膿尿
膿尿是正常人尿液中含有極少量的白細胞。尿中白細胞增多時，稱為白細胞尿。尿中的白細胞可以蛻變，稱膿細胞，故習慣上將白細胞尿稱為膿尿（pyuria）。尿中白細胞含量很多時，尿呈混濁，有時還可以見到膿塊，稱為肉眼膿尿；膿細胞含量較少，需通過顯微鏡檢才能發現時稱為鏡下膿尿。一般認為離心尿每高倍視野中有5個以上白細胞或12h尿白細胞計數超過100萬時，可診斷為膿尿。也有主張將每高倍視野中10個以上白細胞作為膿尿的診斷標準。[1]
目錄
症狀起因
常見疾病
診斷
確定是否為真性膿尿
確保尿液標本未受污染，與含有大量鹽類晶體的混濁尿、乳糜尿進行鑑別。
膿尿來源部位的判斷
- 藉助三杯尿試驗對膿尿來源做初步判斷。
- 男性患者有時需要通過前列腺按摩取前列腺液作顯微鏡檢。
- 通過經尿道的器械檢查收集膀胱尿和兩側腎盂尿進行檢查。
分析伴隨症狀
膿尿伴有腎絞痛，提示病變在腎臟，見於腎結石、腎膿腫、多直腎等；伴有全身感染中毒症狀提示尿路感染。病史中應注意腰痛，膀胱刺激症狀：尿頻、尿急、尿痛、尿液混濁。兒童有時以發熱、鼓腸形成出現，易誤認為發熱待查。新婚女性易有便意感，但大便無論肉眼觀察，還是鏡下觀察均為正常，而查尿方可發現異常，容易誤診。[2]
尿的相關檢查
鑑別診斷
（一）上尿路疾病性膿尿的鑑別診斷
急性腎盂腎炎
由於尿路感染向上蔓延所致。除了膀胱刺激症狀以外，常伴有畏寒、高熱，體溫可達39℃以上。常有腰痛、乏力、全身不適，有時伴有噁心、嘔吐等消化道症狀。體檢發現腎區有明顯叩痛。尿檢查除膿尿、血尿外，有時可發現白細胞或顆粒管型。確診同樣有賴於尿培養。
腎積膿
多指在梗阻基礎上發生的腎臟化膿性感染，可在不長的時間內使腎組織完全破壞，形成一個充滿膿液的囊腔。腎積膿主要表現為嚴重的全身感染症狀，腰痛劇烈伴腰肌痙攣，有時可捫及有明顯觸痛的腫塊。當輸尿管為不全梗阻時，常有明顯的膿尿和排尿刺激症狀，可呈間歇性發作。根據上述的臨床表現，一般不難診斷。排泄性尿路造影發現患腎常不顯影，超聲和CT檢查亦有助於診斷。部分病人腎積膿數百毫升，可無明顯感染體徵，待手術時才發現。[3]
腎結核
早期病變不產生臨床症狀，且多可自愈。當病灶擴大並向腎盞、腎盂穿破後，則結核菌可沿黏膜面和尿流向其他腎盞和輸尿管、膀胱擴散。膀胱受累後即出現膀胱刺激症狀和膿尿並進行性加劇。當病變累及對側輸尿管口時，可引起健腎的腎積水，最終導致尿毒症，如腎盞頸部或輸尿管因纖維化而閉鎖，梗阻以上部位因結核桿菌和乾酪性膿液不能排出可發展為結核性膿腎，使腎組織完全破壞，此時膿尿和膀胱刺激症狀反而有所好轉。排泄性尿路造影是診斷腎結核的重要手段。早期可見腎盞、腎盂呈蟲蝕樣改變，病變加重時可見空洞形成、腎盂腎盞狹窄變形、輸尿管呈節段性狹窄僵硬、膀胱容積縮小，破壞嚴重者患腎可完全不顯影。有下列情況者要注意考慮腎結核診斷：
急性間質性腎炎
常見病因除腎盂腎炎外以藥物過敏為主，如青黴素類、磺胺藥、利福平和非甾體抗炎藥物等。嚴重的可有少尿和腎功能損害。常伴有其他過敏反應如皮疹等。尿中出現嗜酸粒細胞是特徵性的表現。
慢性間質性腎炎
可由毒物作用、循環障礙、代謝異常等原因引起，比較重要的有糖尿病腎病、鐮形細胞血紅蛋白腎病、梗阻性腎病等。這些病變早期常無明顯的自覺症狀，化驗檢查可發現膿尿、血尿、蛋白尿和腎濃縮功能減退。腎髓質缺血病變的繼續發展可引起腎乳頭壞死，表現為無菌的膿尿伴腎功能減退，有時可見有壞死組織從尿中排出。診斷主要依靠臨床表現尿路造影可見腎乳頭壞死脫落所產生的龕影。[4]
（二）下尿路疾病性膿尿的鑒別診斷
急性膀胱炎
病原菌以大腸桿菌為最多見，其他革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌等次之，感染途徑絕大多數屬逆行者。急性膀胱炎起病突然，表現為明顯的尿頻，伴有尿急、尿痛及下腹部墜脹感。單純的膀胱炎局部症狀嚴重，但很少有全身不適。尿檢查可發現膿尿、血尿。確診有賴於尿培養。
淋病
有不潔性生活史，潛伏期2~5天。表現為尿道口紅腫膿性分泌物不斷排出，並有明顯尿痛。病程遷延者分泌物減少，症狀減輕，但感染卻可能向後尿道蔓延並波及前列腺、精囊和附睾。尿道分泌物塗片在白細胞內找到淋病雙球菌可以確立診斷，病程遷延、膿液不多者須從尿道口內取分泌物作淋菌培養。
尿道炎
主要病原體是沙眼衣原體和解脲支原體，其次為皰疹病毒、滴蟲等。潛伏期較長，約為1~3周。症狀也比淋菌性尿道炎為輕，尿道分泌物量較少，呈清白黏液狀。
膀胱異物
膀胱異物種類多，長期刺激膀胱黏膜有膿尿，病人有向尿道插入異物的病史，偶有避孕環穿破入膀胱者，病人有膀胱刺激征，X線可發現不透Ⅹ線的異物膀胱鏡可確診。
間質性膀胱炎
見於成年女性，表現為恥骨上疼痛，膀胱充盈時較明顯，排尿後可緩解。病人可有進行性尿頻、尿急，但尿檢查白細胞不多，培養沒有細菌生長。確診常有賴於膀胱鏡檢査，可見膀胱頂部或前壁有潰瘍病變，周圍有放射狀的血管擴張。
（三）生殖器官性膿尿的鑒別診斷
急性細菌性前列腺炎
起病突然，表現為寒戰、高熱，伴腰部和會陰部疼痛，尿道有膿性分泌物，尿痛劇烈。肛門指檢可捫及腫大、觸痛和局部溫度升髙的前列腺。尿檢查可發現膿尿、血尿和菌尿。
慢性前列腺炎
可表現為膀胱刺激征、會陰部腰骶部不適或疼痛、尿道滴白或性功能障礙。前列腺按摩液或按摩後尿液檢查可見白細胞增多，一部分病人伴有反覆發作的尿路感染，前列腺液和前列腺按摩後的尿培養可有致病菌生長。
檢查
治療
抗病原菌的治療
依導致膿尿的病原菌選擇有效抗生素，由於泌尿系感染多為革蘭氏陰性桿菌感染，細菌培養結果未出來前，可先用對這類細菌敏感的抗生素，結核病人需用抗結核藥，淋病可用青黴素、淋必治等，前列腺炎要選擇易穿過前列腺屏障的抗生素。
病因治療
前列腺增生，尿道狹窄要及時治療，膀胱異物要儘早取出。
解除梗阻，引流膿尿
許多病人泌尿系感染都與梗阻有關，對於膿腎單純使用抗生素治療效果不好，可行經皮腎穿刺造瘺引流。
一般治療
多飲水、加強營養，全身中毒症狀重者注意休息。
其他治療
視頻