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恶性黑色素瘤 原图链接
黑痣和黑色素瘤的区别 原图链接
黑色素瘤 原图链接
彩色扫描电子显微摄影SEM黑色素瘤癌细胞 原图链接


黑色素瘤(melanmoa)又称为恶性黑色素瘤,是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤,大多见于30岁以上成人,发生于皮肤者以足底部和外阴及肛门周围多见,可以一开始即为恶性,但通常由交界痣恶变而来。黑色素瘤恶性程度极高,占皮肤肿瘤死亡病例的极大部分。多发生于皮肤或接近皮肤的黏膜,也见于软脑膜和脉络膜。黑色素瘤多数是在色素病变的基础上发生,少数发生于正常皮肤或粘膜的色素细胞。[1]

凡黑痣色素加深、体积增大、生长加快或溃破、发炎和出血等常是恶变的象征。此瘤也可发生于粘膜和内脏器官。黑色素瘤的组织结构呈多样性,瘤细胞可呈巢状、条索状或腺泡样排列。瘤细胞可呈多边形或梭形,核大,常有粗大的嗜酸性核仁,胞浆内可有黑色素颗粒。也有胞浆内没有黑色素颗粒的黑色素瘤,称为无黑色素性黑色素瘤,但多巴反应可为阳性。电镜下,则可见其胞浆内含有少数典型的黑色素小体(melanosome)或前黑色素小体(premelanosome),有助于诊断。黑色素瘤的预后大多很差,晚期可有淋巴道及血道转移。因此,本瘤早期诊断和及时治疗十分重要。[朱家恺,黄洁夫,陈积[圣.《外科学辞典》:北京科学技术出版社,2003][2]

病因

黑色素细胞瘤可由表皮黑色素细胞,痣细胞或真皮成黑色素细胞组成。肿瘤起源于外胚叶的神经嵴,黑色素细胞位于表皮层与基底细胞间排列,细胞产生色素后,通过树状突将黑色素颗粒输送到基底细胞和毛发内。正常黑色素细胞瘤变的真正原因尚不清楚,与下列因素可能有关:

1 良性黑色素斑块

良性黑色素斑块即黑痣,其中交界痣最易恶变,混合痣较少,而内皮痣则极少恶变。但头皮黑色素瘤多数并非黑痣转变而来,故有人认为本病不完全与黑痣有关。

2 阳光和紫外线照射

头皮黑色素瘤多见于曝光部位,根据以色列统计,农业工人的年发病率15.4/10万,较城市者高,居住在沿海地区的居民则比居住在山区者高。20世纪80年代以来黑色素瘤发病率增长1倍以上,估计与大气臭氧层破坏以及皮肤受到紫外线过度照射有关。

3 种族

白人比有色人种发病率高,如美国白种人的年发病率高达42/10万,而黑人仅为0.8/10万。

4 其他

遗传、外伤、慢性机械刺激等因素,也可为致病因素。

发病机制

病变多发生于真皮和表皮交界处,瘤细胞类似痣细胞,但明显异型,细胞间质和细胞内充满黑色素,根据细胞形态和黑色素量的不一,可分5型:

1 大上皮样细胞

多见,细胞呈多边形。

2 小上皮样细胞

核大而不典型。

3 梭形细胞

胞质呈原纤维样,核大染色深。

4 畸形细胞

为单核或多核。

5 树枝突细胞

比正常黑色素细胞大,胞核异型,瘤细胞对酪酶呈强阳性反应,含黑色素少时,在HE切片内难以证实,故有“无黑色素性黑色素瘤”之称,但若用银染色,在少数细胞内仍可检出黑色素。

临床表现

黑色素瘤发生于中老年人较多,男比女多发。好发下肢足部,其次是躯干、头颈部和上肢。症状主要为迅速长大的黑色素结节。初起可于正常皮肤发生黑色素沉着,或者色素痣发生色素增多,黑色加深,继之病变损害不断扩大,硬度增加,伴有痒痛感觉。黑色素瘤的病损有的呈隆起、斑块及结节状,有的呈蕈状或菜花状。向皮下组织生长时则呈皮下结节或肿块型,向四周扩散者则出现星状黑斑或小结节。常见表现是黑色素瘤的区域淋巴结转移,甚者以区域淋巴结肿大而就诊。到晚期由血流转移至肺、肝、骨、脑诸器官。

病变部位头皮如有黑色素斑或黑痣,因理发、洗头、搔痒的反复刺激或长期戴帽压迫磨擦,表皮糜烂,依附的毛发脱落,并逐渐增大发生瘤变。

1 按其形态分为2型

(1)结节型黑色素瘤

结节型黑色素瘤病变呈结节状高出皮面,颜色多呈黑色,也可为褐色,蓝黑色,灰白色和淡红色,周围绕以红晕,表面光滑,呈息肉样或菜花样,发展迅速可自行溃破而渗血。此型很早发生转移,出现预警区域性淋巴结肿大,并常转移至肺、脑、肝等脏器。转移前接受治疗者,5年生存率为50%~60%。

(2)浅表型黑色素瘤

浅表型黑色素瘤或称湿疹样样癌,生长较慢,转移也较迟。5年生存率为70%。

2 临床分期

根据原发灶的范围、淋巴结转移的情况和影像学检查有否远隔转移等结果来估测病期。

(1)Ⅰ期:无区域淋巴结转移。

(2)Ⅱ期:伴有区域淋巴结转移。

(3)Ⅲ期:伴有远处转移。

并发症

晚期可能并发淋巴结等部位的远隔转移。

实验室检查

1.抗人黑色素瘤血清做间接免疫荧光标记黑色素组织,当抗血清稀释为1∶2时,最高阳性率可达89%。

2.用Vacca双PAP免疫酶标记法标记测定,当抗血清稀释度为1∶400时,82.14%呈阳性反应。

3.色素原检查 黑色素原经肾排出后氧化,使尿液呈暗褐色,称黑色尿。若在尿液中加入氯化铁、重铬酸钾、硫酸,可促进其氧化,再加硝酸钠,尿液呈紫色;先加醋酸,再加氢氧化钠,尿液呈蓝色。

鉴别诊断

1 具有黑色素性的病变

(1)幼年性蓝色素瘤,为良性,呈紫红色豆粒大小结节,色素分布均匀,边缘光滑,无毛发,局部皮肤变薄,切片检查黑色素缺如。

(2)色素性基底细胞癌

(3)头皮纤维瘤,生长缓慢,表面常有均匀色素,界限清楚,瘤质常较硬,与表皮粘连紧密。

(4)日光性雀斑样样痣,多见于老年人,日光曝晒部位,色素均匀,边缘整齐。

(5)某些血管性疾病,如头皮血管瘤栓塞性毛细血管性动脉瘤等。

2 非色素性病变

非色素性病变与无色素性黑色素瘤类似,如化脓性肉芽肿,有局部炎症史,鉴别不难。

黑色素瘤手术切除范围 原图链接
中美黑色素瘤药物发展史对比 原图链接

治疗

1 手术切除

宜早期施行对原发瘤的切除,若冷冻切片证实为黑色素瘤,则手术应做扩大切除。传统理论认为切除范围应包括瘤外5cm区域。但近年来倾向于同意Mohs的观点,认为面部只需切除瘤外1cm区域,其他部位黑色素瘤切除瘤外2cm区域即已足够。术后4~6周,可根据头皮淋巴结引流方向作区域性头颈部淋巴清除,有利于提高生存率。[3]

2 物理治疗

物理治疗适用于浅表型和早期病变,可用激光或液氮,术后辅以放射治疗。

3 化学治疗

对已转移者,化疗可延缓病情恶化。

(1)抗黑色素瘤素(三嗪咪唑胺,简称DIC或DTIC),每天2.5mg/kg加入150ml 5%葡萄糖液或生理盐水中快速静脉滴注(10~15min),连用10天为一疗程,3周后可做第2疗程。具有抑制骨髓和胃肠道反应及感冒样症状。应用第2疗程前须做白细胞数检查。对晚期患者可试行同侧颈外动脉插管,便于多次连续注射治疗,以提高疗效。

(2)双氢氯乙亚硝脲(BCNU),每天2.5mg/kg加入250~500ml葡萄糖液或生理盐水中静脉滴注,每周2次,连用3周为一疗程。

(3) 洛莫司汀(CCNU)200mg一次口服,每6周1次,服药前注射甲氧氯普氯普胺(灭吐灵)以防呕吐。洛莫司汀(CCNU)亦具有抑制骨髓作用,需反复检查白细胞数。

4 免疫治疗

应用自身肿瘤制成的疫苗,皮内注射,每周1~2次。此外,可选用阿地白介素(白细胞介素-2)(每天2万U,20天为一疗程)、卡介苗接种、转移因子、左旋咪唑、LAK细胞、中草药等以提高免疫力。

预后

黑色素瘤复发和转移率均较高,预后差。影响预后的因素包括:

1 与肿瘤浸润深度有关

根据世界卫生组织对一组恶性黑色素随访的结果,预后与肿瘤厚度有密切关系。肿瘤≤0.75mm者,5年生存率为89%,≥4mm者仅25%。

2 淋巴结转移情况

无淋巴结转移者5年生存率为77%,而有淋巴结转移者仅31%。生存率还与淋巴结转移的多少有关。

3 病灶部位

恶性黑色素瘤的发生部位与预后有关。发生于躯干者预后最差,5年生存率为41%;位于头部者次之,5年生存率为53%;四肢者则较好,下肢者5年生存率为57%,上肢者60%;发生于黏膜的黑色素瘤预后则更差。

4 年龄与性别

一般认为女性病人明显好于男性,年龄轻者比年老者为好。

5 手术方式

即肿瘤厚度与切除范围有关,厚度≤0.75mm,切除范围距肿瘤边缘2~3cm;>4mm者距离肿瘤边缘5cm范围的广泛切除。不符合规格的区域淋巴结清除术,常会促进肿瘤向全身播散,影响预后。

视频

一分钟识别黑色素瘤

黑痣也能变成癌? 大多数黑色素瘤是由痣恶变而来

腾讯医典•黑色素瘤怎么治疗?

参考资料

  1. 文剑明,李智. 中枢神经系统肿瘤图谱. 东南大学出版社. 2014年. 
  2. 朱家恺,黄洁夫,陈积圣. 外科学辞典. 北京科学技术出版社. 2003年. 
  3. 林源; 李峰; 黄安林. 皮肤黑色素瘤诊治的误区. 中华现代皮肤科学杂志. 2005, (3): 209-210.