路易體痴呆

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路易體痴呆（dementia with Lewy body,DLB）是最常見的神經變性病之一，其主要的臨床特點為波動性認知功能障礙、視幻覺和類似帕金森病的運動症狀，患者的認知障礙常常在運動症狀之前出現，主要病理特徵為路易氏體（Lewy body,LB）.LB廣泛分布於大腦皮層及腦幹。由於臨床表現及病理特徵有別於其他類型的痴呆，大多數學者認為本病已構成一獨立疾病，DLB 占老年期痴呆患者的15%～25%。病理組織學檢查顯示，在老年性痴呆症中路易體痴呆的發病率僅次於Alzheimer病居第2 位。*

路易體痴呆腦內可合併AD 病理改變，以往文獻中命名繁多，如Alzheimer病路易體變異型(LB variant of AD)、Alzheimer 病伴帕金森改變(AD with PDchanges)、痴呆伴皮質路易體病(dementia associated with cortical LB)、瀰漫性路易體病(diffuse LB disease)、路易體型老年性痴呆(senile dementia ofLB type，SDLT)等。路易體痴呆國際工作小組(1996)在聯合報告中提出統一命名為路易體痴呆，主要包括瀰漫性路易體病(diffuse Lewy body disease)、路易體痴呆(Lewy body dementia)、Alzheimer 病路易體型(Lewy body variant ofAlzheimer’s disease)等叄種。

目錄

疾病病因

病因迄今不明，研究發現神經系統α-突觸核蛋白(α-synuclein)為Lewy體結構的主要成分，部分DLB 及家族性帕金森病患者存在α-突觸核蛋白基因突變，使α-突觸核蛋白由可溶性轉變為不溶性，發生異常聚集，推測α-突觸核蛋白基因突變可能與DLB 及PD 的發病有關。DLB 很少有家族遺傳傾向，但日本曾報道過家族性DLB 患者。儘管有報告表明部分DLB 患者與AD 患者均有Apo Eε4等位基因增加，但確切的遺傳機制有待研究。

臨床表現

路易體的症狀有很多，主要的表現有：

一、進行性痴呆，痴呆會逐漸進展，可能早期症狀主要表現為記憶障礙，然後逐漸症進展，會出現人格的改變。

二、波動性的認知功能障礙。其主要的特徵性症狀包括思維和推理能力的下降，一天至數天之內有多次意識模糊和清醒狀態的交替，以注意執行功能和視空間缺陷最為嚴重。

三、反覆發作的幻覺，尤其是以視幻覺最突出。

四、帕金森樣的症狀，患者可能會出現肌張力增高、運動遲緩、走路異常等，但是此病跟帕金森病有一點點區別，此病靜止性震顫相對少見。

五、其他症狀，反覆發作的跌倒或者暈厥，還有短暫性意識喪失等。*

輔助檢查

1.測定腦脊液

　　血清中APOE多態性Tau蛋白定量β澱粉樣蛋白片段，有診斷與鑑別意義。

2.CT及MRI檢查

　　無特徵性改變，部分病例可見瀰漫性腦萎縮或局灶性額葉萎縮程度較輕。MRI冠狀掃描有助於DLB與AD的鑑別，AD可有顳葉內側萎縮，DLB不明顯。

3.18F-dopaPET檢查

　　可發現黑質和紋狀體多巴胺攝取減少，PET顯示顳-頂-枕皮質葡萄糖代謝率降低較AD嚴重，可能與DLB視空間障礙、視幻覺等有關。AD主要是顳葉和扣帶回葡萄糖代謝率降低。

4.早期腦電圖

　　多為正常，少數表現為背景波幅降低，可見2～4Hz周期性放電，基本節律慢化，較多病人可見顳葉區α波減少和短暫性慢波，可出現短暫額顳葉爆發活動。睡眠EEG出現快速眼動期異常，對診斷有一定參考價值。

DLB的診斷及診斷標準

1996年Mckeith等首先提出DLB診斷標準，2005年制定了DLB的專家共識，見表1。

2013年DSM-5發布了NCDLB的診斷標準，見表2。

表1 2005年 Mckeith等制定的DLB診斷標準
必要特徵	痴呆,漸進性認知功能下降,影響到正常的社交和工作能力； 認知障礙以注意力、執行功能和視空間缺陷最為突出， 在疾病早期顯著的或持續的記憶下降並非必需的，但通常出現在疾病的進展過程中
核心特徵	波動性的認知功能障礙： 主要表現為注意力和警覺性隨時間顯著變化； 反覆發作的形象生動的視幻覺；自發的帕金森綜合徵
提示特徵	快速動眼期睡眠行為障礙； 鎮靜藥物高度敏感； PECT或PET顯示基底節區多巴胺轉運體攝取減少
支持特徵	反覆的摔倒或暈厥； 短暫的，無法解釋的意識喪失； 嚴重的自主神經功能障礙，如體位性低血壓、尿失禁；其他形式的幻覺； 系統性妄想； 抑鬱； 頭顱CT或者MRI提示內側顳葉結構相對正常； SPECT或PET提示枕葉代謝普遍減低； 心肌造影提示碘苄胍攝取減低； 腦電圖提示慢波，顳葉出現短暫尖波
不支持特徵	出現腦血管病的局灶性神經系統體徵或腦影像學證據； 檢查提示出現其他可導致類似臨床症狀的軀體疾病或腦部疾病； 痴呆嚴重時才出現帕金森綜合徵樣表現
症狀發生的時間順序	DLB的痴呆症狀通常發生在類似PD的運動症狀之前或同時發生，帕金森病痴呆應該是在PD的基礎上發生痴呆。 在臨床實踐中，應選擇最適合的術語，有時可以使用總稱如路易小體疾病，研究中區別 DLB和帕金森病痴呆通常採用「1年原則」， 即帕金森綜合徵,1年內出現痴呆為DLB，一年後為帕金森病痴呆， 也有一些研究採用其他時間間隔，但這會使研究間的比較困難， 在一些臨床病理的研究或臨床試驗中，通常會納入臨床亞型，稱為路易體病或α突觸核蛋白病

表2 DSM-5的路易體認知功能障礙診斷標準
核心特徵	波動性認知功能障礙,以注意力和警覺性改變為主要特徵； 反覆發作的內容形象生動的視幻覺； 自發性帕金森征，繼認知能力下降後出現
提示性特徵	符合快速眼動期睡眠行為障礙標準； 對神經安定劑異常敏感； 上述損害不能用其他情況更好地解釋，比如腦血管病、其他神經變性病、 藥物作用，或者其他的精神、神經或系統性疾病

鑑別診斷

在DLB的診斷過程中，根據症狀和體徵的不同，需要與多種疾病鑑別，常見的有AD、PDD、皮質基底節變性、額顳葉痴呆、血管性痴呆、腦積水暍腔隙綜合徵、朊病毒病、進行性核上性麻痹和多系統萎縮等。DLB臨床上主要應與AD、PDD相鑑別。鑑別診斷主要依靠臨床表現、病理學特徵等暎神經心理認知量表檢測有助於AD與DLB的鑑別診斷。

DLB的治療

DLB作為神經變性疾病之一,迄今尚無方法能夠治癒該病,但是有些藥物經臨床驗證可以控制症狀、改善患者生活質量及延長壽命，所以DLB應早期識別和診斷，早期進行綜合治療，使病程得到科學的全程管理。全程管理包括有效的藥物治療和非藥物治療，後者還包括有氧功能鍛煉、科學地膳食營養管理、患者和照料者的教育及關懷。

（一）藥物治療

一般包括抗PD運動症狀的治療、抗痴呆治療、抗精神症狀和自主神經功能障礙等對症治療。目前沒有有效藥物能治癒DLB，所以我們現在應用的各種藥物僅為對症治療。

1. 抗類似PD的運動症狀治療： 首選單一左旋多巴製劑治療DLB,大約有50%的患者會有改善。該藥應從小劑量開始，緩慢加量至最適劑量後維持治療。由於此類藥物易於引起意識紊亂和精神症狀，所以使用時應當小心，最好不用抗膽鹼能藥物。

2. 抗精神症狀藥物治療： 輕度患者無需治療，如需要藥物治療時，一般應選用膽鹼酯酶抑制劑或非典型抗精神病藥物。 應當注意，長期大量應用非典型抗精神病藥物也有潛在的嚴重不良反應，如增加心、腦卒中風險和死亡率，加重認知損害棳因此，臨床上要慎用。 在謹慎評估利弊後，可以應用小到中等劑量，但要在嚴密的監護下維持最短的療程，並需要與照料者協商，甚至和患者本人商量用藥。

3. 抗痴呆藥物治療： 臨床研究證實了某些膽鹼酯酶抑制藥物有臨床效果。 在DLB抗痴呆藥物治療中，如果治療藥物突然停止會出現神經、精神症狀的反跳現象，所以建議膽鹼酯酶抑制劑治療有效的DLB患者不要輕易停藥或換用其他膽鹼酯酶抑制劑。治療後患者的淡漠、焦慮、注意力差暍幻覺、妄想暍睡眠障礙和認知障礙均會不同程度改善。 治療過程中部分患者類似PD的體徵可能會一過性加重，一旦出現嚴重運動症狀，應考慮停藥。 建議採用藥物劑量滴定法或與食物同服。膽鹼酯酶抑制藥物還會增加直立性低血壓、跌倒和暈厥的風險，應當注意並加以防範。

4. 情緒異常及睡眠障礙治療： 目前5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）和5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）被推薦用於抑鬱症的藥物治療,三環類抗抑鬱藥和抗膽鹼能作用的藥物應避免使用。 睡眠障礙如快速眼動相關睡眠行為異常者可以睡前服用氯硝西泮0.25mg治療,褪黑激素3mg和奎硫平12.5mg等,應逐漸加量,並監測療效和相關不良反應。

（二）非藥物支持

1. 有氧功能鍛煉： 物理治療和有氧運動對於維持患者的活動能力很有幫助。有氧功能鍛煉還可以預防和延緩認知下降。

2. 營養管理： 晚期患者常存在吞咽困難和營養不良，此時應改變患者食譜，以軟食或半流食為主，注意補充高蛋白。對有嚴重吞咽困難，誤吸風險高的患者，可行胃造瘺術以保證足夠營養。

3. 患者及照料者教育： 要對患者、患者的配偶、家庭成員及看護人員進行DLB的疾病知識普及教育,動員社會力量關愛DLB患者.

預後

DLB是一種不可逆轉的進行性加重的神經變性疾病,進展的速度因人而異,一般認為要快於AD的病程。嚴重DLB患者可因吞咽困難致營養不良；因長期臥床，患者易於產生褥瘡；吞咽困難和運動障礙導致肺部感染，患者最終死於癱瘓、營養不良及感染等併發症。[本資料由朱明恕主任醫師根據《路易體痴呆診治中國專家共識》（2015）編寫]（本共識刊登於《中華老年醫學雜誌》2015年第4期。如欲全面詳盡了解，請看全文）

視頻

DLB(路易體痴呆）的發病機制

【CN1699播報】路易體痴呆-原因、症狀、診斷、治療