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子宫平滑肌瘤
子宫平滑肌瘤
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英文名称 :leiomyoma uteri,uterine leiomyoma

就诊科室 :妇科,肿瘤科

多发群体 :30~50岁妇女

常见病因 :母体妊娠期应用雌激素

初潮年龄小、未生育、晚育

肥胖、非洲裔美国人

他莫昔芬等
常见症状 :经量增多及经期延长

下腹包块、白带增多、压迫症状等

子宫平滑肌瘤简称子宫肌瘤,是女性生殖器官最常见的良性肿瘤,常见于30~50岁妇女,20岁以下少见。据统计,至少有20%的育龄妇女患有子宫肌瘤,因大多数子宫肌瘤没有或少有临床症状,因此,临床报道的发病率远低于肌瘤真实的发病率。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成,其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在,故称为子宫平滑肌瘤较为确切。简称子宫肌瘤。 [1]


病因

子宫平滑肌瘤
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子宫肌瘤的病因及发病机制尚不明确,可能与以下各方面有关。

对子宫肌瘤的发生或生长起作用的危险因素是多方面的。增加子宫肌瘤风险的因素有:母体妊娠期应用雌激素、初潮年龄小、未生育、晚育、肥胖、非洲裔美国人、他莫昔芬等。减少子宫肌瘤风险的因素有:锻炼、多产、绝经、口服避孕药等。

性激素及其受体

现代医学认为子宫肌瘤为激素依赖性肿瘤。子宫肌瘤好发于生育年龄,青春期前少见,绝经后萎缩或消失。研究认为雌孕激素协同促进肌瘤生长。主要机制可能是卵泡期雌激素上调了子宫平滑肌上的雌孕激素受体,随后孕激素在黄体期促进肌瘤的有丝分裂活动,从而刺激了肌瘤的生长。

遗传因素

细胞遗传学研究显示:25%~50%的子宫肌瘤存在细胞遗传学的异常,包括12号染色体和17号染色体片段互换,12号染色体重排及7号染色体部分缺失等。

细胞因子与细胞外介质

子宫肌瘤中有多种生长因子及其受体表达水平升高,它们被认为是子宫肌瘤形成过程中卵巢性激素上调的介质或效应器,但是也不能排除有一种或多种生长因子初级调节异常的可能。子宫肌瘤通常含有过多的细胞外介质,其中主要含有成纤维细胞及其产生的胶原蛋白I型和III型等,肌瘤细胞与成纤维细胞以及各种生长因子发生相互作用,为肌瘤形成和生长提供了适宜的微环境。

子宫肌瘤是由单克隆平滑肌细胞增殖而成,多发性子宫肌瘤是不同克隆细胞形成的。是否上述所述因素在不同克隆形成中起到不同的作用尚不清楚。

分类

子宫肌瘤按肌瘤所在部位分宫体肌瘤(92%)和宫颈肌瘤(8%)。根据肌瘤与子宫肌壁的关系分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤和黏膜下肌瘤。 多个或多种类型的肌瘤可发生于同一子宫,称为多发子宫肌瘤。 [2]


临床表现

子宫平滑肌瘤症状
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症状

子宫平滑肌瘤症状
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大多数子宫肌瘤多无明显症状,仅在体检时偶然发现。有症状者与肌瘤位置、大小、有无变性等有关。常见症状有:

(1)经量增多及经期延长多见于大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤,肌瘤使宫腔增大,子宫内膜面积增加并影响月经期子宫收缩止血,此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压,导致子宫内静脉丛充血与扩张,从而引起经量增多,经期延长。黏膜下肌瘤症状更为明显。如黏膜下肌瘤伴有坏死感染时,可有不规则阴道出血或血样脓性排液。长期经量增多可继发贫血,出现乏力、心悸等症状。

(2)下腹包块肌瘤较小时在腹部摸不到包块,当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大小时可从腹部触及质硬的包块,清晨平卧时更加明显。巨大的黏膜下肌瘤可脱出于宫颈外甚至阴道外,患者可因外阴脱出肿物就诊。

(3)白带增多肌壁间肌瘤使宫腔面积增大,内膜分泌增加,并伴有盆腔充血导致白带增多;子宫黏膜下肌瘤一旦感染,可有大量脓性白带。若肌瘤发生溃疡、坏死、出血时,可有血性或脓血性、有恶臭的阴道分泌物。

子宫平滑肌瘤
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(4)[[压迫症状子宫前壁的肌瘤如压迫膀胱可引起患者尿频、尿急;宫颈肌瘤可引起排尿困难、尿潴留;子宫后壁肌瘤可引起下腹坠胀不适,便秘等症状。阔韧带肌瘤或宫颈巨型肌瘤向侧方发展,嵌入盆腔内,压迫输尿管,可形成输尿管扩张、肾盂积水甚至一侧肾无功能。 ]] (5)其他症状常见的有轻微下腹坠胀、腰酸背痛等,经期可加重。可引起不孕或流产。肌瘤红色变性时有急性下腹痛,伴呕吐、发热及瘤体局部压痛等;浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛;子宫黏膜下肌瘤由宫腔向外排出时也可引起阵发性下腹痛等。

体征

患者体征多样,与肌瘤大小、位置、数目及有无变性有关。较大的肌瘤可在下腹部扪及实性包块。妇科检查子宫增大,表面不规则单个或多个结节性突起。浆膜下肌瘤可扪及单个实性包块与子宫相连。黏膜下肌瘤位于子宫腔内者子宫常均匀增大,如肌瘤已脱出于宫颈外口者,窥器检查可看到子宫颈扩张,宫颈口处突出粉红色实性肿物,表面光滑,宫颈四周边缘清楚。若伴感染时肿物可有坏死、出血及脓性分泌物附着。 [3]


检查

子宫平滑肌瘤
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经阴道超声(TVS)

子宫平滑肌瘤症状检查
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是诊断子宫肌瘤最常用的无创检查方法。在超声下子宫增大,形状不规则,肌瘤结节呈圆形低回声或等回声,周边有假包膜形成的低回声晕;子宫内膜可能被肌瘤推移至对侧;黏膜下肌瘤则表现为宫腔内的异常回声,根据其与肌壁的关系分为0-2型。彩色超声多普勒可以检测病灶血流,对协助判断肌瘤变性甚至恶变具有重要价值。

宫腔镜检查

对于怀疑黏膜下肌瘤的患者而言,宫腔镜是一项相对简便微创的检查和治疗方法。

腹腔镜检查

腹腔镜不作为常规的子宫肌瘤诊断方法,因为绝大部分子宫肌瘤可以通过超声检查确诊,而且只有浆膜下肌瘤可以通过腹腔镜检查发现。但因其他原因行腹腔镜探查时可同时对子宫表面进行腹腔镜检查。

子宫输卵管造影

不作为常规的子宫肌瘤检查方法,但因不孕或其他原因行子宫输卵管造影时,可能发现引起宫腔变形的肌壁间或黏膜下肌瘤。 [4]


诊断

子宫平滑肌瘤诊断
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根据患者的病史体征,诊断多无困难。个别患者诊断困难,可采用B超检查、宫腔镜检查、腹腔镜检查、子宫输卵管造影等方法协助诊断。 [5]


鉴别诊断

子宫平滑肌瘤鉴别诊断
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妊娠子宫

增大变软,发生先兆流产时常表现为不规则出血,有时查体时可能与子宫肌瘤囊性变混淆。但妊娠者有停经史、早孕反应,子宫随停经月份增大变软,借助尿或血人β-HCG测定、B超可确诊。

卵巢肿瘤

有时也可引起尿频、便秘等压迫症状和腹部包块等症状。但卵巢肿瘤多无月经改变,查体时包块多呈囊性位于子宫一侧。但应注意实性卵巢肿瘤(尤其是可以引起激素水平变化,导致异常子宫出血的性索间质肿瘤)与带蒂浆膜下子宫肌瘤的鉴别。可借助B超、腹腔镜探查等协助诊断。

子宫腺肌病

亦可有经量增多、子宫增大等卵巢表现。但子宫腺肌病有继发性渐进性痛经史,子宫多呈均匀增大,很少超过3个月妊娠大小,经前与经后子宫大小有变化。B超检查有助于诊断。但有时俩者可以并存。

其他

卵巢子宫内膜异位囊肿、盆腔炎性包块、子宫畸形等,可根据病史、临床表现及B超检查相鉴别。 [6]


治疗

子宫平滑肌瘤治疗
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治疗应根据患者年龄、生育要求,症状及肌瘤的部位、大小、数目等全面考虑,做到个体化治疗。

随访观察

子宫平滑肌瘤治疗
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无症状的小的子宫肌瘤一般不需要治疗,特别是围绝经期妇女。绝经后子宫肌瘤多可逐渐萎缩甚至消失。可每3~6个月随访一次。

药物治疗

子宫平滑肌瘤治疗
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以短期治疗为主,主要适用于有手术指征的子宫肌瘤患者,术前用药以纠正贫血、缩小子宫体积,避免术中出血及减少手术困难;近绝经期妇女,子宫小于孕10周大小,症状轻的;因其他合并症有手术禁忌证者。因应用的药物均有副作用,不宜长期应用。

(1)促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)通过抑制促性腺激素的分泌,降低雌激素至绝经后水平,借以缓解症状并抑制肌瘤生长使其萎缩。但停药后肌瘤会较快恢复到原来大小。用药后会产生围绝经期综合征、骨质疏松等副作用,故建议用药时间不超过6个月。

应用指征:①缩小肌瘤以利于妊娠;②术前治疗控制症状、纠正贫血;③术前应用缩小肌瘤,降低手术难度,或使阴式手术成为可能;④对近绝经期的妇女,提前过渡到自然绝经,避免手术。

(2)米非司酮(mifepristone,RU486)可作为子宫肌瘤术前用药,用于贫血的子宫肌瘤患者以抑制月经,缩小肌瘤体积,减少输血可能。因可导致子宫内膜增生,不建议长期使用。

手术治疗

子宫平滑肌瘤治疗
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手术仍是子宫肌瘤最常用的治疗手段。主要分为子宫切除术和肌瘤剔除术。

(1)手术指征①经过多致继发贫血,药物治疗无效;②严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛;③有膀胱、直肠压迫症状;④能确定肌瘤是不孕或反复流产的惟一原因者;⑤肌瘤生长较快,怀疑有恶变。⑥因肌瘤存在,子宫大于10周妊娠大小。手术可经腹、经阴道或宫腔镜及腹腔镜下手术。

(2)手术方式①子宫切除术有手术指征,不要求保留生育功能或疑有恶变者,可行子宫切除术。因子宫次全切除术后的宫颈有将来发生癌变的可能,而且残端癌处理很棘手,因此,目前对于大多数患者建议行全子宫切除术。术前应行宫颈刮片细胞学检查,排除宫颈恶性病变。未绝经女性可保留双附件,绝经后可考虑同时切除双侧附件。

术后复发率为20%~30%,复发原因可能有:手术未能发现的小的肌瘤,术后在性激素的作用下逐渐增大;或者患者本身存在着肌瘤致病因素,不断有新的肌瘤发生。 [7]

参考文献

  • 曹泽毅,主编.中国妇科肿瘤学.人民军医出版社.2011年第1版:1018-1032.
  • 乐杰,主编.妇产科学.人民卫生出版社,2011年第7版:269-271.
  • 任小龙,周晓东,张军等.   高强度聚焦超声治疗子宫平滑肌瘤的病理变化及其超声随访研究. 2006  
  • 陈必良,马向东,王德堂等.   间隙连接基因connexin43及其蛋白、雌、孕激素受体在子宫平滑肌瘤中的表达. 《 VIP 》 , 2000  
  • 李卫平,严隽鸿,林其德等.   凋亡调控基因Bcl-2/BaxmRNA在子宫平滑肌瘤中的表达. 《 WanFang 》 , 2000  
  • 王黎娜,魏守顺,李瑞霞等.   射频热治疗后子宫平滑肌瘤细胞的电镜观察及治疗原理研究. 《 CNKI 》 , 2000  
  • 刁小莉,苏勤,王淑芳,张伟等.   子宫平滑肌瘤不同结节X染色体失活类型的研究. 《 CNKI;WanFang 》 , 2003

文献来源