新生兒窒息
概述
新生兒窒息(產科)，為胎兒娩出後一分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規律呼吸的缺氧狀態。為新生兒死亡的主要原因之一，是出生後最常見的緊急情況，必須積極搶救和正確處理，以降低新生兒死亡率及預防遠期後遺症。
病理生理
主要為呼吸障礙，往往先有過度呼吸，隨之迅速轉入原發性呼吸暫停，但受感官刺激仍可出現節律性喘息狀呼吸。頻率和強度逐漸減退，最後進入繼發性呼吸暫停，如不予積極搶救則死亡。
血液循環代謝等方面在窒息出現後心血輸出量開始時正常，心率先有短暫增快，動脈壓暫時升高，隨着PaCO2上升，PaO2和pH迅速下降，血液分布改變，非生命器官如腸、腎、肌肉、皮膚的血管收縮，而保持腦、心肌、腎上腺等生命器官的供血供氧，故皮色由青紫轉成網狀花紋而后蒼白，體溫下降；這也是引起肺出血、壞死性小腸炎、急性腎小管壞死的因素。當缺氧繼續加重，心率轉慢、心血輸出量減少、血壓下降、中心靜脈壓上升、心臟擴大、肺毛細血管收縮、阻力增加、肺血流量減少，動脈導管重新開放，回復胎兒型循環，致使缺氧再次加重而心衰。在生命器官血氧供應不足時，腦損害加重，可留有後遺症或死亡。低出生體重兒由於血管發育較差，在PaCO2升高，腦瘀血和血管通透性改變的情況下容易發生缺氧性顱內出血。在窒息早期由於兒茶酚胺釋放可出現血糖增高，但因新生兒糖原儲備量少，又可很快耗盡而出現低血糖。缺氧時血漿滲透壓升高，細胞的鈉泵和濃縮鉀離子均受影響，血漿蛋白和水份外滲導致腦水腫。
缺氧後各臟器都可發生退行性變，腦在不同發育時期的缺氧易感區不同，因而病變好發部位和形態也有所不同。腦的主要病變有腦水腫、腦組織壞死和顱內出血三類。壞死後可出現孔洞腦、多囊腦和皮質層狀壞死。早產兒體重越小，血管壁越脆弱，越易引起腦部出血。出血可散於腦室、腦實質、蛛網膜下腔和室管膜下出血破入腦室。全身血循環障礙導致靜脈瘀血，右心擴大、血管擴張、血管壁滲透性增加而出血。足月兒缺氧後呼吸極度掙扎，吸入羊水和胎糞，上呼吸道梗阻，胸廓負壓增加，胸腔內心、肺、胸腺的漿膜下淤點出血相應地較為多見，呼吸系統梗阻與吸入物性質有關。質較粘稠的羊水和顆粒較大的胎糞容易停留在會厭軟骨以下、環狀軟骨以上和氣管分叉的兩側支氣管管口，稀薄的羊水液則容易吸入呼吸道深部，肺臟切片鏡檢時能看到多量角化上皮或胎糞顆粒、灶性出血。末梢氣道阻塞可有肺不張，不完全阻塞者可有肺氣腫。存活時間較長者可有炎症細胞侵潤，腸胃系統在肉眼檢查時，胃中可有多量胎糞羊水，結腸直徑縮小，胎糞量減少[1]
病因
凡能使血氧濃度降低的任何因素都可以引起窒息。新生兒窒息與胎兒在子宮內環境及分娩過程密切有關。如果缺氧發生在產程中，胎兒血液中的二氧化碳刺激呼吸中樞，以致早期發生強烈呼吸動作，喉括約肌失去屏障功能而吸入大量羊水，致使產時窒息或轉為娩出後的新生兒窒息。如胎兒呼吸中樞已告麻痹，則娩出的新生兒即無呼吸。引起新生兒窒息的母體因素有妊娠高血壓綜合徵、先兆子間、子間、急性失血、嚴重貧血、心臟病、急性傳染病、肺結核等使母親血液含氧量減低而影響胎兒；多胎、羊水過多使子宮過度膨脹或胎盤早期剝離、前置胎盤、胎盤功能不足等均影響胎盤間的血循環；臍帶繞頸、打結或脫垂可使臍帶血流中斷；產程延長、產力異常、羊膜早破、頭盆不稱、各種手術產如產鉗、內迴轉術處理不當以及應用麻醉、鎮痛、催產藥物不妥等都可引起新生兒窒息；新生兒呼吸道阻塞、顱內出血、肺發育不成熟、嚴重的中樞神經系、心血管系畸形和膈疝等也可導致出生後的新生兒窒息。
症狀表現
1.胎兒娩出後面部與全身皮膚青紫色或皮膚蒼白，口唇暗紫。
2.呼吸淺表，不規律或無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸。
3.心跳規則，心率８０￣１２０次／分鐘或心跳不規則，心率〈８０次／分鐘，且弱。
4.對外界刺激有反應，肌肉張力好或對外界刺激無反應，肌肉張力松馳。
5.喉反射存在或消失。
胎內缺氧時臨床上首先出現胎動增加，胎心增快，在缺氧早期為興奮期，如缺氧持續則進入抑制期，胎心減慢，最後停搏，肛門括約肌鬆弛排出胎糞。
新生兒娩出時的窒息程度可按生後1分鐘內的Apgar評分進行區分，0～3分為重度，4～7分為輕度，若生後1分鐘評8～1分，而數分鐘後又降到7分及以下者亦屬窒息。
在開展評分工作前，醫護人員都應經過學習，使評分結果儘可能統一，評分儘量由非接生者執行。生後5分鐘的評分對判斷預後特別重要，以後根據病情按時繼續評分可提高其價值。
農村山區的基層接生員對執行Apgar評分有困難者，可按新生兒的呼吸和皮色兩項指標評分，總分0～2分者為重度窒息，3分者為輕度窒息，滿4分為正常兒。上海市第一婦嬰保健院在500餘例新生兒出生Apgar評分與臍血血氣的比較中發現評分與臍血血氣有一定關係，但不能完全取代，而可互為補充。
窒息兒經過及時搶救大多數呼吸能夠恢復，皮色泛紅。少數嚴重未能好轉者繼續呈休克狀，皮色發灰或蒼白、體溫低下、四肢發冷、呼吸淺表或不規則、哭聲微小、出現呻吟。吸氣時胸骨劍突和肋間凹陷，吸氣過多，前胸隆起，橫膈下移，聽診偶可聽到粗濕羅音或捻發音。叩診呈濁音，心音大都有力，但稍快，可出現吹風樣收縮期雜音。四肢鬆弛，或有震顫樣動作。胸部攝片可見部分或全部肺不張、肺氣腫或肺炎，胸腔可有積液，有些病變24小時即可消失，有時持續一周，搶救存活的病嬰常因吸吮力較差易發生嘔吐。體溫上升遲緩。[2]
化驗檢查
血化學檢查顯示呼吸性和代謝性酸中毒。窒息引起腎功能損害時，腎小球濾過率降低，腎小管重吸收障礙，第一次排尿中即可見蛋白、紅細胞和顆粒管型，血尿素氮增加。有條件者可做血清和尿β2-微球蛋白（β2-microglobubin，β2-MG）、濃度增高。尿中N乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（N-acetyl-β-D-glucosaminidase，NAG）溶菌酶（lysozyme，Lzm）含量增加，尿氨基酸排出增多。血清穀草轉氨酶GOT、乳酸脫氫酶LDH、磷酸肌酸激酶CPK及其同功酶測定在窒息後升高，有助於心、腦受損的判斷。
診斷依據
1.新生兒面部與全身皮膚青紫；
2.呼吸淺表或不規律
3.心跳規則，強而有力，心率８０-１２０次／分
4.對外界刺激有反應，肌肉張力好；
5.喉反射存在。
6.具備以上表現為輕度窒息，Ａｐｇａｒ評分４-７分。
7.皮膚蒼白，口唇暗紫；
8.無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸；
9.心跳不規則，心率〈８０次／分，且弱；
10.對外界刺激無反應，肌肉張力松馳；
11.喉反射消失。
12.具備７-１１項為重度窒息，Ａｐｇａｒ評分０-３分。
治療
新生兒窒息的復甦應由產、兒科醫生共同協作進行。事先必須熟悉病史，對技術操作和器械設備要有充分準備，才能使復甦工作迅速而有效。Apgar評分不是決定是否要復甦的指標，出生後應立即評價呼吸、心率、膚色來確定復甦措施。
ABCDE復甦方案：①儘量吸淨呼吸道黏液。②建立呼吸，增加通氣。③維持正常循環，保證足夠心搏出量。④藥物治療。⑤評價。前三項最為重要，其中吸淨呼吸道黏液是根本，通氣是關鍵。
1.最初復甦步驟
（1）保暖 嬰兒娩出後即置於遠紅外或其他方法預熱的保暖台上。
（2）減少散熱 溫熱干毛巾揩乾頭部及全身，減少散熱。
（3）擺好體位 肩部以布卷墊高2～2.5cm，使頸部輕微伸仰。
（4）在娩出後立即吸淨口、咽、鼻黏液 吸引時間不超過10秒，先吸口腔，再吸鼻腔黏液。
（5）觸覺刺激 嬰兒經上述處理後仍無呼吸，可採用拍打足底2次和摩擦嬰兒背來促使呼吸出現。以上五個步驟要求在生後20秒鐘內完成。
2.通氣復甦步驟
嬰兒經觸覺刺激後，如出現正常呼吸，心率>100次，膚色紅潤或僅手足青紫者可予觀察。如無自主呼吸、喘息和（或）心率<100次，應立即用復甦器加壓給氧；15～30秒後心率如>100次，出現自主呼吸者可予以觀察；心率在80～100次，有增快趨勢者宜繼續復甦器加壓給氧；如心率不增快或<80次者，同時加胸外按壓心臟3O秒，無好轉則行氣管插管術，同時給予1：10000腎上腺素靜脈或氣管內注人；如心率仍<100次，可根據病情酌情用糾酸、擴容劑，有休克症狀者可給多巴胺或多巴酚丁胺；對其母在嬰兒出生前6小時內曾用過麻醉藥者，可用鈉絡酮靜脈或氣管內注人。
3.復甦後觀察監護
監護主要內容為體溫、呼吸、心率、血壓、尿量、膚色和窒息所導致的神經系統症狀；注意酸鹼失衡、電解質紊亂、大小便異常、感染和餵養等問題。
預防
1.圍產保健
加強圍產保健，及時處理高危妊娠。
2.胎兒監護
加強胎兒監護，避免和及時糾正宮內缺氧。對宮內缺氧胎兒，可通過羊膜鏡了解胎糞污染羊水的程度，或在胎頭露出宮口時取胎兒頭皮血進行血氣分析，以估計宮內缺氧程度PG和SP-A在接近出生前偏低，或L/S、PG、SP-A均很低，發生RDS的危險性非常高須積極採取措施。
3.避免難產
密切監測臨產孕婦，避免難產。
4.熟練掌握復甦技術
培訓接產人員熟練掌握復甦技術。
5.配備復甦設備
醫院產房內需配備復甦設備，高危妊娠分娩時必須有掌握復甦技術的人員在場。臨床復甦時應予注意，氣道未清理乾淨前（尤其是胎糞污染兒），切忌刺激新生兒使其大哭，以免將氣道內吸入物進一步吸入肺內。