鞘內注射
鞘內注射近年來，鞘內注射化療藥物成為防治中樞神經性白血病(CNS)最有效的方法之一。而隨之發生的中樞神經系統的毒性作用或併發症卻給病人帶來極大的痛苦。我們採用鞘內注射化療藥物治療135例白血病患者，經細心護理，減少了注射過程及注射後的併發症。
鞘內注射給藥是通過腰穿將藥物直接注入蛛網膜下腔，從而使藥物彌散在腦脊液中，並很快達到有效的血藥濃度，據報道經鞘內注入同位素標記白蛋白，大部分於4-6h即可到達腦底表面蛛網膜下腔，鞘內給藥，可使藥物隨腦脊液循環自然到達蛛網膜下腔各腦池中，並彌散在整個腦室系統。短期反覆給藥，可使藥物維持一定的有效濃度，是一種較好的給藥途徑和治療顱內感染的方法。
鞘內給藥，不經過血腦屏障可使藥物隨腦脊液循環自然到達蛛網膜下腔各腦池，並彌散在整個腦室系統，短期反覆給藥，可使藥物維持一定的有效濃度，是一種較好的給藥途徑和治療顱內感染的方法。
目錄
弊端
多數患者需要反覆多次腰蛛網膜下腔穿刺釋放腦脊液並鞘內注藥，才能達到一定的療效，操作繁瑣，給患者帶來很大的痛苦，同時反覆穿刺易造成再次感染的機會。另外腦脊液的單向流動特性限制了鞘內用藥進入腦室系統，有學者認為，鞘內注射治療失敗的首要因素是腦室系統持續感染，細菌可以持續進入腦脊液中，保持活動性感染。
優點
鞘內給藥可配合腰穿同時進行，由於藥物不經過血腦屏障而直接進入蛛網膜下腔，腦脊液中藥物濃度高、效果好，特別適合於出現腦室炎的病例，同時又避免了大劑量靜脈用藥帶來的不良反應。採用蛛網膜下腔多次沖洗可稀釋粘稠的腦脊液以利於引流，降低腦脊液內的細菌濃度，同時可帶走壞死腦組織、細菌及其毒素等，減輕感染。鞘內注藥可使藥物快速彌散於蛛網膜下腔和腦室內，既可局部殺滅細菌，又減少蛛網膜粘連，同時可動態觀察腦脊液顏色變化及做常規化驗檢查，並且可以行簡易顱內壓監測。[1]
臨床資料
本組135例，男78例，女57例，年齡14～59歲。其中急性淋巴細胞性白血病(ALL)65例，急性非淋巴細胞性白血病(AML)54例，慢粒急變6例，CNS 10例。鞘內注射1次的38例，2～5次44例，6～10次33例，10次以上20例。最多的1例在9年內共注射30次。觀察時間2天至10年。
注射方法
2.1 術前準備
2.1.1 做好普魯卡因皮試。
2.1.2 準備消毒物品及注射過程中所需藥品和腰穿包。
2.1.3 對病人進行必要的心理護理，消除其恐懼心理。
2.1.4 注射點定位：以左右髂後上棘的連線與後正中線的交接處作為注射點，並做好標記。
2.2 鞘內注射方法
2.2.1 病人去枕側臥，背部與床板垂直，頭向胸前屈曲，雙手抱膝，使其緊貼腹部，使脊柱儘量後突以加寬脊椎間隙，便於進針。
2.2.2 常規皮膚消毒，戴無菌手套，鋪孔巾，暴露穿刺部位。用1%～2%普魯卡因2～4ml自皮下到椎間韌帶作局部麻醉。
2.2.3 用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針垂直於脊柱緩慢刺入約4～6cm。當針頭穿過韌帶與硬腦脊膜時，可感到阻力突然消失，此時可將針芯慢慢拔出，如有腦脊液溢出，應立即插上針芯。
2.2.4 將已準備好的鞘內注射藥物用4ml生理鹽水稀釋後，加入地塞米松5mg，待拔出針芯後立即接上注射器，緩慢推注。
2.2.5 推注完畢後再將針芯插入，拔出穿刺針，覆蓋無菌敷料，用膠布固定。囑病人去枕平臥6～8小時。
2.3 常用藥物及劑量 甲氨喋呤：初次用量為5mg，以後7.5～10mg；阿糖胞苷及環胞苷：首次用量25mg，以後為50mg。均配用地塞米松5mg。CNS患者每周注射2次，病情緩解後及預防注射時每4～6周1次。[2]
副作用觀察
鞘內注射後，病人因病情、年齡、性別、藥物稀釋劑量及配方等不同，出現副作用也不同。本組患者在注射後主要副反應見附表。
鞘內注射甲氨喋呤、阿糖胞苷及環胞苷等化療藥物，用藥後患者可發生一系列的不良反應。在鞘內注射過程中至術後8小時內，發生頭痛、頭暈或噁心、嘔吐者一般症狀較輕，給予對症治療後，常在24小時內消失，少數患者臥床2～3天均可消失。我們在觀察中發現：由於推注速度過快，致顱內壓力突然增加，有4例患者同時發生頭痛、噁心、嘔吐及頸項強直等嚴重腦膜刺激症，立即靜脈注射地塞米松5～10mg加高滲葡萄糖液及止痛、鎮靜等處理後數小時症狀緩解，24小時內消失。當減慢推注速度(約15分鐘)，並邊回抽邊推注，上述症狀的發生明顯減少，且發生程度也比較輕微。8例鞘內注射6次以上者有腰部酸痛，活動時顯著，考慮為多次穿刺損傷所致。以後我們根據病人體重、年齡及性別，儘量選用小號針，避免副反應的發生。 本組病例中有2例發生嚴重併發症，1例CNS患者鞘內注射6次後腦膜刺激症突然加重，並伴有發熱，腦脊液檢查見大量白細胞，並培養出假單胞菌，其原因是由於注射過程中無菌操作不嚴格所致。經用大量抗生素後恢復正常。另1例在鞘內注射7次並顱腦放療後，意識障礙加重，有痴呆、共濟失調、語言障礙及雙下肢輕度癱瘓，最後死於白質腦病。由此看來，採取正確有效的護理措施，可減少副反應及併發症的發生。
護理
4.1 嚴密觀察生命體徵。注射後注意患者面色、口唇、瞳孔等。如發現出汗、噁心、嘔吐、口唇發紺、瞳孔不等大、頸項強直等，立即停止穿刺，並作相應的處理。
4.2 穿刺時，宜選用小號穿刺針，避免藥物外滲及穿刺損傷。當針頭刺入皮下組織後緩慢進針，防止因用力過猛刺傷馬尾神經或血管，以致產生下肢疼痛或腦脊液進入血液而影響結果判斷。推注藥物速度應緩慢，邊回抽邊推注，使腦脊液逐漸與藥物混合稀釋後緩慢注入。並根據所測腦脊液的壓力，適當調整推注的藥物劑量。對顱內壓較高者可緩慢放1～2ml腦脊液。在多次鞘內注射後可出現顱內壓降低，術後易發生低顱壓性頭暈、頭痛等不適，此時可多注入1～2ml生理鹽水以減輕症狀。白血病人抵抗力低下，極易發生感染，因此操作過程中一定要嚴格無菌技術。
4.3 心理護理。術前要做好病人的解釋工作，使病人了解鞘內注射化療藥物，不僅可預防CNS，而且可維持療效，延長CNS的緩解期，又能有效根治CNS，從而取得病人的積極配合。術後勤觀察、多關心患者，解除病人的顧慮及緊張、恐懼的心理。
4.4 預防感染，做好飲食護理。鞘內注射化療藥物過程中，注意無菌操作。術前術後定時消毒病室，保持室內清潔，同時減少陪護人員，限制探視。化療期間囑病人多飲水，以清淡流質飲食為佳。為避免化療後嘔吐、噁心引起的食慾下降，早餐要吃飽，中餐要吃少，晚餐推遲1～2小時。
經採取以上護理措施，明顯地降低了副反應的發生率，增強了病人戰勝疾病的信心，保證了治療方案的順利進行。
135例580次鞘內注射後副作用
發生情況 副作用 例數(%) 次數(%)
頭痛、頭暈 21(15.56) 82(14.14)
噁心、嘔吐 20(14.81) 38(6.55)
腰痛 26(19.26) 48(8.28)
頸項強直9(6.67) 10(1.72)
下肢麻木 14(10.47) 16(2.76)
下肢輕度癱瘓 5(3.70) 5(0.06)
發熱、大汗 4(2.97) 4(0.07)
合計 99(73.33) 203(35.00)