117,987
次編輯
變更
创建页面,内容为“联合航空173号班机是一班自美国纽约肯尼迪国际机场起飞,经停科罗拉多州丹佛国际机场,前往俄勒冈州波特兰国际机场的定…”
联合航空173号班机是一班自美国纽约肯尼迪国际机场起飞,经停科罗拉多州丹佛国际机场,前往俄勒冈州波特兰国际机场的定期航班。肇事航班于1978年12月28日,由航空器注册编号 N8082U的麦道 DC-8-61执飞。航班在进场时,在起落架放下后,代表鼻轮及主起落架的三盏绿灯只有两盏亮起。由于正副机长在检查及排除故障时不断盘旋于波特兰周边地区,航班最终于一小时后因燃料耗尽而在第158大道东北和东伯恩赛德街附近人烟稀少的邻近地方坠毁,造成机上189人中10人遇难、24人重伤,时距波特兰国际机场仅11公里。
==事故调查及报告==
美国国家安全运输委员会调查指出,当起落架被放下时,曾经听到有一声巨大的撞击声。这一不寻常的声音同时伴随着不正常的震动以及飞机不正常的偏航。飞机右侧主起落架的伸缩气缸组件由于腐蚀而失效,造成右侧主起落架自由下落。虽然右侧起落架已经放下并且锁定,但这一快速而非正常的自由下落导致了一个微型快动开关的过度损坏,进而造成回路阻断以至于驾驶舱内显示起落架放下并锁定的绿灯没有亮起。正是这一系列的异常状况(巨大的噪声,振动,偏航和没有亮起的绿灯)使机长放弃降落,从而获得更多的时间找出故障原因并且让旅客做好紧急降落的准备。尽管这一放弃降落的决定是正确的,事故依旧由于机组人员过于专注于排查故障而忽略了计算时间来避免燃料耗竭而发生。
“安全委员会认为这一事故证明了一个经常性的问题——驾驶舱管理和团队合作在飞机飞行中发生故障情况下的产生差错……因此,安全委员会仅仅作出以下结论,机组人员未能将燃料余量和距离机场的时间和距离所需消耗的燃料关联起来,因为他们的注意力几乎完全转移到排查起落架故障。”
美国国家安全运输委员会认定以下可能的原因:
“机长未能适当的监察飞机燃料的状态以及未能对于燃料过低的状态和其他机组人员关于燃料状态的建议作出适当的回应。这导致了所有引擎的燃料耗竭。他对于燃料的忽视是由于专注于一个起落架的故障排查已经准备紧急降落所造成的”
美国国家安全运输委员会还认定以下事故相关因素:
“其他两名机组人员未能完全理解燃料状态的紧迫性和/或未能将他们的忧虑完全传达给机长。”
然而,飞行员和机组成员对于燃料情况是了解的。机场交谈的录音(见以下AirDisaster.com的链接)证实了这一点。实际上,机组人员特意消耗掉燃油以维持在降落时所需的最低油量。当时的媒体报道指出该种机型的油量表存在着一个并不广为人知的问题。部分原因是由于所有商业飞机被要求在飞行的任何时候携带不少于45分钟飞行的燃油储备。油量表的问题,虽然并不明确,在安全委员会的一个建议中指出
“发出一个操作警告简报使FAA检察员确保在机组人员训练中强调不同燃油数量测量装置之间的差异,并且要求使用新型系统的机组人员意识到这一点可能会造成对于油量表读数的错误解读(Class II--Priority Action) (A-79-32)”
==事故过后==
这次意外发生后,联合航空在NASA的协助下,于1980年导入航空业界首套“机员资源管理”(Crew Resource Management,CRM)。其后CRM系统因其有效管理而逐渐普及于民航业界,并成为标准。
==事故调查及报告==
美国国家安全运输委员会调查指出,当起落架被放下时,曾经听到有一声巨大的撞击声。这一不寻常的声音同时伴随着不正常的震动以及飞机不正常的偏航。飞机右侧主起落架的伸缩气缸组件由于腐蚀而失效,造成右侧主起落架自由下落。虽然右侧起落架已经放下并且锁定,但这一快速而非正常的自由下落导致了一个微型快动开关的过度损坏,进而造成回路阻断以至于驾驶舱内显示起落架放下并锁定的绿灯没有亮起。正是这一系列的异常状况(巨大的噪声,振动,偏航和没有亮起的绿灯)使机长放弃降落,从而获得更多的时间找出故障原因并且让旅客做好紧急降落的准备。尽管这一放弃降落的决定是正确的,事故依旧由于机组人员过于专注于排查故障而忽略了计算时间来避免燃料耗竭而发生。
“安全委员会认为这一事故证明了一个经常性的问题——驾驶舱管理和团队合作在飞机飞行中发生故障情况下的产生差错……因此,安全委员会仅仅作出以下结论,机组人员未能将燃料余量和距离机场的时间和距离所需消耗的燃料关联起来,因为他们的注意力几乎完全转移到排查起落架故障。”
美国国家安全运输委员会认定以下可能的原因:
“机长未能适当的监察飞机燃料的状态以及未能对于燃料过低的状态和其他机组人员关于燃料状态的建议作出适当的回应。这导致了所有引擎的燃料耗竭。他对于燃料的忽视是由于专注于一个起落架的故障排查已经准备紧急降落所造成的”
美国国家安全运输委员会还认定以下事故相关因素:
“其他两名机组人员未能完全理解燃料状态的紧迫性和/或未能将他们的忧虑完全传达给机长。”
然而,飞行员和机组成员对于燃料情况是了解的。机场交谈的录音(见以下AirDisaster.com的链接)证实了这一点。实际上,机组人员特意消耗掉燃油以维持在降落时所需的最低油量。当时的媒体报道指出该种机型的油量表存在着一个并不广为人知的问题。部分原因是由于所有商业飞机被要求在飞行的任何时候携带不少于45分钟飞行的燃油储备。油量表的问题,虽然并不明确,在安全委员会的一个建议中指出
“发出一个操作警告简报使FAA检察员确保在机组人员训练中强调不同燃油数量测量装置之间的差异,并且要求使用新型系统的机组人员意识到这一点可能会造成对于油量表读数的错误解读(Class II--Priority Action) (A-79-32)”
==事故过后==
这次意外发生后,联合航空在NASA的协助下,于1980年导入航空业界首套“机员资源管理”(Crew Resource Management,CRM)。其后CRM系统因其有效管理而逐渐普及于民航业界,并成为标准。