原發性膽汁性肝硬化
原發性膽汁淤積性肝硬化是一種先天性的疾病。臨床表現主要是肝功能的長期的慢性的損害。它的病理改變主要是肝內的一些小膽管內炎症反應而導致的膽汁淤積。這個疾病最終確診有賴於肝臟的穿刺活檢。
目前這個疾病沒有特別有效的一個藥物治療辦法。臨床上可以使用的藥物包括一些護肝的藥物，以及一些利膽的藥物。但是藥物並不能逆轉原發性膽汁淤積性肝硬化的病理生理過程。而這類疾病如果想獲得痊癒，那麼它最終有效的一個治療辦法還是進行肝臟移植的手術。
目錄
基本信息
西醫學名：肝硬化
英文名稱：liver cirrhosis
所屬科室：內科 - 消化內科
發病部位：肝臟
主要症狀：不同時期症狀不同，早期無明顯症狀
主要病因：病毒性肝炎，酒精中毒，營養障礙，等
傳染性：無傳染性
是否進入醫保：是
病因
原發性膽汁性肝硬化的原因尚未明確，可能為在一定遺傳背景下由於持續性感染病毒、細菌、真菌等，環境毒理因素或毒物作用導致免疫調節紊亂或自身免疫反應，最終造成膽管損傷。
主要表現為多見於中年女性，不明原因的皮膚瘙癢，瘙癢常發生在黃疸出現之前，黃疸開始可有波動，後進行性加重。長期淤膽使膽汁酸分泌排泄減少，致脂肪及脂溶性維生素吸收障礙，出現脂肪瀉、皮膚粗糙和夜盲症、骨軟化和骨質疏鬆、出血傾向等。
血中脂類和膽固醇升高，在眼瞼可形成黃瘤，大多數有肝脾腫大，晚期可出現腹水、水腫、食管靜脈曲張等，部分患者伴有結締組織病和自身免疫性疾病，如類風濕關節炎、乾燥綜合徵、甲狀腺炎、硬皮病等。
臨床表現
90%發生於女性，特別多見於40～60歲的婦女，男：女為1:8。有報道妊娠時發病者約占10%，該病起病隱襲，發病緩慢。
1、早期
症狀僅有輕度疲乏和間歇發生的瘙癢，1/2有肝腫大，1/4有脾腫大，血清鹼性磷酸酶及γ-GT升高常是唯一的陽性發現，日輕夜重的瘙癢作為首發症狀達47%。1/4患者先有疲乏感，且可引起憂鬱症，之後出現瘙癢。黃疸作為首發表現者占13%，此類患者常有肝脾腫大，可有黃疣，角膜色膜環，肝掌，蜘蛛痣，抓痕部位有蝶形皮膚色素斑，皮膚變粗、變厚，可能與抓傷和維生素A缺乏有關。
2、無黃疸期
少數患者血清膽固醇可高達8g/L，掌、跖、胸背皮膚有結節狀黃疣，也有沿膝、肘、臀肌腱、神經鞘分布者，杵狀指，長骨骨膜炎可伴有疼痛與壓痛。
3、黃疸期
臨床黃疸的出現標誌着黃疸期的開始，黃疸加深預示着病程進展到晚期，壽命短於2年，此時常伴有骨質疏鬆、骨軟化、椎體壓縮，甚至發生肋骨及長骨骨折，這些與維生素D代謝障礙有關。
4、終末期
血清膽紅素直線上升，肝脾明顯腫大，瘙癢，疲乏感加重。慢性肝病徵象日趨加重，伴食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水的患者增多。由於銅的沉積，少數可見角膜色素環。由於腸腔內缺乏膽鹽，脂肪的乳化和吸收不良，可發生脂肪瀉，此時維生素A、D、K吸收不良，可產生夜盲、皮膚角化、骨骼變化及凝血機制障礙。膽管造影示大膽管正常，小膽管扭曲。最後為肝功能衰竭，曲張靜脈破裂、肝性腦病、腹水、水腫伴深度黃疸，往往是終末期表現。
伴隨疾病及其相關表現，2/3有結締組織病，自身免疫性甲狀腺炎也常見，還可伴硬皮病，鈣質沉着，雷諾氏現象，75%有乾性角膜結膜炎，35%有無症狀性菌尿，肥大性骨關節病，1/3有色素性膽結石，另外還可有膜型腎小球腎炎及腎小管性酸中毒。
診斷
早期診斷的患者幾乎均有黃疸及瞼黃瘤。隨着常規生化篩選檢查的普及，無黃疸的原發性膽汁性肝硬化逐漸被診斷。無症狀PBC的自然病程在20世紀70年代早期首次報道，後期證實AMA陽性但肝功能正常（由於其他自身免疫性疾病行血清學檢查）的患者，很可能具有PBC的組織學改變，隨訪10年，大部分患者發展成淤膽或有症狀PBC。由於肝穿刺活檢取樣的誤差，PBC的分期存在差異，因此，為了減少誤差，要求至少分析20個匯管區來分期，但一次肝穿刺活檢往往達不到該標準。
診斷要點：
1．黃疸，瞼黃瘤，瘙癢，肝功提示膽汁淤積，AMA陽性及診斷性肝穿刺。對於無症狀患者，肝功示膽汁淤積，AMA陽性及診斷性肝穿刺陽性，通常（約60%）可診斷PBC。
2．部分肝功正常的無症狀患者，AMA陽性及典型的組織學改變也可診斷PBC。
3．部分患者具有PBC典型的臨床症狀、生化和組織學特點，同時合併其他自身免疫性疾病，但AMA陰性，抗核抗體（ANA）及平滑肌抗體（SMA）陽性，也可診斷PBC。
鑑別診斷
1.繼發性膽汁性肝硬化 常有肝內外膽管系統阻塞、淤膽的原因可查，如炎症、腫瘤、先天性異常等。可有發熱、腹痛、AMA陰性以及B超檢查等進行鑑別。
2.AIH PBC與AIH重疊發病的混合型，以及AMA陰性、ANA陽性、ALT又較高的PBC診斷上比較困難。但PBC時AIP、GGT、IgM及血清膽固醇遠比AIH時高。抗M2及肝活檢更具有重要的鑑別意義。
3.原發性硬化性膽管炎(PSC) PSC因有慢性淤膽性肝病特點，故需與原發性膽汁性肝硬化鑑別。要點是PSC好發男性，IgM不高或稍高，AMA陰性，核周圍抗嗜中性白細胞質抗體 (perinuclear antineu-trophilic cytoplasmic antibody，p-ANCA)陽性。更重要的是通過ERCP及肝活檢鑑別。
治療
熊去氧膽酸
Heathcote等用熊去氧膽酸（每日14mg/kg）治療222例PBC患者，發現熊去氧膽酸可使膽汁淤積症的血清標誌物得到改善，3個月內可使血清膽紅素明顯下降，血清鹼性磷酸酶、轉氨酶、膽固醇及IgM均明顯下降，某些患者肝組織病變得到改善。
D-青黴胺
能降低肝內銅水平，抑制炎性反應，減輕纖維化，延長患者生存期，開始量為每日0。125g，每2周增加0。125g，直至維持量每日0。5g，應長期治療。嚴重不良反應有皮疹、蛋白尿、血小板或粒細胞減少，應每周查尿蛋白，4周後每月查1次，觀察白細胞計數變化，必要時需中止治療。
免疫抑制藥
①環胞素A，對Ts有明顯作用，但因有肝腎毒性不宜久用，每日10mg/kg，治療8周後血清鹼性磷酸酶明顯下降。②氨甲喋呤，早期小劑量（每日15mg，分3次口服，每周1次）應用可改善組織學變化。③硫唑嘌呤，可改善膽管的排泄，似對皮膚瘙癢有效，但副作用較大，且不能阻止肝細胞功能衰竭。用量為2mg/kg，需長期用藥。
對症治療
（1）瘙癢：可用抗組織胺藥物，如非那根、撲爾敏、苯海拉明等。消膽胺每日5～10g，劑量從小量開始，以能控制瘙癢為度。氫氧化鋁，每日4～20g，能與膽汁酸結合，對肝性瘙癢有效。
（2）骨質疏鬆及骨化：可採用維生素D每日1～2萬U肌肉注射。葡萄糖酸鈣每日15mg/kg，稀釋到葡萄糖液靜脈滴注，每日1次，10日1療程，需要時間隔2～3月重複1療程。
（3）夜盲症：維生素A，每日2。5～5萬U。血清鋅低於正常可口服硫酸鋅，每日220mg，連服4周，至暗適應恢復正常。
（4）凝血機制障礙者：維生素K1，每日10mg。
（5）肝移植：PBC終末期患者為肝移植對象。
（6）飲食：低脂肪（每日50g以下）、高糖、高蛋白飲食，多食蔬菜。
（7）食道胃底靜脈曲張破裂出血、肝昏迷治療同肝硬化。
併發症
膽汁性肝硬化可以並發哪些疾病？
②上消化道大出血[2]：其中因門脈高壓引起的胃底或食道靜脈曲張破裂為多見，其他如出血性糜爛性胃炎，胃、十二指腸潰瘍，賁門粘膜撕裂綜合徵等也是出血原因之一；
③感染：肝硬化患者易發生氣管炎、肺炎、腸道感染、自發性腹膜炎及革蘭氏陰性桿菌敗血症等；
④原發性肝癌：肝硬化和肝癌關係令人矚目，推測其機理可能是乙肝病毒引起肝細胞損害而繼發的增生或不典型增生，以及乙肝病毒和肝細胞的整合和肝硬病人免疫功能改變等因素有關；
⑤肝腎綜合症：肝硬化合併頑固性腹水持續時間長，或合併感染，原有肝病加重等因素，出現少尿、無尿、氮質血症、低血鈉、低尿鈉，初始腎臟往往無器質性病變，故而稱為功能性腎功能衰竭。此併發症預後極差。
視頻
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