急性心肌炎
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目录
基本信息
英文名称： myocarditis
就诊科室： 心血管内科
多发群体： 青壮年
常见发病部位; 心脏
常见病因； 感染性因素，自身免疫性疾病，物理因素，化学因素
常见症状: 胸痛、心悸、心梗、心源性休克 传染性 无
病因
按病因可将心肌炎分为下列几类：
1.感染
(1)病毒：病毒性心肌炎已成为心肌炎最重要的病因。有10多种病毒都可引起心肌炎，如柯萨奇病毒B[1]、埃可病毒[2]、流行性感冒病毒A和B ，如肝炎病毒、腺病毒、脊髓灰质炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒、痘苗病毒、腮腺炎病毒、流行性出血热病毒、巨细胞病毒、人类艾滋病病毒等。其中以柯萨奇病毒B、埃可病毒及流行性感冒病毒A和B引起的心肌炎较常见，而柯萨奇病毒又以病毒组中1～5型为多见。流行性感冒流行时发生的病毒性心肌炎者可高达57%，心肌病变多局限。肝炎病毒也可引起心肌损害。感染人类艾滋病病毒者约有10%发生临床上明显的心肌损害，主要表现为心肌炎、心包炎和心内膜炎等。
(2)细菌：细菌感染中以白喉为最著；伤寒也不少见；二者都因细菌毒素的作用而使心肌受损。心内或心包的细菌感染可延及心肌而引起心肌炎，致病菌以葡萄球菌、链球菌或肺炎球菌为多。此外，脑膜炎球菌菌血症、脓毒血症、布氏杆菌病、破伤风等时亦可发生心肌炎。
(3)立克次体：立克次体感染以斑疹伤寒为主，也可见于Q热。
(4)螺旋体感染：心肌的螺旋体感染以梅毒、钩端螺旋体为主。
(5)真菌：包括曲霉菌、酵母菌、念珠菌。组织原浆菌、隐球菌等都可引起败血症而侵犯心肌，引起炎症。
(6)原虫：多种原虫，包括锥虫、弓形体、疟疾、黑热病原虫等，也可侵入心肌，导致炎症。
(7)蠕虫：包括毛线虫、犬弓蛔虫、包囊虫、棘球绦虫、血吸虫、丝虫等，也可影响心肌。
2.过敏或变态反应所致的心肌炎 青霉素、磺胺类、甲基多巴、抗结核药(异烟肼、链霉素、对氨基水杨酸钠)、依米丁、保太松、吲哚美辛、金霉素、利尿药都可因过敏或变态反应，而致心肌炎。牛痘和破伤风抗毒素都可因过敏而造成死亡。
3.内分泌和代谢紊乱 如低血钙、低血镁、高磷血症、低磷血症、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、儿茶酚胺分泌过多等也可引起心肌炎。
4.理化因素引起的心肌炎 化学毒物或药物除通过过敏反应外，还可由直接毒性作用引起中毒性心肌炎。依米丁、砷、三价锑、酒精、钴、去甲肾上腺素、磷、一氧化碳、汞、铅、蛇毒、蝎毒等都可引起心肌炎。心脏区过度放射照射也可引起心肌炎。
5.结缔组织病 系统性红斑狼疮尸检有8%～50%病例有活动性心肌炎，类风湿患者尸检10%～20%见有并发非特异性间质性心肌炎，硬皮病和结节性多动脉炎都可并发心肌炎。
临床表现
心肌炎的临床表现主要为原发感染或原发病的全身症状，如困乏、发热、上呼吸道感染等。与心肌炎本身有关的临床表现常取决于病变的广泛程度，症状的轻重变异很大。轻者可仅出现ST-T改变，无症状，重者在短期内发生急性心力衰竭或心源性休克。心律失常，并可能有晕厥或发展至心源性昏厥，甚至可猝死。有症状者可主诉胸闷、心前区隐痛、心悸、乏力、气急、腹痛、恶心、呕吐、头痛、头晕、肌痛、关节痛、尿少、尿闭等。部分病人可有神经系统症状。慢性心肌炎患者则除常见心律失常外，多数呈进行性心力衰竭。
体格检查时可见心脏扩大，有与体温不相称的心率增快或心率减慢。第一心音低钝，时有第三心音或第四心音、奔马律。急性期可能有瓣膜相对关闭不全的杂音，舒张期杂音常为相对性二尖瓣狭窄所致，尚可有心包摩擦音、交替脉，各种心律失常及肺部啰音。急性期过后上述症状多消失。也可有肝大、下肢凹陷性水肿及血压下降等。
根据临床表现类型分型，心肌炎分为轻型、亚临床型、隐匿进展型、急性扩张型心肌病型、房室传导阻滞型、酷似心肌梗死型及猝死型。
诊断与鉴别诊断
1.心脏β受体功能亢进 年轻女性多见，主诉常多变，心电图常显示在Ⅱ、Ⅲ导联或V1～3等右胸导联发生ST段、T波改变及窦性心动过速，普萘洛尔试验可使ST-T恢复正常。而心肌炎所致的ST-T改变系心肌损害所致，一般不能在普萘洛尔试验和用药治疗后短期内恢复正常。
2.二尖瓣脱垂综合征 二尖瓣脱垂综合征和心肌炎在心电图上都可出现ST-T改变和各种心律失常。但是，本症多见于女性，在心前区有收缩中期-晚期喀喇音或伴收缩晚期或全收缩期杂音。M型超声心动图检查显示二尖瓣后叶和(或)前叶的游离缘在收缩中期鼓入左心房，二尖瓣的前后叶在收缩期开始时相互接合，并稍向前移动，至收缩中期突然向后移动，形成一个横置的“?”号。或二尖瓣叶体部在整个收缩期中，呈全收缩期向后弓形凸出，CD段呈吊床样弯曲。两维超声心动图可示二尖瓣瓣叶对合的位置后移，二尖瓣叶在收缩期向上运动，超越主动脉瓣基底部与房室交界处的连线而鼓入左心房。
3.冠心病 与心肌炎一样，均可累及心肌。通常冠心病有易患因素，如高血压、高血脂、肥胖、糖尿病和吸烟。年龄多在50岁以上，如无心肌梗死，短期内出现心律失常且演变迅速，如Ⅰ度房室传导阻滞在1～2天内很快演变成Ⅱ度、Ⅲ度传导阻滞，则多考虑心肌炎的诊断。冠脉造影可有助于诊断。
治疗
1.积极治疗原发病 对细菌、真菌、原虫感染性心肌炎，应采用抗细菌、抗真菌、抗原虫药物治疗。病毒性心肌炎尚无有效的抗病毒药物。动物实验证明，病毒是在细胞内破坏心肌细胞，心肌中病毒存在不超过18天，至感染第21天已不能从心肌中分离出病毒。因此，抗病毒治疗主要用于疾病的早期。一般抗病毒药不能进入细胞，因而无效。利巴韦林(三氮唑核苷，ribavirin)通过阻断病毒一些酶的活性，以抑制病毒核酸的合成，而阻断其复制，经动物试验表明该药治疗小鼠病毒性心肌炎有一定的疗效，但临床效果尚不肯定。临床用量每天为10～15mg/kg，分两次肌内注射或静脉缓注。也有人提出应用干扰素及转移因子治疗病毒性心肌炎，但临床价值尚未肯定。病毒性心肌炎在急性发病后多伴有免疫功能下降，特别是细胞免疫功能降低，当出现反复感染时，可选用细胞免疫增强剂胸腺素，0.1mg/kg，每周肌内注射2～3次，30次为1疗程，完成疗程后，作用可维持1～2年。或在前臂皮肤接种死卡介苗以增强机体的特异性免疫力。方法是在前臂滴药处皮上划痕1～1.5cm长，两划，隔天1次，4周后改为每周2次，共30次，作用可维持年余。
2.休息 心肌炎活动期应完全休息，重症心肌炎应严格卧床休息直到症状消除、心电图及X线变化恢复至正常再逐步起床活动。充分休息有助于使心脏缩小、心功能改善。过早恢复体力劳动可推迟病变恢复，甚至使病情加重。有主张在恢复期从运动试验观察心电图有无缺血改变或再度出现心律失常作为可否恢复工作的参考指标。
3.心力衰竭的治疗 如有心力衰竭应及时控制，应用洋地黄类强心药物须谨慎，因此时心肌对药物的敏感性增高，较易发生毒性反应，故宜先从小剂量开始，逐步增加，亦可加用利尿药和血管扩张药物。心肌炎伴有持久心力衰竭者易有栓塞性并发症，可考虑采用抗凝治疗。
4.严重心律失常的治疗 对不同心律失常应给予适当的抗心律失常药物治疗。对高度房室传导阻滞伴阿-斯综合征发作的患者安置临时人工心脏起搏器可有效控制发作，增加存活率。
5.肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素可使严重心肌炎患者的心力衰竭缓解，严重心律失常(如高度房室传导阻滞)减轻或消除；用于风湿性心肌炎或过敏所致的心肌炎均有效。至于病毒性心肌炎是否应用肾上腺皮质激素尚有争议。动物实验中用于急性期可抑制干扰素的合成，使机体防御能力下降，加速病毒增殖，引起感染扩散，促进病情发展。故认为对轻症患者不宜应用肾上腺皮质激素，尤其在发病最初10天内。但对于重度的心肌炎、有高度房室传导阻滞、急性心力衰竭或心源性休克时，激素仍应采用。以抑制抗原抗体反应，减少过敏反应，促进炎症吸收。病毒性心肌炎慢性期以自身免疫反应，抑制性T细胞功能减退和自然杀伤细胞不足，因此，对常规抗心力衰竭治疗无效的重症患者可应用免疫抑制药治疗，有介绍应用泼尼松龙和硫唑嘌呤，疗程不少于6个月，应用10～12个月疗效较好。
6.心肌营养药的应用 促进心肌代谢以利受损心肌细胞的恢复。常用的药物有激化液、三磷腺苷、辅酶A、肌苷、1,6二磷酸果糖、大剂量维生素C(5g/d)，中药丹参、黄芪、生脉饮等亦有有益作用。
预后
心肌炎患者的预后取决于临床表现如左室功能障碍、肺动脉高压、血压持续偏低、心率增快、心肌标志物变化情况。左室射血分数正常的急性心肌炎患者，预后较好，多可自愈且无后遗症。血流动力学正常的暴发性病毒性心肌炎患者，长期预后佳，及早强化药物治疗和(或)机械循环支持患者的预后相对较好。类肉瘤病或巨细胞心肌炎患者，其预后取决于早期免疫抑制治疗或心脏移植，未行心脏移植者，5年生存率39%。
心肌炎患者预后恶化的危险因素较多，包括以下几个因素：晕厥、NYHA心功能分级增高、某些生物标志物(血清中Fas、Fas配体及IL-10的水平)、心电图示QRS间期延长≥120ms、右室收缩功能不全、肺动脉压增高、未使用β受体阻断药及心内膜心肌组织活检示免疫组织化学炎性特征改变。
临床工作中，应当对所有心肌炎患者进行长期随访，随访包括临床评估、心电图及超声心动图检查，必要时可进行心脏磁共振检查。
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