硬膜下血腫
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硬膜下血腫（subdural haematoma）是指顱內出血血液積聚在硬腦膜下腔，硬腦膜是處於顱骨與腦組織之間的一層結構，在顱內血腫中發生率最高。硬膜下血腫常分為三種類型，如果發生在顱腦損傷前三天的稱為急性硬膜下血腫，發生於三天到三周的硬膜下血腫稱為為亞急性的硬膜下血腫，如果發生於傷後三周以上的稱為慢性硬膜下血腫。
目錄
病因
急性和亞急性硬膜下血腫一般為加速性暴力引起皮質與靜脈竇之間的橋靜脈撕斷或是腦挫裂傷皮質血管破裂引起出血，多發生在着力點的對沖部位。
慢性硬腦膜下血腫的發生原因，絕大多數都有輕微頭部外傷史，尤以老年人額前或枕後着力時，腦組織在顱腔內的移動度較大，最易撕破自大腦表面匯入上矢狀竇的橋靜脈，其次靜脈竇、蛛網膜粒或硬膜下水瘤受損出血。非損傷性慢性硬腦膜下血腫十分少見，可能與動脈瘤、血管畸形或其他腦血管病有關。目前多數研究證明，促使血腫不斷擴大，與病人腦萎縮、顱內壓降低、靜脈張力增高及凝血機制障礙等因素有關。據電鏡觀察，血腫內側膜為膠原纖維，沒有血管；外側膜含有大量毛細血管網，其內皮細胞間的裂隙較大，基膜結構不清，具有異常的通透性，在內皮細胞間隙處，尚可見到紅細胞碎片、血漿蛋白和血小板，說明有漏血現象。Yamashima等（1985）研究發現，血腫外膜中除紅細胞外，尚有大量嗜酸性粒細胞浸潤，並在細胞分裂時有脫顆粒現象，這些顆粒基質內含有纖維蛋白溶解酶原，具有激活纖維蛋白溶解酶而促進纖維蛋白溶解，抑制血小板凝集，故而誘發慢性出血。[1]
小兒慢性硬腦膜下血腫雙側居多，常因產傷引起，產後顱內損傷者較少，一般6月以內的小兒發生率最高，此後則逐漸減少，不過外傷並非唯一的原因，有營養不良、壞血症、顱內外炎症及有出血性素質的兒童，甚至嚴重脫水的嬰幼兒，亦可發生本病。出血來源多為大腦表現匯入上矢狀竇的橋靜脈破裂所致，非外傷性硬膜下血腫，則可能是全身性疾病或顱內炎症所致硬腦膜血管通透性改變之故。
臨床表現
主要表現為顱內壓增高，神經功能障礙及精神症狀，多數病人有頭疼、乏力、智能下降、輕偏癱及眼底水腫，偶有癲癇或卒中樣發作。老年人則以痴呆、精神異常和錐體束體徵陽性為多，易與顱內腫瘤或正常顱壓腦積水相混淆；小兒常有嗜睡、頭顱增大、頂骨膨隆、囪門凸出、抽搐、痙攣及視網膜出血等特點，酷似腦積水。Bender將慢性硬腦膜下血腫的臨床表現分為四級：Ⅰ級：意識清楚，輕微頭疼，有輕度神經功能缺失或無；Ⅱ級：定向力差或意識模糊，有輕偏癱等神經功能缺失；Ⅲ級：木僵，對痛刺激適當反應，有偏癱等嚴重神經功能障礙；Ⅳ級：昏迷，對痛刺激無反應，去大腦強直或去皮質狀態。[2]
檢查
1.X線平片檢查
部分急性硬膜下血腫病人伴有顱骨骨折，慢性硬膜下病人可顯示腦回壓跡、蝶鞍擴大和骨質吸收。
2.頭部CT掃描
急性硬膜下血腫在腦表面呈新月形或半月形高密度區。而慢性硬膜下血腫在顱骨內板下可見一新月形、半月形混雜密度或等密度陰影，中線移位、腦室受壓。
診斷
急性硬膜下血腫根據外傷史、顱高壓增高情況、伴有局灶體徵，結合頭顱CT掃描即可明確診斷。慢性硬膜下血腫多發於老年人及小兒。一般在傷後3周至數月出現慢性顱內壓增高症狀，多數經頭顱CT掃描即可明確。
鑑別診斷
應與以下疾病相鑑別：
1、慢性硬腦膜下積液：又稱硬腦膜下水瘤，多數與外傷有關，與慢性硬膜下血腫極為相似，甚至有作者診斷硬膜下水瘤就是引起慢性血腫的原因，鑑別主要靠CT或MRI，否則術前難以區別。
2、大腦半球占位病變：除血腫外其他尚有腦腫瘤，腦膿腫及肉芽腫等占位病變，均易與慢性硬膜下血腫發生混淆，區別主要在於無頭部外傷史及較為明顯的局限性神經功能缺損體徵，確診亦需藉助於CT，MRI或腦血管造影。
3、正常顱壓腦積水與腦萎縮：這兩種病變彼此雷同又與慢性硬膜下血腫相似，均有智能下降及/或精神障礙，不過上述兩種病變均無顱內壓增高表現，且影像學檢查都有腦室擴大，腦池加寬及腦實質萎縮，為其特徵。[3]
治療
1.急性硬膜下血腫
出血量較少，無進行性意識惡化，血腫厚度<10mm，中線移位<5mm的急性硬膜下血腫，可暫行非手術治療。手術治療採用骨瓣開顱血腫清除和/或去骨瓣減壓術。
2.慢性硬膜下血腫
首選顱骨鑽孔沖洗閉式引流術。對於血腫囊壁肥厚伴鈣化須行骨瓣開顱清除血腫術。[4]
視頻
硬膜下血腫的CT閱片（English）
參考來源
參考文獻
- 劉崢; 陳宏頡; 張錫增. 錐顱引流治療慢性硬膜下血腫失敗的臨床分析. 中華神經外科雜誌. 1999, 15 (1): 50.
- 沈宏，楊小鋒，劉偉國等. 急性硬膜下血腫近期預後因素分析. 中華神經外科雜誌. 2002, 18 (6): 402-404.
- 周躍; 顏艾. 慢性硬膜下血腫鑽孔引流術後併發症防治體會. 中華神經外科雜誌. 1998, (5): 315.