117,987
次編輯
變更
無編輯摘要
==事故调查及报告==
美国国家安全运输委员会调查指出,当起落架被放下时,曾经听到有一声巨大的撞击声。这一不寻常的声音同时伴随着不正常的震动以及飞机不正常的偏航。飞机右侧主起落架的伸缩气缸组件由于腐蚀而失效,造成右侧主起落架自由下落。虽然右侧起落架已经放下并且锁定,但这一快速而非正常的自由下落导致了一个微型快动开关的过度损坏,进而造成回路阻断以至于驾驶舱内显示起落架放下并锁定的绿灯没有亮起。正是这一系列的异常状况(巨大的 [[ 噪声 ]] ,振动,偏航和没有亮起的 [[ 绿灯 ]] )使机长放弃降落,从而获得更多的 [[ 时间 ]] 找出故障原因并且让旅客做好紧急降落的准备。尽管这一放弃降落的决定是正确的,事故依旧由于机组人员过于专注于排查故障而忽略了计算时间来避免燃料耗竭而发生。
“安全委员会认为这一事故证明了一个经常性的问题——驾驶舱管理和团队合作在飞机飞行中发生故障情况下的产生差错……因此,安全委员会仅仅作出以下结论,机组人员未能将燃料余量和距离机场的时间和距离所需消耗的 [[ 燃料 ]] 关联起来,因为他们的注意力几乎完全转移到排查起落架故障。”
[[美国国家安全运输委员会]]认定以下可能的原因:
美国国家安全运输委员会还认定以下事故相关因素:
“其他两名 [[ 机组人员 ]] 未能完全理解燃料状态的紧迫性和/或未能将他们的忧虑完全传达给机长。”
然而, [[ 飞行员 ]] 和机组成员对于燃料情况是了解的。 [[ 机场 ]] 交谈的录音(见以下AirDisaster.com的链接)证实了这一点。实际上,机组人员特意消耗掉燃油以维持在降落时所需的最低油量。当时的 [[ 媒体 ]] 报道指出该种机型的油量表存在着一个并不广为人知的问题。部分原因是由于所有 [[ 商业 ]] 飞机被要求在飞行的任何时候携带不少于45分钟飞行的燃油储备。油量表的问题,虽然并不明确,在安全委员会的一个建议中指出:
“发出一个操作警告简报使FAA检察员确保在机组人员训练中强调不同燃油数量测量装置之间的差异,并且要求使用新型系统的机组人员 [[ 意识 ]] 到这一点可能会造成对于油量表读数的错误解读(Class II--Priority Action) (A-79-32)”
==事故过后==
这次意外发生后, [[ 联合航空 ]] 在NASA的协助下,于1980年导入航空业界首套“机员资源管理”(Crew Resource Management,CRM)。其后CRM系统因其有效管理而逐渐普及于民航业界,并成为标准。 ==参考文献==