脂肪肝
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脂肪肝（fatty liver）是指由於各種原因引起的肝細胞內脂肪堆積過多的病變，是一種常見的肝臟病理改變，而非一種獨立的疾病。脂肪性肝病正嚴重威脅國人的健康，成為僅次於病毒性肝炎的第二大肝病，發病率在不斷升高，且發病年齡日趨年輕化。正常人肝組織中含有少量的脂肪，如甘油三酯、磷脂、糖脂和膽固醇等，其重量約為肝重量的3%～5%，如果肝內脂肪蓄積太多，超過肝重量的5%或在組織學上肝細胞50%以上有脂肪變性時，就可稱為脂肪肝。其臨床表現輕者無症狀，重者病情兇猛。一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷並及時治療常可恢復正常。 [1]
目錄
流行病學
全球四分之一以上的成人有脂肪肝，東西方國家患病率無明顯差異，我國脂肪肝患病率高達27%，起病年齡趨向年輕化，兒童脂肪肝日益增多，主要原因包括：
a. 高脂肪·高果糖·高熱量的膳食結構；
b. 多坐少動的生活方式；
c.酒精消耗的增加；
d. 遺傳易感。
在肥胖·代謝綜合徵·2型糖尿病以及長期過量飲酒患者中，脂肪肝的患者率高達50%以上。 [2]
疾病類型
根據肝細胞脂肪變得程度，脂肪肝分為輕度·中度和重度。
- 輕度脂肪肝指5%至32%的肝細胞有脂肪變；
- 中度脂肪肝33%至65%的肝細胞有脂肪變；
- 重度脂肪肝指66%以上的肝細胞有脂肪變。
根據脂肪變的肝細胞內脂滴的大小，脂肪肝分為：
a. 大泡性或以大泡為主混合性肝脂肪變，其中，大泡性肝脂肪變是目前日益增多的脂肪肝的主要類型，起病隱匿，可緩慢進展，包括單純性脂肪肝·脂肪肝性肝炎以及脂肪肝性肝纖維化和肝硬化；
b. 小泡性或微泡性肝脂肪病，這類肝脂肪病·起病急·病情重·又稱急性脂肪肝，臨床上罕見。
超聲波·CT磁共振等影像學檢查診斷的脂肪肝指瀰漫性脂肪肝，可伴有或不伴有正常肝組織；局灶性脂肪肝是特殊類型的脂肪肝；脂肪肝趨勢·肝臟脂肪浸潤可能是瀰漫性脂肪肝的早期或恢復期的表現。 [3]
病因
肝臟是機體脂質代謝的中心器官，肝內脂肪主要來源於食物和外周脂肪組織，導致脂質在肝細胞內沉積的代謝異常機制並沒有完全明確，目前認為脂肪肝的形成與以下因素有關。
肥胖
肝內脂肪堆積的程度與體重成正比。30%～50%的肥胖症合併脂肪肝，重度肥胖者脂肪肝病變率高達61%～94%。肥胖人體重得到控制後，其脂肪浸潤亦減少或消失。
酒精
長期嗜酒者肝穿刺活檢，75%～95%有脂肪浸潤。還有人觀察，每天飲酒超過80～160克則酒精性脂肪肝的發生率增長5～25倍。 [4]
快速減肥
禁食、過分節食或其他快速減輕體重的措施可引起脂肪分解短期內大量增加，消耗肝內穀胱甘肽（GSH），使肝內丙二醛和脂質過氧化物大量增加，損傷肝細胞，導致脂肪肝。
營養不良
營養不良導致蛋白質缺乏是引起脂肪肝的重要原因，多見於攝食不足或消化障礙，不能合成載脂蛋白，以致甘油三酯積存肝內，形成脂肪肝。
糖尿病
糖尿病患者中約50%可發生脂肪肝，其中以成年患者為多。因為成年後患糖尿病者有50%～80%是肥胖者，其血漿胰島素水平與血漿脂肪酸增高，脂肪肝變既與肥胖程度有關，又與進食脂肪或糖過多有關。
藥物
某些藥物或化學毒物通過抑制蛋白質的合成而致脂肪肝，如四環素、腎上腺皮質激素、嘌呤黴素、環已胺、吐根鹼以及砷、鉛、銀、汞等。降脂藥也可通過干擾脂蛋白的代謝而形成脂肪肝。
妊娠
多在第一胎妊娠34～40周時發病，病情嚴重，預後不佳，母嬰死亡率分別達80%與70%。
其他
結核、細菌性肺炎及敗血症等感染時也可發生脂肪肝，病毒性肝炎患者若過分限制活動，加上攝入高糖、高熱量飲食，肝細胞脂肪易堆積；接受皮質激素治療後，脂肪肝更容易發生。還有所謂胃腸外高營養性脂肪肝、中毒性脂肪肝、遺傳性疾病引起的脂肪肝等。 [5]
臨床表現
脂肪肝一般分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝兩大類。根據脂肪變性在肝臟累及的範圍，又可分為輕、中、重三型，通常脂肪含量超過肝臟重量的5%～10%時被視為輕度脂肪肝，超過10%～25%為中度脂肪肝，超過25%為重度脂肪肝。
脂肪肝的臨床表現多樣，輕度脂肪肝多無臨床症狀，患者多於體檢時偶然發現。疲乏感是脂肪肝患者最常見的自覺症狀，但與組織學損傷的嚴重程度無相關性。中、重度脂肪肝有類似慢性肝炎的表現，可有食欲不振、疲倦乏力、噁心、嘔吐、肝區或右上腹隱痛等。
當肝內脂肪沉積過多時，可使肝被膜膨脹、肝韌帶牽拉，而引起右上腹劇烈疼痛或壓痛、發熱、白細胞計數增多，誤診為急腹症而作剖腹手術。此外，脂肪肝患者也常有舌炎、口角炎、皮膚淤斑、四肢麻木、四肢感覺異常等末梢神經炎的改變。少數患者也可有消化道出血、牙齦出血、鼻衄等。重度脂肪肝患者可以有腹腔積液和下肢水腫、電解質紊亂如低鈉、低鉀血症等，脂肪肝表現多樣，遇有診斷困難時，可做肝活檢確診。 [6]
檢查
體檢
多數脂肪肝患者存在肥胖，肝臟輕度腫大可有觸痛，質地稍韌、邊緣鈍、表面光滑，少數患者可有脾腫大和肝掌。進展至肝硬化時，患者可出現黃疸、水腫、撲翼樣震顫以及門脈高壓體徵。
實驗室檢查
輕度脂肪肝，肝功能基本正常。中、重度脂肪肝，表現為丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）輕中度升高，達正常上線的2～5倍。一般肥胖性脂肪肝ALT高於AST，反之，酒精性脂肪肝AST高於ALT。半數患者鹼性磷酸酶（ALP）和γ-穀氨酰轉肽酶（GGT）可升高2～3倍。80%以上患者血清膽鹼酶升高。血清膽紅素可異常。
B超
B超對脂肪肝的檢出比較靈敏，主要依據肝血管的清晰度、超聲衰減程度等對脂肪肝進行分級診斷，現已作為脂肪肝的首選診斷方法，並廣泛用於人群脂肪肝發病率的流行病學調查。但B超不能確定肝功能受損的程度，也很難發現早期肝硬化。
CT和磁共振
CT平掃可見肝密度（CT值）普遍降低，低於脾臟、腎和肝內血管，嚴重脂肪肝CT值可變為負值，肝/脾CT值比值可用于衡量脂肪肝程度。CT診斷脂肪肝的敏感性低於B超，但特異性優於B超。 磁共振主要用於超聲及CT檢查診斷困難者，特別是局灶性脂肪肝難以與肝臟腫瘤鑑別時。
肝組織病理檢查
能對非酒精性脂肪肝病進行臨床病理分型。提倡在B超的引導下進行肝穿刺，以提高穿刺準確性，最大限度地減少肝臟損傷。鏡下可見肝細胞脂肪浸潤，脂肪球大者可將細胞核推向一邊，整個肝細胞裂可形成脂肪囊腫。肝細胞壞死及炎症反應輕微或無。 [7]
診斷
脂肪肝的診斷
通過病史及輔助檢查，不難診斷脂肪肝。可通過肝功能、血脂、B超、臨床症狀等綜合判斷脂肪肝的嚴重程度，如果懷疑病情發展到肝硬化階段，還應檢測「肝纖四項」等項目。
非酒精性脂肪肝的診斷
- 無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周<140克，女性<70克。
- 排除病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾病。
- 除原發疾病臨床表現外，有乏力、消化不良、肝區隱痛、肝脾腫大等非特異性症狀及體徵。
- 可有超重/內臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合徵。
- 血清轉氨酶和穀氨酰轉肽酶水平可由輕至中度增高，通常以丙氨酸氨基轉移酶升高為主。
- 肝臟影像學表現符合瀰漫性脂肪肝的影像學診斷標準。
- 肝活檢組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。
凡具備上述第1～5項和第6或第7項中任何一項者即可診斷為脂肪肝。
酒精性脂肪肝的診斷
長期大量飲酒是診斷酒精性脂肪肝的必備條件。一般飲酒史超過5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周內有大量飲酒史，折合乙醇量>80g/d。結合患者的臨床症狀、實驗室檢查結果、肝臟B超或CT檢查有典型表現，可作出診斷。 [8]
併發症
脂肪肝可引起多種併發症！
脂肪肝可以是一個獨立的疾病也可以是某些全身性疾病的並發表現：
常並發有酒精中毒的其他表現
如酒精依賴、胰腺炎、周圍神經炎、貧血舌炎、酒精性肝炎、肝硬化等。
營養過剩型脂肪肝可並發的疾病
如肥胖症、糖尿病、高脂血症、高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）、痛風、膽石症等。
營養不良性脂肪肝常與慢性消耗性疾病並存
如結核病、潰瘍性結腸炎等。
妊娠急性脂肪肝
常並發有腎功能衰竭、低血糖、胰腺炎、敗血症、彌散性血管內凝血（DIC）等。
重症脂肪肝患者可進展為肝硬化
可以有腹腔積液和下肢水腫，其他還可有蜘蛛痣；男性乳房發育、睾丸萎縮、陽痿；女子有閉經、不孕等。 [9]
治療
脂肪肝
一般治療
- 找出病因 有的放矢採取措施。如長期大量飲酒者應戒酒。營養過剩、肥胖者應嚴格控制飲食，使體重恢復正常。有脂肪肝的糖尿病患者應積極有效地控制血糖。營養不良性脂肪肝患者應適當增加營養，特別是蛋白質和維生素的攝入。總之，去除病因才有利於治癒脂肪肝。
- 調整飲食結構 提倡高蛋白質、高維生素、低糖、低脂肪飲食。不吃或少吃動物性脂肪、甜食（包括含糖飲料）。多吃青菜、水果和富含纖維素的食物，以及高蛋白質的瘦肉、河魚、豆製品等，不吃零食，睡前不加餐。
- 適當增加運動 促進體內脂肪消耗。主要應選擇有氧運動，比如慢跑、快走、騎自行車、上下樓梯、打羽毛球、跳繩和游泳等，以運動時脈搏為100～160次/分鐘，持續20～30分鐘，運動後疲勞感於20分鐘內消失為宜。
- 適當補硒 能讓肝臟中穀胱甘肽過氧化物酶的活性達到正常水平，對養肝護肝起到良好作用。
藥物治療
到目前為止，尚無防治脂肪肝的特效藥物。西藥常選用保護肝細胞、降脂藥物及抗氧化劑等，如維生素B、C、E，卵磷脂、熊去氧膽酸、水飛薊素、肌苷、輔酶A、還原型穀胱甘肽、牛磺酸、肉毒鹼乳清酸鹽、以及某些降脂藥物等。也可用丹參、山楂、草決明、澤瀉、柴胡湯、五苓散等中藥治療。 [10]
預防
合理膳食
每日三餐膳食要調配合理，做到粗細搭配營養平衡，足量的蛋白質能清除肝內脂肪。禁酒戒煙，少吃過於油膩的食物，控制脂肪的攝入量，尤其要避免動物性脂肪的攝入。
適當運動
每天堅持體育鍛煉，可視自己體質選擇適宜的運動項目，如慢跑、打乒乓球、羽毛球等運動。要從小運動量開始循序漸進逐步達到適當的運動量，以加強體內脂肪的消耗。
慎用藥物
任何藥物進入體內都要經過肝臟解毒，在選用藥物時更要慎重，謹防藥物的毒副作用，特別對肝臟有損害的藥物絕對不能用，避免進一步加重肝臟的損害。
保持心情開朗
不暴怒，少氣惱，注意勞逸結合等也是相當重要的。 [11]