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| 梗阻 | |
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腸梗阻，各種原因所引起的腸腔內容物通過障礙，稱之為腸梗阻（intestinal obstruction）。主要臨床表現為四大症狀：痛、嘔、脹、閉。是臨床常見的急症，病情複雜多變。如能及時診斷和積極的治療，大多能可終止病情的發展，最終治癒。病因主要包括機械性腸梗阻、動力性腸梗阻及缺血性腸梗阻。
症狀起因
（一）機械性腸梗阻 [1]
1、非腸道本身的病變，如粘連帶、腸扭轉、腸外腫瘤壓迫、內疝和腹外疝；其他腹腔內膿腫。
2、腸壁固有的病變，成年病人多為結腸腺癌、結核、克羅恩病、憩室炎及局限性腸炎；嬰兒以先天性腸道閉鎖或狹窄多見。
（二）動力性性腸梗，是腸管運動發生障礙使腸腔內容物不能正常運行，腸管壁本身沒有器質性改變。主要分為兩類：
1、麻痹性腸梗阻：多發生在腹部手術後，腹膜炎、腹膜後血腫、腎周圍膿腫以及感染中毒性休克、低鉀等情況下，這是由神經、體液等因素直接刺激腸壁肌肉，使其失去蠕動能力而產生梗阻。
2、痙攣性腸梗阻：比較少見，較短暫，梗阻是由於腸肌痙攣性收縮以腸腔縮小而引起，偶見於腸道炎症或神經功能紊亂。
（三）缺血性腸梗阻 [2]
腸管無機械性阻塞而是由於腸繫膜血管病變直接引起。見於腸繫膜血管栓塞、腸繫膜血管血栓形成、腸繫膜血管血流灌注不足等。因其引起腸壁缺血，繼而引起蠕動不能而造成腸梗阻。
常見疾病
腸扭轉、腸外腫瘤壓迫、內疝和腹外疝、腹腔內膿腫、結腸腺癌、結核、克羅恩病、憩室炎、局限性腸炎、先天性腸道閉鎖或狹窄、膽石腸梗阻、腸息肉、蛔蟲病、腸套疊、麻痹性腸梗阻、腹膜炎、腹膜後血腫、腎周圍膿腫、感染中毒性休克、低鉀血症、腸繫膜血管栓塞等。
診斷
根據典型的臨床症狀和體徵，結合腹部X線檢查，臨床上診斷腸梗阻較容易。但是，要明確造成腸梗阻的病因、有無合併有絞窄性腸梗阻等則有一定的難度。診斷順序如下：
1、明確患者有無腸梗阻。如遇到症狀不典型患者，X線檢查、腹部平片、口服鋇劑造影、及鋇劑灌腸等可輔助診斷。
2、判斷腸梗阻是機械性還是動力性梗阻。前者多須手術，後者常不必手術，鑑別很重要。
3、判斷是否存在有絞窄性腸梗阻。絞窄性腸梗阻預後嚴重，必須手術。
4、推斷梗阻的部位是高還是低。
5、判斷梗阻的程度(是否為完全性)。
推測、診斷造成腸梗阻的病因。須結合患者特徵、病史及檢查證據。
鑑別診斷
（一）機械性腸梗阻與動力性腸梗阻的鑑別診斷
1、機械性腸梗阻多由腸管本身或外部有器質性病變所致；麻痹性腸梗阻，常繼發於腹腔內嚴重感染、腹部較大的手術、腹膜後血腫等。
2、機械性腸梗阻腹痛為陣發性，而且劇烈，絞痛發作時有腸鳴音且亢進；麻痹性腸梗阻無絞痛，腸鳴音減弱或消失。
3、機械性腸梗阻體查時可見腸型和不對稱性腹脹，早期腹脹不明顯。麻痹性腸梗阻腹部膨脹呈均勻對稱性。
4、機械性腸梗阻腹部透視或拍片可見「階梯狀」液體面。麻痹性腸梗阻腹部透視全部腸管均脹氣，脹氣程度大致相等，這些只能相對而言，不能絕對化，有時腹部平片難以區分兩者，鋇劑造影檢查有利於兩者的鑑別。
（二）單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻的鑑別
1、單純性腸梗阻腸壁血運無障礙，僅是腸內容物通過困難。其臨床表現特點如下：
（1）腹痛雖較重，但有緩解期。
（2）嘔吐相對較輕、嘔血便血少見。
（3）多無腹水征。
（4）晚期可出現休克。
2、絞窄性腸梗阻在梗阻的同時腸壁血液循環發生障礙，腸管缺血。其臨床表現特點如下：
（1）腹痛性質嚴重、劇烈且呈持續性，可牽涉至背部。
（2）嘔吐持續嚴重，可有嘔血便血。
（3）休克出現較早並有逐漸加重趨勢，積極的抗休克治療效果不佳。
（4）可有腹水，穿刺有血性液體。
（5）體查腹部有局部隆起，具有腹膜刺激征，或有固定的壓痛。
（6）體溫、脈搏、白細胞計數升高，並有逐漸升高的趨勢。
（7）X線檢查腹部可見孤立性脹大的腸袢，且位置變化不大。
（8）有時在腹平片不能區別兩者時，CT檢查將很有幫助。
（三）機械性腸梗阻的鑑別診斷
鑑別診斷的要點是：多為機械性原因，仔細詢問病史顯的非常重要，臨床上表現為腹脹較輕，多有嚴重的腸絞痛，可有腸型，有明顯的腸蠕動波，腸鳴音亢進，有時呈金屬音，X線檢查只限於梗阻以上部位腸管擴張，腸袢大小不一。
（四）動力性腸梗阻的鑑別診斷
鑑別診斷的要點是：病因多為感染中毒、休克、低血鉀，表現為腹脹重，腹痛較輕或無，腸鳴音減弱，偶有金屬音，X線檢查示小腸及大腸皆見充盈氣體，小腸充氣，腸袢基本一致。[1]
檢查
血液生化、血氣分析、X線檢查（腹部平片、口服鋇劑造影、鋇劑灌腸等）、CT可輔助診斷。
治療
（一）基本(初步)治療
1、持續胃腸減壓：解除梗阻是治療腸梗阻的重要方法之一。通過胃腸減壓，吸出胃腸道內的氣體和液體，可以減輕腹脹，降低腸腔內壓力，減少腸腔內的細菌和毒素，改善腸壁血循環，有利於改善局部病變和全身情況。
2、靜脈輸液以糾正水電解質素亂和酸鹼失衡：輸液所需容量和種類須根據嘔吐情況、缺水體徵、血液濃縮程度、尿排出量和密度，並結合血清鉀、鈉、氯和血氣分析監測結果而定。必要時須輸給血漿、全血或血漿代用品，以補償喪失至腸腔或腹腔內的血漿和血液。
3、防治感染和中毒：應用抗腸道細菌，包括抗厭氧菌的抗生素。主要用於絞窄性腸梗阻以及手術治疔的病人。
4、對症處理：包括鎮靜劑、解痙劑等，慎用止痛劑。
（二）解除梗阻
1、非手術治療：主要適應症為單純性粘連性(特別是不完全性)腸梗阻；蛔蟲或糞塊堵塞引起的腸梗阻；麻痹性或痙攣性腸梗；腸結核等炎症引起的不完全性腸梗阻；腸套疊早期等。
2、手術治療：手術的原則和目的是在最短手術時間內，以最簡單的方法解除梗阻或恢復腸腔的通暢。具體手術方法要根據梗阻的病因、性質、部位及病人全身情況而定。
（1）解決引起梗阻的原因：如粘連松解術、腸切開取除異物、腸套疊或腸扭轉復位術等。
（2）腸切除及腸吻合術：如腸管因腫瘤、炎症性狹窄等，或局部腸袢已經失活壞死，則應作腸切除腸吻合術。
（3）短路手術：當引起梗阻的原因既不能簡單解除，又不能切除時(晚期腫瘤已浸潤固定，或腸粘連成團與周圍組織愈着等)，則可作梗阻近端與遠端腸袢的短路吻合術。
（4）腸造口或腸外置術：當病人情況極嚴重，或局部病變所限，不能耐受和進行複雜手術，可用這類術式解除梗阻。
臨床表現
（一）腸梗阻典型症狀
1、腹痛：機械性腸梗阻的腹痛呈陣發性絞痛，而麻痹性腸梗阻則表現為持續性脹痛或不適。
2、嘔吐：是機械性腸梗阻的主要症狀之一，梗阻部位越低嘔吐發生的越晚，而麻痹性腸梗阻的嘔吐為溢出性的。
3、腹脹：其程度與梗阻部位有關，高位梗阻患者的腹脹不明顯，而低位梗阻和結腸梗阻的患者腹脹顯著、可累及全腹。
4、肛門停止排氣排便：完全性腸梗阻患者排氣排便停止，不完全性梗阻的患者則有間斷排氣排便。
（二）腹部體徵
1、望診：機械性腸梗阻在病程早期，特別是在絞痛發作時可以見到腸型和蠕動波。腸扭轉時腹脹多不對稱，麻痹性腸梗阻患者的腹部呈均勻的膨隆。
2、觸診：單純性腸梗阻患者僅表現為腹部壓痛，絞窄性腸梗阻可有固定性壓痛和腹膜刺激
征，壓痛的包塊常為絞窄的腸袢。
3、叩診：絞窄性腸梗阻可有移動性濁音。
4、聽診：機械性腸梗阻尤其是絞痛發作時，腸鳴音亢進、有氣過水音或金屬音；在麻痹性腸梗阻患者，腸鳴音往往明顯減弱或消失。
（三）其他
隨着病程的進展逐漸出現脫水征、電解質及酸鹼平衡失調。絞窄性腸梗阻則可出現全身中毒和休克的表現。[1]
日常護理
（一）病情觀察及處理
1、觀察患者排便和排氣情況，詳細記錄停止排便、排氣的時間，並通知醫生。遵醫囑給予坐藥、灌腸及肛門排氣。
2、臥床休息、禁食、補液。由於患者腸通氣發生障礙，蠕動減少，進食後腸腔內積存液體和氣體會增加，加重腹脹。因此，患者應禁食、補液、實行腸外營養。
3、必要時放置胃管，要保持胃腸減壓通暢。作好胃管的護理，記錄胃管放置深度，固定牢固，每日清潔鼻腔、更換固定位置。胃腸減壓時應注意掌握適宜的負壓，負壓不宜過大。注意觀察引流液的量及顏色，隨時作好記錄。
4、觀察患者一般情況：有無脫水症狀，如脈搏淺快、口渴、皮膚乾燥、尿量少、發燒等，遵醫囑補充液體。
5、正確合理使用止痛劑：告訴患者不可盲目使用止痛藥物，尤其是嗎啡等毒麻藥物，長時間應用，易發生成癮。
6、噁心嘔吐時注意觀察嘔吐物的顏色、性質及量。高齡患者要防止嘔吐時出現誤吸。
（二）合理用藥：禁止給瀉藥。服用瀉藥不僅可加重腹痛，甚至有穿孔的危險。
（三）心理指導：建立良好的醫護關係，其良好的醫護關係有助於緩解或消除患者的心理壓力，有利於疾病的恢復，尤其在患者腹痛時，護理人員陪伴在患者身邊可以減少患者的焦慮，增強其戰勝疾病的信心。