急性心力衰竭

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急性心力衰竭（AHF）是指急性發作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環壓力升高、周圍循環阻力增加，引起肺循環充血而出現急性肺淤血、肺水腫並可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合徵，以左心衰竭最為常見。急性心衰可以在原有慢性心衰基礎上急性加重或突然起病，發病前患者多數合併有器質性心血管疾病，可表現為收縮性心衰，也可以表現為舒張性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急搶救。

目錄

臨床表現

1.病史和表現 大多數患者有心臟病病史，冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病為老年人的主要病因；風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重症心肌炎等常為年輕人的主要病因。 2.誘發因素 常見的誘因有慢性心衰治療缺乏依從性、心臟容量超負荷、嚴重感染、嚴重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動、大手術後、腎功能減退，急性心律失常、支氣管哮喘發作、肺栓塞、高心排血量綜合徵、應用負性肌力藥物、應用非甾體類抗炎藥、心肌缺血、老年急性舒張功能減退、吸毒、酗酒、嗜鉻細胞瘤等。 3.早期表現 左心功能降低的早期徵兆為心功能正常者出現疲乏、運動耐力明顯減低、心率增加15～20次/分，繼而出現勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、高枕睡眠等；檢查可見左心室增大、舒張早期或中期奔馬律、兩肺底部有濕羅音、干囉音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。 4.急性肺水腫 起病急，病情可迅速發展至危重狀態。突發的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安並有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/分；頻繁咳嗽並咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。 5.心原性休克 （1）低血壓 持續30分鐘以上，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降低≥60mmHg。 （2）組織低灌注狀態 ①皮膚濕冷、蒼白和發紺伴紫色條紋；②心動過速>110次/分；③尿量明顯減少（<20ml/小時），甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低於70mmHg，可出現抑制症狀，逐漸發展至意識模糊甚至昏迷。 （3）血流動力學障礙 PCWP≥18mmHg，心臟排血指數（CI）≤36.7ml/s.m2（≤2.2 L/min.m2）。 （4）代謝性酸中毒和低氧血症。

病因

1.慢性心衰急性加重。 2.急性心肌壞死或損傷 （1）急性冠狀動脈綜合徵； （2）急性重症心肌炎； （3）圍生期心肌病； （4）藥物所致的心肌損傷與壞死等。 3.急性血流動力學障礙 （1）急性瓣膜反流或原有瓣膜反流加重； （2）高血壓危象； （3）重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄； （4）主動脈夾層； （5）心包壓塞； （6）急性舒張性左心衰竭，常見於老年人伴控制不良的高血壓患者。

檢查

1.心電圖 常可提示原發疾病。 2.X線檢查 可顯示肺淤血和肺水腫。 3.超聲心動圖 可了解心臟的結構和功能、心瓣膜狀況、是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械併發症、室壁運動失調、左室射血分數（LVEF）。 4.動脈血氣分析 監測動脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。 5.實驗室檢查 血常規和血生化檢查，如電解質、腎功能、血糖、白蛋白及高敏C反應蛋白。 6.心衰標誌物 診斷心衰的公認的客觀指標為B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高。 7.心肌壞死標誌物 檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高的標誌物是心肌肌鈣蛋白T或I（CTnT或CTnI）。

診斷

根據基礎心血管疾病、誘因、臨床表現以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖和BNP/NT-proBNP），可作出急性心衰的診斷，並做臨床評估包括病情的分級、嚴重程度和預後。 急性左心衰竭是由肺瘀血所致呼吸困難，嚴重者可出現急性肺水腫和心源性休克。急性左心衰竭病情嚴重程度分級均以Ⅰ級病情最輕，逐漸加重，Ⅳ級為最重。 急性右心衰竭常見病因為右心室梗死和急性大塊肺栓塞。根據病史、臨床表現如突發的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等症狀，結合心電圖和超聲心動圖檢查，可以作出診斷。

治療

一旦確診，應按規範治療。 1.初始治療經面罩或鼻導管吸氧，嗎啡、攀利尿劑、強心劑等經靜脈給予。 2.病情仍不緩者應根據收縮壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物，如正性肌力藥、血管擴張藥和血管收縮藥等。 3.病情嚴重、血壓持續降低（<90mmHg）甚至心源性休克者，應監測血流動力學，並採用IABP、機械通氣支持、血液淨化、心室機械輔助裝置以及外科手術等各種非藥物治療方法。 4.動態測定BNP/NT-proBNP有助於指導急性心衰的治療，治療後其水平仍高居不下者，提示預後差，應加強治療；治療後其水平降低且降幅>30%，提示治療有效，預後好。 5.控制和消除各種誘因，及時矯正基礎心血管疾病。

預防

綜合性防治心衰的方案包括將專科醫生、基層醫生、患者及其家人的努力結合在一起，可以顯著提高防治的效果和改善患者的預後。 1.一般性隨訪 每1～2個月一次。了解患者基本狀況、肺部囉音、水腫程度、心率和節律等藥物應用的情況。 2.重點隨訪 每3～6個月一次。增加心電圖、生化檢查、BNP/NT-proBNP檢測，必要時做胸部X線和超聲心動圖檢查。 3.患者教育 （1）讓患者了解心衰的基本知識，能識別反映心衰加重的一些臨床表現。 （2）掌握調整基本藥物的方法：①水腫再現或加重、尿量減少或體重明顯增加2～3kg，利尿劑應增加劑量；②清晨靜息心率應在55～60次/分，如≥65次/分可適當增加β受體阻滯劑的用量；③血壓降低者，暫時不增加ACEI/ARB、β受體阻滯劑和利尿劑的劑量。（3）避免過度勞累、情緒激動和精神緊張等應激狀態、各種感染、不擅自加用非甾體類抗炎藥、激素、抗心律失常藥等。 4.出現下列情況，立即就診 心衰加重、血壓不穩定、心率和心律明顯改變。