心包
基本信息
- 中文名：心包
- 拼音：Xin Bao
结构
(1)浆膜心包 可分为脏层和壁层。脏层覆于心肌的外面，又称为心外膜，壁层在脏层的外围。脏层与壁层在出入心的大血管根部相移行，两层之间的腔隙称为心包腔，内含有少量浆液，起润滑作用，可减少心在搏动时的摩擦。
(2)纤维心包 又称心包纤维层，是一纤维结缔组织囊，贴于浆膜心包壁层的外面，向上与出入心的大血管外膜相移行，向下与隔的中心腱紧密相连。纤维心包伸缩性小，较坚韧。
常见疾病
心包疾病谱包括先天性心包缺如、心包炎(干性、渗出性、渗出-缩窄性与缩窄性)、肿瘤性与囊肿。病因学分类包括:感染性、全身自身免疫疾病伴心包炎、2型自身免疫疾病、邻近器官疾病伴心包炎、代谢疾病伴心包炎、妊娠合并原因不明心包积液(少见)、外伤性心包炎、肿瘤性心包疾病(原发性、继发性)等。
心包炎
心包炎(pericarditis)是最常见的心包病变，可由多种致病因素引起，常是全身疾病的一部分，或由邻近组织病变蔓延而来。心包炎可与心脏的其他结构如心肌或心内膜等的炎症同时存在，亦可单独存在。心包炎可分为急性和慢性两种，前者常伴有心包渗液。后者常引起心包缩窄，急性心包炎(acute pericarditis)是心包膜的脏层和壁层的急性炎症，可以同时合并心肌炎和心内膜炎，也可以作为唯一的心脏病损而出现。
心包囊肿
在胚胎时期原始腔隙未能和其他腔隙隔合成心包，而单独形成一个空腔，以后就可发展成为心包囊肿。囊肿壁多菲薄透明，外壁为疏松结缔组织，内壁为单层的间皮细胞，其上有血管分布，类似心包组织，囊内含有澄清或淡黄色液体，偶见血性液体。心包囊肿比较少见，约占纵隔肿瘤与囊肿的8.9%，纵隔囊肿的17%。其发病率较低的原因，除本病少见外，尚因多数无症状，有的囊肿小又与纵隔阴影互相重叠，不易被发现，发病年龄多为青壮年。多数患者无自觉症状，多为其他原因胸部透视偶然发现，有症状者为心悸、气短、咳嗽及心前区不适，也有患者可查见心电图异常，可能与肿物压迫有一定关系。少数病例因囊肿压迫膈神经而使患侧季肋部痛，并向肩部放射，疑似慢性胆囊炎;有的病例可因过劳或体位改变而使疼痛加剧;如果囊肿发生破裂可并发炎症表现。
胸部X线检查在心膈角处有明显阴影，深呼吸和体位改变可见阴影形态和大小都有明显改变。
心包填塞
外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内血液积存称为血心包或心包填塞，是心脏创伤的急速致死原因。由于心包的弹力有限，急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停。因此血心包一旦出现必须争分夺秒地进行抢救治疗。当锐器伤的胸壁伤
口在心前区或胸部挤压伤病人，有进行性血压下降、面色苍面、心率增快，心音遥远、颈静脉怒张、神志烦躁不安时，应首先考虑到血心包的存在，应紧急作心包穿刺，排血减压、缓解填塞，暂时改善血液动力学，争取抢救时间，并输盐水及血液纠正失血性休克同时准备紧急开胸手术探查，严格麻醉管理，严防心脏骤停，补充足够的血液，术中清除心包腔积血，恢复心脏正常收缩和舒张功能，精细准确地修补心脏破损处。术后严密监测心功能并合理应用心血管活性药物。
心包积液
心包积液是一种较常见的临床表现尤其是在超声心动图成为心血管疾病的常规检查方式之后，心包积液在病人中的检出率明显上升，可高达8.4%大部分心包积液由于量少而不出现临床征象。少数病人则由于大量积液而以心包积液成为突出的临床表现。当心包积液持续数月以上时便构成慢性心包积液。导致慢性心包积液的病因有多种，大多与可累及心包的疾病有关。 心包积液分析对心包疾病的诊断与治疗有重要的指导意义。同时，心包积液分析结果应结合临床症状及其他检查指标如血清学肿瘤标记物、自身抗体标记物与结核标记物进行综合评价。
检查技术
心包穿刺
适应证、禁忌证与方法
1.在心包穿刺术项下指南首次指出主动脉夹层伴心包积血是心包穿刺的禁忌证(可使夹层血肿扩大)，该类病人应立即进行手术治疗。
2.指南建议应尽可能在心导管室X线与心电图监视下做心包穿刺，因常用的穿刺针连接心电图导联记录心包腔内心电图并不能提供足够的安全保障。
3.建议采用剑突下径路，以防损伤胸膜、冠状动脉与乳内动脉。
4.每次抽液量不应超过1L，以防急性右室扩张。
5.急性心脏压塞为争取时间可在超声引导下行心包穿刺引流。
6.如需持续引流，可经软性J字形导丝引入扩张管，然后插入多孔猪尾巴导管(导丝位置应通过两个投射位透视确认)，待心包引流液小于25ml/d时拔除导管。
7.外伤性心包积血与化脓性心包炎均应及时作外科引流。
8.对心包积液量较少(200~300ml或<200ml)者使用切线进路侧位透视观察心外膜晕轮现象可增加穿刺成功率并减少并发症。
心包积液分析
1.除常规检查、培养与找癌细胞外，对疑有恶性肿瘤者应测定CEA，AFP，糖类抗原CA125，CD-30，CD-25等。
2.CEA增高，ADA(腺苷脱氨酶)降低可鉴别肿瘤与结核。
3.对结核诊断，PCR敏感性与ADA相似，但前者特异性更高。
4.对疑有细菌感染者，应同时做心包液与周身血液厌氧需氧菌培养三次。
5.亲心脏病毒PCR分析可协助鉴别病毒性或自身免疫性心包炎(证据B，II a类)。
6.化脓性积液中葡萄糖值显著降低。
7.WBC计数极低支持粘液水肿;单核细胞显著增高支持恶性肿瘤或甲状腺功能减退;类风湿病或细胞感染者中性粒细胞均可增高。
8.与细菌培养相比，Gram染色特异性虽高(99%)，但敏感性仅38%。
9.联合测定上皮膜抗原、CEA与波形蛋白免疫细胞化学染色可协助鉴别反应性间皮细胞与腺癌细胞。
活检
心包镜可直接观察心包表面，协助选择活检部位与提高取材的安全性，对诊断肿瘤与结核帮助最大。联合使用PCR技术协助诊断病毒性心包炎其敏感性、特异性均高于积液与活组织的病毒分离。结合免疫组化、补体固定测定可进一步提高活检诊断价值。免疫球蛋白固定试验诊断自身免疫性心包炎的特异性为100%。鉴于我国心包炎并不少见而不少单位对心包炎病因诊断精确度不高，常凭经验进行试验性治疗，故建议在有条件单位应积极开展心包镜检查。
疾病诊断
慢性心包炎
1.病程大于三个月者称慢性心包炎。
2.除非合并心脏压塞，否则症状很轻或无症状(疲倦、心悸、胸部不适)。
3.对反复发作的症状性患者应进行球囊心包切开或心包切除治疗(证据B，II b类指征)。
复发性心包炎
1.复发性心包炎包括以下类型:①间歇发作性;②持续性。
2.有以下表现者支持有免疫功能障碍:①潜伏期持续数月;②存在抗心脏抗体;③类固醇激素治疗很快显效且同时存在其它自身免疫性疾病如红斑性狼疮等。
3.非甾体类抗炎药、皮质激素治疗无效时可试用秋水仙碱以预防复发，推荐剂量为2mg/d治疗一或两天，随后1mg/d(证据B，I类指征)。皮质激素仅适用于严重病例。泼尼松1~1.5mg/ kg·d)，至少使用一个月，如效果不佳可并用硫唑嘌呤(75~100mg/d)或环磷酰胺。皮质激素起始剂量应大，减量应慢，在减至一定维持量时可合用秋水仙碱或非甾体类抗炎药，以防症状反跳。难治性重症病例可行心包切除术，术前应先停用皮质激素数周。
心包积液与心脏压塞
1.强调指出，快速积聚的少量积液或积血可发生急性心脏压塞，主要症状是低血压或休克，而缓慢积聚的大量积液却可无明显症状。前者可称为"外科性"压塞，大多由心包出血或积血引起，后者称"内科性"压塞，大多由炎症引起。
2.无炎症改变(典型胸痛、心包摩擦音、发热、弥漫性ST段抬高)的心脏压塞多为恶性积液。
3.心包内积血与血栓形成时典型超声透光区可消失，故可漏诊心脏压塞。经食管超声检查可揭示真相。
4.低血容量、心动过速可促发心包积液病人出现心脏压塞，故应及时治疗。
5.快速静脉输液可暂时性缓解急性心脏压塞症状，但一旦诊断应立即作心包穿刺引流。
缩窄性心包炎
1.过去认为心包增厚是诊断缩窄性心包炎的必要诊断条件，但Mayo医院外科大组手术病例分析显示18%缩窄性心包炎病人并无心包增厚。
2.缩窄性心包炎的主要表现是疲倦、气短、末梢水肿与腹胀，失代偿期患者才有静脉淤血、肝肿大、胸腔积液与腹水。
3.鉴别限制性心肌病与缩窄性心包炎的最佳方法是通过多普勒超声测定在前负荷改变或不改变时的呼吸周期改变[3]、MRI或CT亦有帮助。
4.弥漫性严重钙化粘连者外科手术危险性高，且易损伤心脏，另一方法是使用激光切削术。可适当保留严重钙化与瘢痕区，以防过度出血。影响预后的因素主要是心肌广泛纤维化与萎缩，故应争取尽早手术。
特殊类型心包炎
一、病毒性心包炎
1.为欧洲最常见的心包炎病因，可为病毒直接侵犯或免疫反应的结果。
2.心包积液和/或心包活组织检查是确诊病毒性心包炎的必要条件，这主要依据PCR或原位杂交技术(证据B，II a类指征)。血清抗体滴度增加4倍可提示但不能确诊病毒性心包炎(证据B，II b类指征)。
3.指南指出病毒性心包炎禁用皮质激素治疗，推荐使用干扰素或免疫球蛋白。
二、细菌性心包炎
1.细菌性心包炎或化脓性心包炎大多源于身体其它部位感染或败血症，一旦怀疑或确诊细菌性心包炎应即进行心包穿刺与送验。
2.本病应在全身使用抗生素控制感染情况下，优先考虑经剑突下行心包切开，以彻底引流，并同时切除增厚的心包;仅轻症病例可施行猪尾巴导管持续引流并灌注抗生素与尿激酶。
三、结核性心包炎
1.临床表现呈多样性，诊断主要依据心包液或组织中找到分枝杆菌和/或有干酪样肉芽肿。
2.PCR测定可在<1ml的心包液中辨认结核分枝杆菌的DNA。
3.心包液γ干扰素与腺苷脱氨酶浓度升高亦有较高的诊断价值。
4.心包活检比心包液诊断敏感性高，有助于快速诊断。
5.结核菌素皮肤试验假阴性率可达25%~33%，假阳性率亦达30%~40%，故诊断价值不大。
6.结核性心包积液呈三高现象:高比重、高蛋白含量与高白细胞计数(0.7~54×109/L)。
7.抗结核的联合药物治疗仅适用于确诊或高度可疑病例。
8.一项荟萃分析显示，联合使用皮质激素可减少手术治疗的需求与降低死亡率(证据A，II b类指征)。如果使用，那么泼尼松的用量必须相对要大[1~2mg/(kg·d)]，这是因为利福平可以增强皮质激素的肝脏代谢。上述剂量应用5~7天，然后逐渐减量，疗程为6~8周。
9.经上述治疗仍出现心包缩窄表现者，应尽早手术治疗(证据B，I类指征)。
乳糜心包
1.增强CT或CT与淋巴管造影结合可对胸导管部位作出定位并显示淋巴管与心包的连接部位。
2.心胸手术后的乳糜心包可用心包穿刺与进食中链甘油三酯治疗，内科治疗失败者可施行心包-腹膜开窗术;对胸导管径路可精确定位者，可在横隔上进行结扎与切除。
疾病治疗
抗炎治疗
抗炎治疗在心包疾病的治疗中需要注意的问题包括:
(1)应用糖皮质激素可能是心包炎复发的一个危险因素，仅限于不能耐受阿司匹林和NSAID、糖皮质激素有禁忌或是真正无效者，最好小到中量如强的松0.2-0.5mg/kg/d，还需缓慢减量;
(2)阿司匹林和NSAID是心包炎治疗的重要药物，应该用至足量抗炎的剂量如阿司匹林2-4g/d，吲哚美辛75-150mg/d，布洛芬1600-3200mg/d直到症状消失并且CRP完全正常;
(3)在传统治疗的基础上加用秋水仙碱0.5-0.6mg，一日两次，体重少于70kg者一日一次可降低复发率约50%。
顽固性心包炎
诊治顽固性病例和特发性复发性心包炎需注意如下几点:
(1)顽固性病例主要是指那些需要大剂量糖皮质激素如强的松每日剂量超过25mg方能控制的复发性心包炎患者;
(2)此类患者首选的应该是阿司匹林、NSAID或糖皮质激素以及秋水仙碱的联合治疗;
(3)其他治疗均缺乏强有力的证据;
(4)最好选用毒性相对较小并且比较便宜的药物如咪唑硫嘌呤或甲氨喋呤，并且要个体化，按照医生经验进行;
(5)特发性复发病例的预后很好无需特别担心限制性心包炎的发生。
心包切除
心包开窗和其它一些介入技术在心包疾病中的作用要点:
(1)推荐对慢性持续的缩窄心包炎行心包切除;
(2)新诊断的限制性心包炎患者或血流动力学稳定的患者，在决定行心包切除术前可以考虑予以非甾体类消炎药或/和糖皮质激素保守治疗2-3月后视情况而定。(3)在复发的心包炎所致的心包填塞患者中，除非有明确的证据表明患者有严重的糖皮质激素的副作用，不推荐心包切除术以及一些相似疗效，创伤较小的可视胸腔镜指导的手术方式。
慢性心包积液
处理慢性特发性心包积液时需要注意:
(1)处理慢性复发性心包积液时心包积液的量和血流动力学是否稳定是至关重要的，还需考虑有无炎症情况以及相关的疾病情况;
(2)炎性心包积液处理同心包炎的处理，中到大量心包积液却无炎性证据者需排除恶性肿瘤及其他可以治疗的病因;
(3)真正的单纯孤立性心包积液如患者如任何症状可能无需特殊治疗，大量心包积液者理论上有1/3者进展为心包填塞的风险。
中医学解释
心外围的组织器官。又称心包络或膻中。它是心脏的外膜，包裹着心脏，附有络脉，以通行气血。心包具有保卫心脏并能反映心脏某些功能的作用，"喜乐"的情绪虽然发自心中，但却是通过心包反映出来的，即所谓"代心行令"。正如《素问·灵兰秘典论》所说:"膻中者，臣使之官，喜乐出焉。"心脏是五脏六腑的主宰，不能受到邪气的伤害，如果受伤则病情危重，当邪气侵犯时，首先由心[1]