胸闊內動脈

• [中央社COVID-19全球最新情報6/30] 印尼疫情延燒，各地醫院人滿為患，有患者得不到治療即病逝，有醫院關閉急診。醫師會再度呼籲封城兩週，讓醫院減壓，避免疫情拖好幾個月而無法改善，癱瘓更多醫院。紅十字會表示，這波爆發狀況已瀕臨「災難」邊緣。
• 印尼觀光部長桑迪阿加（Sandiaga Uno）受訪時說，印尼政府將等到確診病例大幅下降後，再開放外國旅客到峇里島觀光。
• 印尼29日通報新增2萬467例確診，過去6天有5天單日超過2萬人確診。29日新增463人不治，是疫情後次高紀錄，死亡人數累計5萬8024人。印尼目前有22萬8835人在治療或隔離中，累計確診數為215萬6465人。

胸闊內動脈(internal broad thoracic artery)是胸前壁內面的一對動脈幹; 又稱內乳動脈。在椎動脈起始處的相對側發出，向下入胸腔，經第1~7肋軟骨後面（距胸骨外側緣1.5cm處）下降。

• 分為肌膈動脈和腹壁上動脈，後者穿膈肌進入腹直肌鞘內，並與腹壁下動脈吻合。胸廓內動脈沿途分支分布於胸前壁、乳房、心包和膈。
• 起於鎖骨下動脈的下壁，向下入胸腔，距胸骨外緣約1cmm處貼胸壁內面垂直下降；穿膈肌胸肋角續為腹壁上動脈，在腹直肌後鞘與腹直肌間下降，至臍附近與腹壁下動脈相吻合。
• 還發出肌膈動脈、心包膈動脈等; 胸廓內動脈佈於肋間肌前部、膈肌、腹直肌、乳房、心包及部分胸、腹膜。
• 與椎動脈的起始相對，由鎖骨下動脈第一段的下壁發出，沿前斜角肌內緣向下內行，經鎖骨內側半後方與胸膜頂的前方進入胸腔，繼在胸前壁的內面、距胸骨側緣之外約1.25釐米下行，穿膈進入腹前壁的腹直肌鞘內，移行為腹壁上動脈，並與腹壁下動脈相吻合。
• 胸廓內動脈沿途發出肋間支、穿支、心包膈動脈和肌膈動脈等分支，主要分佈於胸前壁、乳房心包、隔、胸膜和腹前壁以及腹膜等結構。
• 有學者發現，胸廓內動脈在走行過程中，分別於第2，3，4，5，6肋間發出內外側分支，內側分支在胸骨前後走行，外側分支自深至淺分三層排列：
• ①最深層為肋間前動脈；②中間層由供應胸大肌的肌支組成；③最表淺層由皮支組成，它們或發自胸廓內動脈主幹或發自肋間前動脈或與胸肌支共幹。
• 因此並沒有發現直接進入乳腺的分支。
• 又稱內乳動脈; 在椎動脈起始處的相對側發出，向下入胸腔，經第1~7肋軟骨後面（距胸骨外側緣1.5cm處）下降。
• 分為肌膈動脈和腹壁上動脈，後者穿膈肌進入腹直肌鞘內，並與腹壁下動脈吻合。胸廓內動脈沿途分支分布於胸前壁、乳房、心包和膈。

內乳動脈接到心臟之冠狀動脈的手術

• 冠狀動脈繞道開心手術，是目前冠狀動脈阻塞缺血性心臟病有效的治療方法之一。
• 一般病患接受冠狀動脈繞道開心手術，是以病患胸膛之內乳動脈及下肢的大隱靜脈為接肢，將內乳動脈或大隱靜脈一端接到心臟之冠狀動脈，另一端接到病患之升主動脈，完成冠狀動脈繞道開心手術，化解病患心臟缺血的問題，使病患壽命得到有效之延長，另一方面，冠狀動脈繞道開心手術也可以有效免除病患活動上之限制，因此病患可以在手術後從事工作、旅遊、返鄉探親等等在手術前因心臟悶痛不適無法作的動作，使生活品質大大提升。
• 由於以往冠狀動脈繞道開心手術，必須在病患大腿和小腿做傷口切開，來截取大隱靜脈，當作繞道手術的接肢，因此會在病患大腿和小腿留下一個比胸部更長的傷口。
• 臨床上大腿和小腿這樣的大傷口有若干的缺點；首先是老年病患的傷口癒合力較差，因此會有些病患大腿和小腿的傷口癒合不良，甚或感染，增加病患的不適與危險性。
• 其次這樣的傷口容易造成病患下肢水腫，因此手術後醫師會要求病患穿著彈性襪六個月，以預防下肢水腫造成之不舒適及感染的危險。
• 最後是有些病患的大腿和小腿的傷口疤痕增生過度，變成一個像蜈蚣般的疤痕，除了比較不美觀以外，病患會有麻癢、緊繃、甚至疼痛的困擾。
• 由於必須在病患大腿和小腿做傷口切開，來截取大隱靜脈，有些病患在接受冠狀動脈繞道開心手術後，雖然心臟疾病得到有些治療，卻在手術後發生新的困擾，台北榮民總醫院心臟血管外科有鑑於此，於民國八十六年開始引進以內視鏡技術，用小傷口切開，來截取大隱靜脈，施行冠狀動脈繞道開心手術。
• 該項手術之重點在於運用醫學上已經相當成熟之內視鏡技術，在病患的膝關節內側，做大約三至五公分的小傷口切開，找到大隱靜脈後，再使用內視鏡將病患大隱靜脈作初步之剝離，再配合二氧化碳氣體協助整段大隱靜脈之剝離，並且運用內視鏡之電燒剪刀將大隱靜脈的分枝燒斷，最後在內視鏡引導之下將整段約四十公分長之大靜脈取下，來施行冠狀動脈繞道開心手術。
• 台北榮總心臟血管外科自從引進內視鏡截取大隱靜脈技術後，病患下肢感染的比率顯著減少，傷口癒合明顯改善，病患下肢水腫也十分輕微，比較不需要穿著彈性襪，下肢傷口麻癢緊繃的不適也比較少，對病患的康復和手術後生活品質，有很大幫助。
• 台北榮總的經驗，除了少數病患因為下肢大隱靜脈太細或大隱靜脈位置太淺顯以外，大部份的病患接受以內視鏡技術截取大隱靜脈，施行冠狀動脈繞道開心手術是很好的選擇。

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內乳動脈接到冠狀動脈手術後復建事項

• 當營養心臟的冠狀動脈因為動脈粥狀硬化發生部份或完全阻塞，稱為冠狀動脈疾病，且由於血管壁越來越狹窄會進而造成心肌的缺血及梗塞。
• 當阻塞的血管無法用藥物或其他內科治療，則考慮實行冠狀動脈繞道手術，此手術即擷取病人腿上的大隱靜脈或內乳動脈、手臂動脈的一段，從主動脈弓繞過阻塞的部位作血管吻合手術。
• 心臟復健的好處--有計畫且規律的有氧運動可改善心肺功能。
• 降低血糖、高血壓、血脂肪。
• 增加肌力、耐力及心血管系統的效率。
• 減少心血管疾病再復發的機率。
• 儘早恢復日常生活活動能力，重回社會及工作崗位。
• 冠狀動脈繞道手術前的物理治療--深呼吸訓練：教導如何放鬆、橫膈式呼吸、圓唇式吐氣法。
• 深呼吸誘發器之使用：以增加肺活量。
• 咳嗽訓練：正確的咳嗽可將肺內痰液順利排出，以避免痰液堆積造成肺炎；且同時應注意傷口的固定，避免咳嗽造成傷口疼痛。
• 四肢關節活動訓練：可增加肌肉及心臟循環的功能，尤其強調踝關節運動，以預防血栓靜脈炎。
• 冠狀動脈繞道手術後的物理治療:
• 住院期間的物理治療--術後在加護病房時期，治療師即可至加護病房教導病人做床邊的運動、呼吸訓練、擺位及放鬆運動、壓胸咳嗽訓練及姿勢引流等，等到移到一般病房後，復健的介入將更為積極，可再加入擴胸運動及行走訓練。
• 出院後的物理治療--由於術後臥床、呼吸問題造成心肺功能異常，導致體力降低、肺活量減少、日常生活自理能力降低，因此待病人情況穩定後，正是心臟復健積極介入的黃金時期。因此，我們會建議病人回本院接受完整且安全的心臟復健運動訓練。
• 奇美醫院的心肺復健設備完善，在任何的運動訓練中都有心電圖、血壓及血中含氧濃度監視器，且由專業醫療人員全程監視，進行漸進、有系統的復健計畫。
• 當傷口固定拆線後，首先會先做運動測試，由復健科醫師先作心肺運動測試，測出您術後的體能狀況，再針對個人體能狀況，訂定最適合病人的運動計畫，並找出運動訓練中可能的危險性。

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