。
护理：腰椎椎管狭窄症的患者护理主要包括术前护理及术后护理两方面，同时应加强心理护理，缓解患者紧张、焦虑的情绪。日常护理， 应卧硬板床，尤其是急性期患者要绝对卧床休息。患者注意避免弯腰动作。术前要练习床上大小便，以防术后因创伤、姿势、体位的改变不习惯卧位排便，导致尿潴留、大便困难等。同时练习翻身，锻炼腰背肌。术后去枕平卧6h，6h后可协助翻身，翻身时保持脊柱平衡，严防扭曲。要一手扶着肩部，一手扶着臀部同时翻向一侧，将背部和臀部各垫一软枕，每2小时翻身1次，避免压疮。术后第3天练习直腿抬高，
预防脊神经根粘连。方法是膝关节伸直，踝关节为功能位，下肢抬起坚持5～10s，两腿交替重复此动作，锻炼次数以患者能耐受为宜。直腿抬高1周后，床上进行腰背肌功能锻炼。方法为先采用五点支撑法，即枕部、双肘部、双足跟为支点，使躯干上举；逐步过渡到采用三点支撑法，即枕部、双足跟为支点，使躯干上举；然后采用飞燕点水法(即两头翘)，患者取俯卧位，颈部后伸，稍用力后抬起胸部离开床面，两上肢向背后伸，两膝伸直，在床上抬起双腿，以腹部为支撑点，身体上下两头翘起，形似飞燕点水，坚持10～15s，重复进行，3～4次/d，10～15min/次，循序渐进，逐渐增加运动次数及时间。术后1周患者带腰围下地不负重行走，避免腰椎屈曲活动，3个月后去除腰围，继续做腰背肌功能锻炼。
病情监测：术后若出现腰部或骶尾部、下肢处疼痛持续不能缓解者，或出现双下肢麻木、瘫痪、大小便失禁，提示可能出现了手术并发症或病情反复等情况出现，应立即回院，腰椎椎管狭窄的病人因长期病痛而丧失下同程度的劳动能力、由于职业、年龄、经济条件不同而产生心理障碍，情绪低落、顾虑重重。主要担心手术效果及能否恢复正常劳动，家属应多与患者沟通交流，解除其顾虑。[1]