絨毛膜癌
絨毛膜癌是一種高度惡性的腫瘤，繼發於葡萄胎、流產或足月分娩以後。其發病情況大約為0.0001%～0.36%，少數可發生於異位妊娠後，多為生育年齡婦女。偶爾發生於未婚婦女的卵巢稱為原發性絨毛膜癌。在50年代，死亡率很高，近年來應用化學藥物治療，使絨癌的預後有了顯著的改觀。[1]
目錄
概述
絨毛膜癌和惡性葡萄胎，是發生於胎盤外層的絨毛膜上皮細胞（即滋養葉細胞）的一種惡性程度很高的腫瘤。一般認為，這兩種腫瘤是一種疾病發展在不同階段的表現，只是絨毛膜癌比惡性葡萄眙的惡性程度更高。據統計絨毛膜癌及惡性葡萄胎髮病之前約有50％患過葡萄胎，25％發生在流產之後，其餘22％則發生在正常妊娠以後。流行病學調查所示，絨毛膜癌及惡性葡萄胎高發的國家都以大米和蔬菜為主食，葡萄胎在歐美國家比較少見，大約2000次妊娠中有1次，而在東南亞國家則多見：中國葡萄胎髮生率為每1231次妊娠中有1次，即0.81％，以長江以南及沿海各地較高。本病以往死亡率很高，自從開展化學療法以來，絨毛膜癌及惡性葡萄胎的死亡率已下降至20％以下。
傳統醫學對本病的認識可追溯到2000多年前的醫學典籍《黃帝內經》，知「日以益大，狀如懷子，月事不以時下」（《靈樞·脹論》）。漢代張仲景所著《金匱要略》也談到「經斷未及三月，而得漏下不止」並開創用活血祛瘀法治療本病之先河，爾後在大量醫療實踐中，又不斷總結髮掘出對本病具有一定治療作用的單驗方等療法，對於改善症狀，減輕西醫放、化療不良反應，提高生命質量具有一定的優勢。[2]
絨毛謨癌及惡性葡萄胎在傳統醫學中稱謂不一，中醫學中屬「水泡狀鬼胎」、「奇胎」、「怪胎」等範疇。蒙醫學稱之為「水泡痞」。
病因病機
病因
絨毛膜癌是有男方的成分在內的異體細胞變成的腫瘤，具有較強的免疫原性或抗原性，因其肇始於來自下一代的胚滋養細胞惡變，而滋養細胞來源於胚外層，不屬於上皮細胞性質，因此，傳統?quot;絨毛膜癌上皮癌"的說法被"絨毛膜癌"所替代。絨毛膜癌中妊娠性絨癌基本上繼發於不正常的妊娠之後；非妊娠性絨癌（也稱原發性絨癌），發生的原因與身體其他惡性腫瘤一樣，由自身正常體細胞惡變而來，是人體一種罕見的腫瘤。有學者提出畸胎髮生學說、孤雌生殖學說等，但均不能圓滿解釋其發生的原因與機理，有待進一步研究。
病機
婦女房勞多產，素體正氣不足，故在胚胎形成之時，既有外邪入侵與精血相博，瘀滯胞脈伏於沖任。分娩或流產之後，胞脈空虛，血虛血瘀，瘀血凝滯，氣機被阻漸成皔瘕。脈絡瘀阻不通，血運失常，瘀血不去，新血難安，郁久化熱，邪毒內蘊，灼傷陰津，導致正氣虛弱，臟腑功能衰竭，出現全身症狀。[3]
危害
引起宮外孕
絨毛膜癌的症刺激會引起輸卵管水腫，黏膜變薄，不利於精子和卵子的結合，且不及時治療，病情加重，輸卵管會因為黏膜上皮細胞的壞死，出現粘連，堵塞，影響精子的通過，即使和卵子結合了也不能及時到達子宮，可能會引起宮外孕，威脅女性的健康。
損害卵巢正常功能
絨毛膜癌真正的災難性後果是使卵巢無法發揮正常的生理功能。但卵巢不僅承擔着產生卵子與精於結合，創造延續人類歷史重任，而且還承擔着女性特有的雌激素，孕激素與雄性激素的分泌，支撐着女性的第二性徵;使乳房亢盈、挺拔、子宮充滿活力：使皮膚百嫩細膩，線條柔潤魅力四射。絨毛膜癌不但可使女性不孕不育，第二性徵弱化消失，尚可直接造成內分泌失調，致使皮膚早衰，偷走女人的美麗。
帶來不孕症
絨毛膜癌的感染途徑有多種，可以通過臨近器官的症波及而來，如闌尾等。也可經過淋巴道、血行播散等，性接觸，不注意衛生也會引起絨毛膜癌症，女性朋友應該引起重視，特別是已婚女性患病率更大。未婚女性雖然抵禦病菌的屏障比已婚女性多，但是因為它的感染途徑多，所以未婚女性也是可能感染的，如未及時治療，可演變成慢性絨毛膜癌，阻塞輸卵管，導致宮外孕或不孕症，造成終身憾事。[4]
症狀
- 陰道流血:在產後、流產後，特別在葡萄胎清宮後有不規則陰道流血，量多少不定。少數原發灶已消失而僅有繼發灶者，則無陰道流血，甚至出現閉經。
- 假孕症狀:由於腫瘤分泌的hCG及雌、孕激素的作用，使乳頭、外陰色素加深，陰道及子宮頸粘膜也有着色，並有閉經、乳房增大、生殖道變軟等症狀。
- 腹部包塊:因增大的子宮或闊韌帶內形成血腫，或增大的黃素囊腫，患者往往主訴為下腹包塊。
- 腹痛 癌細胞侵蝕子宮壁或子宮腔積血所致，也可因癌組織穿破子宮或內臟轉移所致。
- 轉移灶表現：
- 肺轉移:絨癌因其血運轉移的特點，故肺部最為多發，因轉移的部位不同，可產生不同的症狀，如咳嗽、血痰，反覆咯血。肺X攝片檢查可見片狀、棉球狀、結節狀陰影。
- 陰道轉移:癌細胞經宮旁靜脈逆行至陰道所致，發生率僅次於肺，其特徵為紫紅色的結節，突出於陰道粘膜面，為柔軟而實質的腫塊，如表面破裂，可引起大量流血，甚至致命。
- 腦轉移:常繼發於肺轉移之後，是死亡的主要原因，在最早期，是腦動脈內瘤栓期，造成局部缺血，出現一過性症狀，如腿軟跌倒、失語、失明，經幾秒鐘或幾分鐘後即恢復。以後在小動脈內形成動脈瘤，繼續生長發展，產生破壞性症狀，造成蛛網膜下腔及附近腦組織出血，主要的症狀為頭痛、偏癱、嘔吐、平衡失調、視覺障礙、失語、高熱、抽搐，以至昏迷，如引起腦疝，病人可突然死亡。
- 肝、腎、消化道轉移 轉移灶小而未破裂出血，不易被發現，若破裂出血，則有相應臟器的症狀
檢查
- 有組織學檢查者，以組織學診斷為準。絨癌在組織學檢查時僅見大量滋養細胞及出血壞死，若見到絨毛，則可排除絨癌的診斷。
- 無組織學檢查者，凡流產、分娩、宮外孕以後出現症狀或轉移灶，並有hCG升高，可診斷為絨癌。葡萄胎清宮後間隔一年以上發生的，亦診斷為絨癌。
- 疑有腦轉移時，可作CT、B超檢查，可顯示轉移灶，但病灶小時，不一定能明確診斷，可作腦脊液與血漿的hCG測定，腦脊液hCG水平：血漿hCG水平>1:60，則示有hCG直接泌入腦脊液，即可診斷為腦轉移。
播散與轉移
絨癌轉移途徑，主要是通過血運，隨着血運絨癌的滋養細胞播散至全身，病變原發於子宮，不久即侵入子宮肌層的血竇中，由此進入宮旁組織的靜脈內，形成宮頸、宮旁轉移，繼續發展則在子宮靜脈形成瘤栓，血運受阻，逆流至陰道靜脈叢，瘤組織乘機進入陰道靜脈，形成陰道、外陰轉移瘤。侵入子宮和卵巢內的瘤細胞，隨回心血流侵入肺動脈，形成肺轉移瘤。瘤細胞繼續繁殖生長，穿破腫瘤內的靜脈，再隨回心血流循環擴散到全身器官和各組織，在各處形成轉移瘤。此時治療不恰當，病人不久就會死亡。
診斷
診斷
（一）臨床診斷
- 正常或不正常妊娠後陰道反覆不規則出血。
- 絨癌臨床體徵。
- 絨癌臨床轉移症狀和體徵。
- 輔助檢查可見轉移病灶。
- 患者可出現上述各項中1項，再複查血hcg值不正常就可確診為絨癌。
（二）臨床分期
- Ⅰ期：病變局限於子宮(無轉移)。
- Ⅱ期：病變轉移至宮旁、附件（近處轉移）。
- Ⅱa：病變轉移局限於宮旁、附近。
- Ⅱb：病變轉移至陰道。
- Ⅲ期：病變轉移至肺（遠處轉移）。
- Ⅲa：肺部球形陰影直徑＜3cm，或片狀陰影面積不超過一側肺之半。
- Ⅲb：肺部陰影超過上述範圍。
- Ⅳ期：病變轉移至肝、脾、腎、腸管等器官（全身轉移）。
病理診斷
絨癌的病理特點是大片增生和分化不良的滋養細胞侵犯子宮肌層和血管，仔細檢查未發現有絨毛或葡萄胎樣結構，常伴有遠處轉移，最常見轉移部位是肺。
鑑別診斷
- 惡性葡萄胎:一般認為惡葡只發生於葡萄胎後而絨癌可發生於足月產後、流產後(包括宮外孕、自然流產或人工流產)。繼葡萄胎後惡變者，絨癌及惡葡均有可能。但在發生時間上有差異。根據北京協和醫院的經驗，葡萄胎排出後半年內惡變者，絕大部分(96.5％)為惡性葡萄胎，一年以上惡變者絕大部分(92.85％)為絨癌。6個月至1年間發生者惡葡與絨癌各占半數。故就一般論，間隔時間愈長，絨癌的可能性愈大。
- [[合體細胞子宮內膜炎\\(syncytial endometritis) 足月產後，特別是流產或葡萄胎排出後，刮宮或切除子宮病檢可在淺肌層內尤其是胎盤附着部位，可見有散在的滋養細胞(以合體滋養細胞為主)及炎性細胞，乍看好象腫瘤圖象，但深肌層亞無浸潤。血或尿內hCG測定亦多為陰性。故不屬於滋養細胞疾症範圍。一般經過徹底刮宮後即可逐漸恢復正常。Park(1981)認為合體細胞子宮內膜炎一詞亞不適當，因參與良性侵蝕的細胞為單核，而非合體與多核(non-syncytial and multi-nuclear)，且無明顯的炎症過程。
- ]]滋養細胞假性瘤\\(trophoblastic pseudotumor) 有種種名稱，除滋養細胞假性瘤(Kurman，1976)外，還有合體細胞瘤(「Syncytioma"，Qwing，1960)，]]非典型絨毛膜癌\\(atypical choriocarcinoma，Merdrand，1959)，均指組織學與臨床不具有典型絨癌現象，亦不轉移之「持續型良性絨毛膜侵蝕病變」("an unusually persitent formof benign chorionic invasion")，為胎盤附着處合體滋養細胞反應性增生，形成瘤狀。在組織學上，合體滋養細胞也每每表現出多形性，也出現大的奇形怪狀的核。不存在絨毛結構。與絨癌鑑別是困難的，但根據無核分裂象、缺乏細胞滋養細胞亞沒有侵犯子宮深肌層而造成破壞的傾向等，可與絨癌鑑別。
併發症
預後與很多因素有關，如早期診斷，及時治療，預後較佳；分娩、流產後的絨毛膜癌比良性葡萄胎後絨毛膜癌預後欠佳；發現絨毛膜癌距離時間愈久，即所謂潛伏期愈長，則預後不良，凡手術後絨毛膜促性腺激素的濃度迅速下降，以後一直保持陰性者，預後較佳；如果是一度曾下降而未達到陰性，且持續不變的，預後不良。
治療
- 治療原則以化療為主，手術為輔，年輕未育者儘可能不切除子宮，以保留生育功能，如不得已切除子宮，卵巢仍可保留。
- 化學藥物治療
- 藥物的選擇：在一般早期病例，可單用一種藥物，以5-Fu為首選。如病情急或已到晚期、則需二種或二種以上藥物合用。常用的為5—氟脲嘧啶(5－Fu)加更生黴素(ksm)。5－Fu、ksm療效最好，副作用小、對肺、消化道、泌尿道及生殖道的轉移均有效。可用作靜脈給藥，動脈灌注，腔內或瘤內注射，也可口服。
- 常用方案：
- 單藥治療：所用劑量比多種用藥時要大，如5-Fu28～30mg/kg／日。
- 雙藥治療：劑量較單藥治療略小，療程天數也較短，如5-Fu試為26mg／kg／日，更生黴素6ug／kg／日。
- 藥物劑量：要獲得滿意效果，各種藥物的用量必須達到病人最大耐受量，尤其是第一、二療程更為重要，藥物選擇合適，用量足夠，則多數病例可以迅速見效。
- 給藥的速度：各種藥物給藥的速度均有一定的要求，如5－Fu，加入5％葡萄糖500ml水中後，必須在2～8小時內點滴完；過快毒性就大，過慢可影響療效。
- 療程的長短：療程過長毒性就大，療程過短療效就差。因而一個療程一般以8～10天為宜。
- 給藥的途徑：同一藥物，給藥途徑不同，所起作用也不同，因此，肺轉移病人最好用靜脈給藥的方法，消化系統轉移病人給口服藥物方法，肝轉移病人經門靜脈給藥，治療效果好。
- 療程的間隔：主要依據病情需要和藥物毒性作用消退情況而定。毒性作用較輕，停藥後血象恢復快，間隔可稍短；毒性作用較重，血象恢復慢，間隔要稍長。5-Fu或KSM毒性作用較輕，約為兩周，而硫基嘌冷(6－mP)和MTX毒性作用較重，約為4周。
- 療效的觀察：藥物應用後一般並不立即見到療效，血和尿HCG含量有明顯下降需在用完一療程後2周左右出現減少。肺轉移陰影吸收亦需在停藥後3周左右才明顯。所以，為觀察療效而進行輔助檢查，均不宜過早，否則，常易造成錯覺，以為無效。
- 停藥的標準：要達到根治，減少復發，治療須達到完全恢復標準：
- 臨床無症狀
- 肺內轉移病灶完全消失。
- HCG測定持續正常後再鞏固1～2個療程，才可停藥觀察，有時比較重的病人治療後為預防復發，可多用幾個療程鞏固。
手術治療
自證明化學藥物治療有較多的效果後，手術治療已不如過去重要，但是在有些情況下，如病灶大，估計化療不能完全征服者或治療過程中HCG下降緩慢者；子宮穿孔肝內轉移灶出血等，為挽救病人生命，手術仍然是治療絨毛膜癌的重要方法。一般行次廣泛子宮切除及雙側附件大網膜及宮旁靜脈叢及卵巢靜脈叢切除。
放射治療
絨毛膜癌及惡性葡萄胎對放療敏感。若肺部、盆腔、腹腔等孤立性病灶，手術有困難或經多個療程化療消退不明顯者，可考慮放射治療，用60鈷或深部x線照射，腦轉移者可行全腦照射，不能切除的陰道轉移結節亦可用鐳局部治療。絨毛膜癌適宜劑量為3000～4000cGy／3～4周，惡性葡萄胎為2000～3000cGy／2～3周。
轉移灶的治療
- 外陰及陰道出血的處理：轉移瘤未破潰，除5－Fu靜滴外，可加用5Fu250～500mg轉移瘤內注射。隔2～3天注射一次，至轉移瘤明顯縮小為止。若轉移瘤已破潰出血，可用紗布條壓迫止血，或紗布條上塗上無菌出血藥物，如雲南白藥也有效。如經過以上方法仍不能止血時，可考慮手術切除或縫合。
- 腹腔內出血的處理：如有急性明顯腹腔內出血時，應立即剖腹手術，切除子宮。術後繼續全身化療。
- 腦轉移的處理：
- 全身化療。首選藥物是常用的5－Fu與ksm聯合化療；
- 對症治療，使化療發揮作用，降低顱內壓用甘露醇或山梨醇250m1、4～6小時一次，半小時滴完；
- 鎮靜控制抽搐可用安定，巴比妥或杜冷丁等藥物；
- 防止併發症昏迷、抽搐跌倒、咬傷、吸入性肺炎等，要做好護理工作，同時要及時糾正電解質紊亂及酸鹼平衡失調。
咯血的處理
一旦發生大咯血時，處理較困難，目前尚無很理想的處理方法。
- 用腦垂體後葉素20u加入5％葡萄糖液500m1靜滴；
- 出血藥物可用止血芳酸及對羧基苄胺等；
- 手術，如能確定出血部位，條件及時間許可，考慮急診肺葉切除。同時注意抗休克，糾正貧血。抗感染及防止咯血而引起窒息。
預防
- 廣泛開展優生優育、計劃生育知識普及，做好避孕工作，減少妊娠機會。文明性生活，防止性病傳播，人流術後組織送病理。
- 絨癌近期治癒後鞏固化療1～3個療程，以後每周測定血β-hcg一次，正常者3個月後再鞏固化療一次，以後每半年化療一次，2年不復發者不再化療。
- 絨癌治癒後對要求生育期的婦女嚴格避孕2年，為防止β-hcg值受避孕因素影響，最好採取男用避孕套和女用陰道隔膜雙生避孕法。
- 良性滋養細胞腫瘤的惡變機會，據目前文獻報道約為10%～20%，故隨診工作持續至少2年，有條件者應長期隨診。
防治妙招
硒，是人體不可缺少的微量元素，具有極強的抗氧化能力。補硒能增強細胞抗氧化能力，調節內分泌和新陳代謝，清除體內毒素，對於預防癌症有奇效。但是補硒過量的危害也不小，因此服用含有硒麥芽的體恆健硒維康口嚼片，能安全有效補硒，沒有任何毒副作用，也不會過量，是防治癌症的首選。
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