蝶竇
| 蝶竇 |
蝶竇sphenoidal sinus位於蝶骨體內，深居中顱底之下，由蝶竇中隔(septum of sphenoidal sinus)分為左右兩腔。蝶竇發育常有差異，蝶竇中隔亦極少有居中，甚或有呈斜位、冠狀位、額狀位等，故兩側蝶竇腔大小和形態多不對稱。
目錄
基本信息
- 中文名： 蝶竇
- 外文名： sphenoidal sinus
- 位置：蝶骨體內
- 領域：生物
目錄
1 解剖結構
2 蝶竇各骨壁
▪ 前壁
▪ 後壁
▪ 上壁
▪ 下壁
▪ 內側壁
▪ 外側壁
3 相關疾病與治療
解剖結構
蝶竇頂壁和側壁即是鼻中顱底，與蝶鞍、頸內動脈、海綿竇、視神經、視交叉，以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ對腦神經等中顱窩重要結構的解剖關係極為密切。蝶竇發育的變異使之與上述結構及最後篩房的毗鄰關係亦發生相應變化。因此，蝶竇及鼻中顱底部位是鼻內鏡手術的最危險區域。
蝶竇位於蝶骨中，居上鼻甲後上方，左右各一，出生後僅有容積甚小的蝶竇始基。3歲時開始發育，且兩側發育較對稱；6歲時大部已發育，至青春期，兩側發展則不一致；故成人兩側蝶竇的形狀、大小常不相同。 成人蝶竇：高20mm，寬18mm，前後長12mm。容積：7、5(5～30)ml。
蝶竇各骨壁
前壁
稍向後下傾斜，形成鼻腔頂的後段及篩竇後壁。前壁上部骨質較薄，與顱底骨質相接，其交角處是腦脊液鼻漏的易發部位，多數由於進蝶竇時位置靠前誤入顱前窩或咬除前壁時用力扭傷所致。前壁內側界為蝶骨嵴，連接鼻中隔後上緣。前壁外側為最後篩房之後壁，即蝶篩板。
蝶竇前壁上方，近鼻中隔處有蝶竇自然口，開口於蝶篩隱窩，是經鼻中隔蝶竇手術及鼻內鏡手術的重要標誌。骨性竇口直徑約10mm，但覆以黏膜的竇口則較小，直徑僅2～3mm。
蝶竇開口多位於蝶竇前壁的內上方，兩側基本對稱，呈八字形，骨性蝶竇開口上緣至蝶竇頂的距離為3、3(0～11、7)mm，開口內緣至蝶骨嵴的最短距離約為1、4mm，開口的形態不一，橢圓形為34、9%(圖4-95)，圓形或腎形為31、9%(圖4-96)，月牙形和弓弦形為17、3%，三角形、梭形和裂隙者為15、9%。翼管開口於前壁的外下方。
後壁
隔骨板與顱後窩相鄰，此為顱底平台的一部分。此骨壁的薄厚程度與蝶竇的發育有關，如蝶竇過度氣化，此壁可菲薄。後上與腦橋和基底動脈相鄰。
上壁
上壁是顱中窩底部的一部分，從前至後有蝶骨小翼根部，蝶骨平面及其兩外角的視神經孔，蝶鞍頂壁最重要的毗鄰結構是其上方承托垂體的蝶鞍。蝶鞍前方有鞍結節，其後方的突起為前床突。前床突的正前方為視交叉，兩側緊鄰視神經的顱內口。蝶鞍兩側為海綿竇。蝶竇頂壁是內鏡下經鼻內篩蝶竇進路鞍內手術的關鍵結構，在氣化較好的蝶竇中，如半鞍型、全鞍型或枕鞍型，蝶鞍呈半圓形，較易識別，但在氣化欠佳、氣化不良的蝶竇中，如鞍前型、甲介型，上述解剖關係會發生變異，蝶竇腔完全位於鞍結節之前，與鞍底不毗鄰。對這種蝶竇，應鑿除蝶竇後壁部分疏鬆的骨質，儘量擴大竇腔和暴露鞍底。
否則，盲目開放頂壁會誤入顱前窩，造成腦脊液鼻漏或損傷視交叉。此外，由於海綿竇和頸內動脈也位於蝶鞍之兩側，手術不宜向兩側擴展。上壁甚薄，蝶鞍及視神經管常易突入竇中(圖4-97)，故蝶竇炎可為球後視神經炎原因，而影響視力，甚至發生一側或兩側全盲。
下壁
骨質較厚，為鼻咽頂部，此壁外側有翼管縱行，內走行翼管神經。如蝶竇向下過度發育，翼管也可突入蝶竇的下壁，有骨質缺損時，管內神經暴露於竇內，炎症可通過翼管或已氣化的大翼前方擴散到翼齶窩處的蝶齶神經節，引起蝶齶神經節綜合徵。蝶竇氣化擴散到後下的枕骨基部，可與腦橋、延髓、基底動脈、側竇和岩下竇相接近。
內側壁
內側壁即為骨性蝶竇中隔。蝶竇中隔的形狀、大小、厚薄、所在部位及完整性均有很大變異，蝶竇中隔位於中線者占22%～41%。根據蝶竇中隔的形態及有無偏斜，將蝶竇中隔分為矢狀正中、S形、C形、後部稍偏、偏向外壁。 大部分蝶竇中隔在通過鞍底時偏離中線，蝶竇中隔前部有時位於中線上，而後部附着在頸內動脈突起處，即頸內動脈溝的前部。因此，在經鼻蝶竇行鞍內手術時絕不能以蝶竇中隔作為中線標誌。蝶竇中隔可闕如，個別蝶竇腔內存在骨嵴，使竇腔內形成多個隱窩，即所謂多竇腔蝶竇，值得提出的是，個別蝶竇的中隔或竇腔內骨嵴呈水平狀，經蝶竇鞍內手術時易將其誤認為鞍底，只有將其切除後方能暴露鞍底。
外側壁
蝶竇外側壁為顱中窩的一部分，與海綿竇、頸內動脈、眼動脈及第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V、Ⅵ對腦神經鄰近。有小靜脈穿過此壁與海綿竇相通。故蝶竇感染可侵及海綿竇及附近的腦神經發生栓塞、腦膜炎、眼肌癱瘓、三叉神經痛等症狀。
蝶竇外側壁解剖重要而複雜。蝶竇外側壁薄，如果氣化過度，則外壁常菲薄甚至先天性闕如。上述重要結構可裸露於竇腔之內，是發生失明、大出血等重大併發症的最危險的解剖變異。
相關疾病與治療
蝶竇疾病的分類根據蝶竇疾病的起源、部位及其有無蝶竇周圍結構的侵犯我們將蝶竇疾病分為以下3類：
1、孤立性蝶竇疾病：指原發於蝶竇並且局限在蝶竇內的疾病，沒有侵犯周圍的毗鄰結構。
我們注意到文獻中有關「孤立性」蝶竇疾病的報道，對「孤立性(Isolated)」沒有明確的定義，有一部分蝶竇病變其實並非僅僅局限在蝶竇內，而是有着程度不同的對周圍毗鄰結構的侵犯，例如，蝶竇異物和由於外傷或手術引起的蝶竇腦脊液鼻漏雖然都有蝶竇骨壁的損傷，但由於沒有周圍結構的侵犯，還是以歸入孤立性蝶竇疾病更為合理。
2、侵襲性蝶竇疾病：病變原發於蝶竇內或周圍鄰近結構，除累及蝶竇外，尚有對周圍毗鄰結構的侵犯，例如，巨大蝶竇黏液囊腫可以侵犯眼眶，壓迫視神經造成失明。影像學檢查可以發現蝶竇骨壁有不同程度的破壞。
3、轉移性蝶竇疾病：指的是身體其他部位的惡性腫瘤轉移至蝶竇，並表現出相應的症狀。
2、蝶竇疾病分類對診斷的指導意義
孤立性蝶竇病變和侵襲性蝶竇病變均可以表現為頭痛、眼部及顱神經症狀、鼻部症狀等。一旦出現眼部及顱神經症狀，往往表示病變已侵及周圍結構，故對蝶竇疾病的診斷不僅應明確病變的性質，還應詳細了解病變的範圍及其累及的周圍結構。
CT可作為診斷蝶竇疾病的首選方法。蝶竇疾病可侵犯的周圍結構包括：篩竇、鼻腔、鞍背及蝶竇頂壁、斜坡、蝶竇側壁及鞍旁、前顱底、視神經、鼻咽、額部、顱內、眶內、頸內動脈、鞍結節、顱中窩、翼突。在鼻內鏡問世之前，治療蝶竇病變所採取的手術方式有：鼻側切開、鼻外篩竇入路、鼻內徑路、經鼻中隔徑路、口鼻聯合徑路、顱鼻聯合徑路等。這些手術徑路的缺點有鼻中隔穿孔，手術後切牙感覺減退，面部瘢痕形成以及住院時間延長。
我們認為對於蝶竇的炎症、囊腫、息肉、腦脊液鼻漏等孤立性疾病，應首選鼻內鏡下手術。而對於侵襲性蝶竇病變，在設計治療方案時，除了要考慮疾病的性質，還要通過閱讀影像資料，詳細了解病變侵犯的範圍，選擇合適的治療方法。[1]