膽道梗阻
膽道梗阻(obstruction of biliary tract)指膽汁排出道的任何一段因膽管腔內病變、管壁自身疾病、管壁外浸潤壓迫等疾病，造成膽汁排泄不暢，甚至完全堵塞的膽管機械性梗阻。表現為黃疸，伴上腹隱痛，發冷發熱，腹痛性質一般為脹痛絞痛為主，有時絞痛為顯著症狀，既往有反覆發作的病史，一般都呈急性和亞急性的症狀出現。治療應注意肝臟功能變化。[1]
目錄
病因及常見疾病
膽道梗阻是外科急腹症中死亡率較高的一種疾病，多數繼發於膽管結石和膽道蛔蟲症。但膽管狹窄和膽管腫瘤等病變有時亦可繼發此症。上述疾病造成膽管阻塞，膽汁鬱積，以及繼發細菌感染。致病菌幾乎都來自腸道，經乏特壺腹或經膽腸吻合口的通道逆行進入膽道。細菌亦可通過血行或淋巴通道進入膽道。致病菌主要為大腸桿菌，克雷白菌，糞鏈球菌和某些厭氧菌。
在原有結石等阻塞性疾病的基礎上發生膽管感染，膽管黏膜充血水種，加重膽管的梗阻，膽汁逐漸變成膿性，膽管內的壓力不斷增高，梗阻近側的膽管逐漸擴大。在含有膿性膽汁的膽管高壓的作用下，肝臟可腫大，肝內小膽管及周圍的肝實質細胞亦可發生炎性改變。肝細胞產生大片壞死，可形成肝內多發性小膿腫。膽管也可因感染化膿造成潰瘍和膽道出血。由於膽管內高壓造成肝內毛細膽管破潰，膿性膽汁甚至膽栓即由此經肝內血竇進入血循環，造成菌血症和敗血症。少數還可發生肺部膿性栓塞。在後期，可發生感染性休克、肝腎功能衰竭或瀰漫性血管內凝血等一系列病理生理性變化，此即為急性梗阻性化膿性膽管炎或稱急性重症膽管炎。這些病理改變一旦發生，即使手術解除了膽管高壓，但在肝實質和膽管仍會留下損害。[2]
鑑別診斷
引起梗阻性黃疸的疾病大體分兩類即良性疾病和惡性疾病。
良性疾病
以膽道結石為最常見，其次還有膽道炎症性狹窄如十二指腸乳頭狹窄，急慢性膽管炎等，膽道良性腫瘤如膽總管囊腫等。這些良性病變黃疸的出現，其突出的伴隨症狀為上腹隱痛，發冷發熱，腹痛性質一般為脹痛絞疼為主，有時絞疼為顯著症狀，既往有反覆發作的病史，一般都呈急性和亞急性的症狀出現。
惡性疾病
包括各種發生於膽總管部位的原發和轉移癌，常見的有膽管癌、胰頭癌、十二指腸乳頭癌等。惡性腫瘤的病變一般都呈慢性過程，為無痛性黃疸，不引起患者重視，往往就醫很晚，大都在1~2個月左右，伴隨症狀一般不典型，胰頭癌往往以右上腹痛為突出的症狀，但疼痛較輕，一般都是以隱痛、鈍痛為主，而膽管癌則以腹脹、消化不良、食慾下降為主要症狀，十二指腸乳頭癌早期可以黑便、貧血等上消化道出血症狀為主。這些非特異性症狀不引起患者重視，同時也誤導醫生的診斷，從而延誤病情，應當引以為戒。另外還有少見的膽囊管結石壓迫膽總管引起梗阻性黃疸(Mirizzi綜合徵)。[3]
檢查
膽道梗阻常用檢查:
- 經皮經肝膽道造影術;
- 膽道鏡檢查;
- 靜脈膽道造影;
- 膽道造影;
- 心電圖。
預防
- 注意肝臟功能變化：AFC往往引起肝臟功能的嚴重損害，目前監測方法尚不能及早發現肝功能衰竭，多在出現精神症狀、肝性腦病後作出診斷，因此必須高度重視各種臨床性狀，準確地記錄每天膽汁量以及顏色、濃度等的變化。AFC時，由於肝細胞、毛細膽管受損害，膽汁分泌與重吸收都受影響，有時膽汁量多，每天可多達4000～7000ml，顏色淡，可引起大量水與電解質丟失，進一步加重肝臟負擔。使用生長抑素可明顯減少膽汁分泌量。膽管外引流後，腸道內膽鹽明顯減少，不能有效地抑制細菌繁殖和內毒素，而大量內毒素經門靜脈至肝內，可進一步加重肝臟的損害，口服膽鹽可明顯減少腸道內細菌及內毒素。加強腸道滅菌和清潔也十分重要，卡那黴素可抑制腸道細菌，使肝內的內毒素量明顯減少。[4]
- 防止腎功能衰竭：由於感染、中毒、脫水、電解質失調以及高膽紅素血症常導致腎臟的損害。腎功能衰竭的臨床判定指標雖然明確，多能及早發現，但腎臟不像肝臟那樣具有較大儲備力，一旦發生衰竭，救治亦比較困難，因此應注意預防腎功能衰竭和對腎臟的監護。應在充分補足液體量的同時間斷應用利尿藥，以利於排除毒性物質、「沖洗」沉積於腎小管內的膽栓。當少尿或無尿時，應給予大劑量呋塞米(速尿)(400～500mg/d)以及酚妥拉明(苄胺唑啉)、普萘洛爾(心得安)，也可用微量泵持續靜脈泵入多巴胺。多尿期更應注意利尿藥的合理使用，應逐漸減少藥量，並及時補充水及電解質的丟失。
- 預防呼吸功能衰竭：呼吸功能衰竭早期臨床上也無簡便易行的觀察指標，一旦症狀明顯，肺功能障礙處於不可逆狀態，往往缺乏有效治療措施。必要時可用呼吸道持續正壓呼吸(PEEP)，以提高組織的氧供應。
中西醫結合治療
祖國醫學認為急性梗阻性化膿性膽管炎屬黃疸範疇，病因為濕熱。按其臨床症狀可歸納為「痛、熱、黃、厥」四大症征。其發病機制為濕熱瘀結，瘀久化熱，久熱成膿，熱毒熾盛，熱極而易轉為熱厥。因膽為六腑之一，宜瀉而不藏，性喜疏達，以通為用。故治療原則應標本兼治，以通為用。可將其治法歸納為3個方面：
- 扶正養陰、回陽救逆：適用於休克期。常與西醫的各種抗休克措施配合應用，可選用生脈散、複方丹參注射液、參附湯。
- 清熱解毒、涼血散血：在於抗感染和減輕各種毒血症狀和出血傾向，常與西醫的抗菌藥物和激素等配合應用;
- 通里攻下、利膽排石：主要採用瀉藥和利膽的中藥，可選用清膽湯、膽道排石湯。
根據中醫辨證原則，扶正祛邪，清熱解毒，舒肝利膽，活血化瘀，健胃健脾等，調理和改善機體臟器功能，提高抗病能力，增強免疫和清除內毒素，防治併發症，提高治癒率。
治療原則
一般為解痙止痛抗感染治療，必要時手術治療。要注意以下情況:
注意肝臟功能變化
AFC往往引起肝臟功能的嚴重損害，目前監測方法尚不能及早發現肝功能衰竭，多在出現精神症狀、肝性腦病後才作出診斷，因此必須高度重視各種性狀，準確地記錄每天膽汁量以及顏色、濃度等的變化。由於肝細胞、毛細膽管受損害，膽汁分泌與重吸收都受影響，有時膽汁量多，每天可多達4000~7000ml，顏色淡，可引起大量水與電解質丟失，進一步加重肝臟負擔。使用生長抑素可明顯減少膽汁分泌量。膽管外引流後，腸道內膽鹽明顯減少，不能有效地抑制細菌繁殖和內毒素，而大量內毒素經門靜脈至肝內，可進一步加重肝臟的損害，口服膽鹽可明顯減少腸道內細菌及內毒素。加強腸道滅菌和清潔也十分重要，卡那黴素可抑制腸道細菌，使肝內的內毒素量明顯減少。
防止腎衰竭
由於感染、中毒、脫水、電解質失調以及高膽紅素血症常導致腎臟的損害。腎臟不具有較大儲備力，一旦發生衰竭，救治亦比較困難，因此應注意預防腎功能衰竭和對腎臟的監護。應在充分補足液體量的同時間斷應用利尿藥，以利於排除毒性物質、"沖洗"沉積於腎小管內的膽栓。當少尿或無尿時，應給予大劑量呋塞米(速尿)(400~500mg/d)以及酚妥拉明(苄胺唑啉)、普萘洛爾(心得安)，也可用微量泵持續靜脈泵入多巴胺。多尿期更應注意利尿藥的合理使用，應逐漸減少藥量，並及時補充水及電解質的丟失。
預防呼吸衰竭
呼吸衰竭早期臨床上也無簡便易行的觀察指標，一旦症狀明顯，肺功能障礙處於不可逆狀態，往往缺乏有效治療措施。必要時可用呼吸道持續正壓呼吸(PEEP)，以提高組織的氧供應。
視頻