先天性肾上腺増生症查看源代码讨论查看历史
先天性肾上腺增生症又称肾上腺生殖器综合征或肾上腺性变态征。主要由于肾上腺皮质激素生物合成过程中所必需的酶存在缺陷，致使皮质激素合成不正常。多数病例肾上腺分泌理糖激素、理盐激素不足而雄性激素过多，故临床上出现不同程度的肾上腺皮质功能减退，伴有女孩男性化，而男孩则表现性早熟，此外尚可有低血钠或高血压等多种症候群。
病因
几乎所有CYP21突变都是CYP21和CYP21P之间重组的结果(不等交换或转换)。约20%突变等位基因携带缺失突变。约75%的突变等位基因是基因转换的结果。32%的失盐型病人一条等位基因上有大片段缺失或转换突变，56%在一条等位基因上有内含子2的点突变引起RNA切接异常。在体外实验中证实这些突变使21-羟化酶活性完全或几乎完全丧失。在单纯男性化型，最常见的突变等位基因(35%)为第172号氨基酸密码子存在替代突变(Ile变为Asn)，只保有正常21-羟化酶2%～11%的活性。非经典型中最常见(39%)的突变是第281号氨基酸的突变(Val变为Leu)。
在基因型和表型之间存在着高度的相关性，因此，DNA分析在一定程度上可以预测酶活性，继而推测临床表现。
临床表现
本病以女孩为多见，男与女之比约为1:4。 任何一种酶(3β羟类固醇脱氢酶除外)的缺陷皆可有肾上腺雄激素分泌过多而引起的共同症状。
男婴出生时阴茎即较正常稍大，但往往不引人注意，半岁以后逐渐出现性早熟症状，至4~5岁时更为明显。主要表现为阴茎迅速增大，阴囊及前列腺增大，但睾丸相对地并不增大，与年龄相称，亦无精子形成，称为早熟巨阴症。患儿很早即出现阴毛，皮肤
生痤疮，有喉结，声音变低沉，肌肉发达，体格发育过快，身长超过同年龄小儿，骨骺生长亦远远超过年龄。若未能及时诊断及正确治疗，则骨骺融合过早，至成人时体格反而较矮小。智力发育一般正常。
女婴出生时可有阴蒂肥大，以后逐渐增大似男孩阴茎，但比同年龄男孩的阴茎更粗大，大阴唇似男孩阴囊但无睾丸。 胚胎时期由于过量雄激素的影响，可阻止女性生殖器官的正常发育，胎儿于第12周时，女性外生殖器形成，尿道与阴道口分开。
如21羟化酶缺陷为部分性，患者男性化程度较轻，则仅表现为阴蒂肥大，如21羟化酶的缺乏较严重，则雄激素对胚胎期性器官发育影响较早且严重，尿道与阴道不分开，均开口于尿生殖器窦中，甚至可前伸达阴蒂的基底部，外观很像男孩尿道下裂。因此，其外生殖器可表现为三种畸形，但其内生殖器完全属于女性，故又称假两性畸形。其它男性化症状及体格发育与上述男孩患者的表现相仿。
此外，因为ACTH和促黑素细胞激素增多，患者常表现皮肤粘膜色素增深，一般说来，缺陷越严重，色素增深的发生亦越高。在新生儿只表现乳晕发黑，外生殖器较黑，如不予以治疗，则色素增深可迅速发展。
由于各种不同酶的缺陷，临床上可有不同类型的表现:
一、单纯男性化型 症状如上述，系由于21羟化酶不完全性缺乏，本型最多见，占患者总数的50%以上。
二、失盐型 约占本病患者总数的1/3左右。当21羟化酶缺乏时，皮质醇的前身孕酮、17羟孕酮等分泌过多而醛固酮合成减少，以致远端肾小管排钠过多，排钾减少。患儿除上述男性化表现外，于生后不久即开始发生呕吐、厌食、不安，体重 不增及严重脱水、高血钾、低血钠等电解质紊乱，出现代谢性酸中毒，如不及时治疗， 可因循环衰竭而死亡。有人认为本型患者系由于21羟化酶的缺乏较单纯男性化型更为严重，也有人推测21羟化酶可能有两种异构酶。女孩于出生时已有两性畸形的外观，比较容易诊断，男孩诊断比较困难，往往误诊为幽门狭窄或婴儿腹泻而失去治疗的机会， 以致早期死亡。也有的病例并无明显脱水或周围循环衰竭症状，突然发生死亡，可能是由于高血钾引起的心脏停搏，应提高警惕。
三、高血压型 本型发病率较低，约占本病患者总数的5%左右，系由于11羟化酶缺陷而产生过多的11脱氧皮质酮，患者男性化程度较轻，可以引起高血压，通常血压升高为中等度，有时高达160~200/100、160毫米汞柱。此种高血压的特点是应用皮质激素后可使之下降，而停用后又复升。
诊断
诊断主要根据临床表现，参考家族史，对可疑病例可测定其24小时尿l7酮类固醇排出量。17酮类固醇为雄激素在体内代谢的最终产物， 正常婴儿出生后三周内尿17酮类固醇排出量较多，每天可达2.5毫克，以后减少， 1岁以内<1毫克， 1~4岁<2毫克，4~8岁<3毫克，青春期前<5毫克。患者可高达5~30毫克， 并随年龄而增加。
当21羟化酶缺乏时，尿中可出现大量的孕三醇; 11羟化酶缺乏时， 尿中可出现大量的四氢化合物S，而孕三醇仅轻度增加。
诊断困难时，可做小剂量地塞米松抑制试验，用药后尿17酮类固醇排出量明显降低，停药后又上升。
鉴别诊断
一、女性患儿应注意与真两性畸形[1]相鉴别，后者系在一人体内具有两性的生殖腺一卵巢及睾丸的组织，但发育不全，因而其雌激素、雄激素及尿17酮类固醇排出量皆较正常为低。
二、女孩尿道、阴道同开口于尿生殖窦的患者，特别是开口位于阴蒂基底部时，须注意与男孩尿道下裂[2]及隐睾相鉴别。可做碘油造影观察有无子宫，并可做染色体检查，肾上腺增生症患者的性染色质为阳性，性染色体为女性。
三、失盐型患者于出生后早期出现呕吐、脱水等症状时，应注意与幽门狭窄及肠梗阻等胃肠道疾病相鉴别，尤其是男性患儿，如经补液而低血钠，高血钾不易纠正者应予注意。
治疗
诊断确定后应及早应用氢化者的松或强的松治疗，一方面可以替代其本身肾上腺皮质激素合成之不足，又可抑制垂体促肾上腺皮质激素的释放，从而抑制肾上腺雄激素的过量产生，停止男性化的发展。如应用恰当，患者可维持正常生长发育及生活。开始时剂量宜较大，1~2周后待尿中类固醇排量已控制到满意水平时，可减少至生理剂量:一般口服强的松婴儿每天2.5毫克，儿童2.5~5毫克，青春期 7.5~10 毫克， 剂量根据尿中17酮类固醇排出量而调正。每日量分两次口服，最后一剂应在晚间服用。
应坚持终身服药。在应激情况下，激素维持量需增加二倍，如遇严重应激情况或发生急性肾上腺皮质机能减退危象时，激素剂量甚至需增加 5~10 倍，并可采用水溶性氢化考的松静滴及补充氯化钠。
失盐型患者应及时进行抢救，开始时用氢化考的松 25~100 毫克/日静滴，补充液体及氯化钠以纠正失水及低盐，并可同时应用醋酸脱氧皮质酮( DOCA ) 0.5~l 毫克/日肌注，或用潴钠激素90-氟氢皮质素 250~300 微克/平方米/日，分三次服用。轻型失盐者可口服强的松，每天加入2~5克食盐即能保持电解质平衡。
假两性畸形患儿阴蒂切除术宜在生后2~4年进行，手术太早不易成功，如果太晚对患者的心理及社会影响不利。尿道及阴道同开口于尿生殖窦的患者可于月经来潮后做尿道、阴道分隔手术以避免上行性尿路感染。如患者在青春期才肯定诊断，其外生殖器已基本上像男性，则不宜再改变其原来的外生殖器形态，因为改变性别往往对患者的心理将是一个打击，且有复杂的社会影响，可考虑作子宫及卵巢切除，使之继续保持男性的第二性征发育，并根据尿17酮类固醇排出量调整强的松用量，使之维持在正常成人男性水平。
视频
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