利尿劑
利尿劑 利尿劑，是有液體瀦留心力衰竭(心衰)患者治療策略的重要組分。單用呋塞米或單用卡托普利治療對比試驗發現，液體瀦留常出現在用卡托普利治療的心衰患者，而非用利尿劑者。多中心試驗所納入的患者均是症狀和液體瀦留得到了完全控制，用單一利尿劑治療不能長時間保持臨床穩定的心衰患者，且利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)聯合應用，出現臨床失代償的機會減少。因此，利尿劑是心衰治療不可缺少的藥物。
目錄
分類
利尿劑分為幾種，不同的利尿劑利尿的原理或者作用的部位不一樣，副作用大同小異。利尿劑都可以導致血壓下降，脫水，大部分的利尿劑引起低鉀血症，除了保鉀利尿劑。低鉀血症時鼓勵病人吃富含鉀的食物。使用利尿劑時要注意血鉀的情況，因為低鉀血症容易導致洋地黃藥物中毒。利尿劑一般建議上午服用，不要在晚上睡覺前服用，以免影響睡眠。使用利尿劑後要注意觀察尿量。
噻嗪類(Thiazide):比如氯噻嗪(chlorothiazide)，氯噻酮(chlorthalidone)。主要作用在腎臟的遠曲小管，抑制鈉的重吸收，這樣鈉被排出去了，水也就跟着排出去了。副作用:腎損害，所以有腎臟疾病的不宜使用。低鉀低鈉血症，低血壓，血液抑制。
髓袢利尿劑，也叫亨氏環利尿劑(loop diuretics):主要藥物是速尿furosemide(Lasix)，在髓袢抑制鈉重吸收。引起低鈉低鉀，胃腸道不適，低血壓，血液抑制，還有個很重要的副作用:耳毒性。
保鉀利尿劑(Potassium-sparing diuretics):大部分的利尿劑都排鉀，只有幾種利尿劑是保鉀的。在RN考試中最常見的就是螺內酯類的保鉀利尿劑，spironolactone(安體舒通，antisterone)。這一類藥主要的副作用是高鉀血症，血液抑制，使用時低鉀飲食。
滲透利尿劑(Osmotic diuretics):有滲透壓的晶體到達腎臟把水分帶出體外。主要的有甘露醇(Mannito)，Urea(尿素)
歷史
利尿劑降壓始於1948年，但由於汞利尿劑的毒性和必須肌肉注射，無法推廣應用。1957年氯塞嗪(chlorothiazide)問世，30多年來以氫氯噻嗪(雙氫克尿塞，hydrochlorothiazide)為主的噻嗪類利尿劑一直是抗高血壓藥物的主力軍之一，不論單用或與其他抗高血壓藥物聯用，都有明確的療效。幾十年來國際大規模臨床試驗結果，進一步確定了它在降壓治療中的地位。歐美幾個高血壓處理原則委員會都建議無併發症的高血壓病人，以利尿劑為首選藥物，直到最近美國JNC-VI次報告(1997)仍主張無合併症的高血壓病人，以利尿劑及β受體阻斷劑為一線藥物。近年來，新型利尿劑吲達帕胺(壽比山，indapmide)的上市，使利尿劑在高血壓病的治療地位又有新的提高，它的特點是常用劑量僅表現為輕微的利尿作用，主要表現為血管擴張作用(該藥具有鈣拮抗作用)，降壓有效率在80%左右，且不具有傳統利尿劑造成代謝異常的副作用，已在臨床廣泛應用。
功效
根據國際上大規模臨床試驗的結果，證明利尿劑降壓效果是肯定的。在聯合用藥中，其他降壓單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。利尿劑尤其對老年人、肥胖的高血壓患者效果更加明顯。
用法
1.單藥治療:按一般推薦劑量，各類抗高血壓藥物的降壓幅度大體相似。典型的情況是與安慰劑對照比，平均收縮壓為160/95mmHg，則通常單藥治療降低收縮壓7~13mmHg及舒張壓4~8mmHg。
2.聯合用藥治療:現有6類抗高血壓藥物，任何2種或幾種聯用，血壓下降幅度大於任何一種藥物單用。HOT試驗證明聯合用藥十分有效。聯合藥物充分增加降壓效應約比單藥治療大2倍，即血壓160/95mmHg患者若聯合用藥可使血壓下降8-15%，即收縮壓下降12~22mmHg及舒張壓下降8~12mmHg.
3.與利尿劑聯用有效的藥物
利尿劑+ β受體阻斷劑，利尿劑+ACEI或ATⅡRA
注意事項
1、噻嗪類利尿劑治療高血壓，特別適用於輕中度高血壓病人，老年人單純收縮期高血壓、肥胖及高血壓合併心力衰竭的患者。
2、根據有無伴隨疾病決定是否應用氫氯噻嗪，有糖耐量降低或糖尿病，一般不宜應用氫氯噻嗪;伴有高尿酸血症或有痛風者也不宜應用氫氯噻嗪，否則病情惡化;腎功能不全，血肌酐大於290μmol/L者也不宜應用。
3.在高血壓急症時，宜用短效利尿劑如速尿。高血壓因往往終身治療，常用長效利尿劑如吲達帕胺(indapmide)，副作用較少。氫氯噻嗪與鈣拮抗劑或ACEI合用，可用小量，每日6.25~12.5mg/日。螺內酯(安體舒通，spironolactone)常用於高血壓合併心力衰竭的病人，氨苯蝶啶(triamterene)利尿作用較弱很少單獨使用。
4.其副作用與劑量相關，因此，劑量宜小。
5.病人不可過度限鈉，也不可高鈉攝入，一般中度限鈉，每天5-8克即可。
6.適量補鉀，每天1~3克，或合併使用保鉀利尿劑。鼓勵多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜，香蕉，桔汁等。綜上所述，在高血壓病長期治療，利尿劑歷經40餘年的考驗，目前仍被作為一線用藥。但治療中，應選擇合適的病人，注意可能產生的副作用。
副作用
1.利尿劑的"心臟毒性" 。1987年美國著名心臟專家Kaplan等認為氫氯噻嗪不能減少心肌梗塞發生率，可能由於"心臟毒性"和脂質代謝紊亂所致。美國多項危險因子干預試驗發現高血壓病人伴心電圖異常者，用利尿劑後猝死增加。1988年Framingham的流行病學觀察也報告認為利尿劑治療高血壓有增加猝死的危險。但也有學者在評定研究多個報告數據後認為無論有無低血鉀，噻嗪類利尿劑不增加室性心律失常的發生率。
2.低鉀血症。各種利尿劑大約減少血鉀0.5mmol/L,有些病人可維持血鉀在正常範圍，但有10-15%的病人血鉀可降至小於3.5mmol/L，有些病人即使血鉀正常，但整個體內處於缺鉀狀態，也可在應激反應時鉀進入細胞內發生低血鉀，可增加應激反應心肌缺血導致的惡性室性心律失常。在各種利尿劑中，噻嗪類利尿劑和速尿引起低血鉀較為明顯，長效的噻嗪類利尿劑(如氯噻酮)比中效的氫氯噻嗪更明顯，氫氯噻嗪引起的低血鉀與劑量相關，劑量越大，低血鉀的發生率越高。若適度的限鈉(60~80mEg/日)丟鉀最少，高鈉或過度限鈉低血鉀都很明顯。故應用時可加保鉀利尿劑或適量補鉀。
3、糖代謝。有些研究證明氫氯噻嗪可使空腹血糖增加，糖耐量下降並增加高血壓病人的胰島素抵抗。
4、脂代謝。大多數報告氫氯噻嗪長期應用可引起脂肪代謝紊亂，主要是影響脂肪酶的活性，使甘油三酯分解代謝減少甘油三酯升高;也可引起輕度膽固醇增加。
不良反應
通過其利尿和利鈉作用減少循環血容量、並通過減少血管壁中鈉離子的含量降低血管張力。利尿劑廣泛用於心力衰竭和高血壓的治療，並在這些疾病的治療中發揮着舉足輕重的作用。由於對這一類藥物不良反應認識的普及，通過合理的合併用藥，大大減少了不良反應的發生。常見不良反應包括:
電解質紊亂
即低鉀、低鈉、低氯、低鈣、低鎂。
是伴隨着利尿劑的利尿作用的常見副作用，在大劑量、長療程、應用襻利尿劑的情況下尤其容易發生，且低鉀和低鈉血症最常見。低鉀血症可以引起乏力、心律失常、腸蠕動紊亂(甚至腸麻痹)、洋地黃過量;低鈉血症引起倦怠、嗜睡、煩躁甚至昏迷;低鈣血症引起心律失常、肌肉痙攣、抽搐等;低鎂血症引起心律失常。臨床上通過下列方法避免或減少利尿劑引起的電解質紊亂。
解決辦法
1.補充電解質:為了避免電解質紊亂的發生，臨床上最常用的方法是適當補充。口服或靜脈補鉀是最常採用的方法。為避免口服補鉀藥物對胃的刺激，常採用緩釋鉀口服。根據利尿的程度決定補鉀的劑量，在補充過程中應注意複查電解質。在應用利尿劑時對其它的電解質並非常規補充，但在以下情況下必須予以補充:生化測定時發現存在低鈉、低鎂或低鈣血症;洋地黃過量時一般常規補鎂;出現身體某部位的肌肉抽搐考慮存在低鈣血症時。
以往認為小劑量的噻嗪類利尿劑如氫氯噻嗪12.5mg、或吲噠帕胺2.5mg不會引起低鉀血症，但實踐證明，在老年、進食不佳時，同時少量補鉀是明智的做法。
2.與保鉀利尿劑或血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)合用:小劑量的噻嗪類利尿劑(12.5~25mg)與保鉀利尿劑或ACEI合用時一般可以不要額外補鉀，但由於個體差異較大，故在用藥早期應注意複查血鉀。相反，大劑量利尿劑尤其是襻利尿劑與上述藥物合用時，應根據情況減少補鉀的劑量，並注意複查電解質。
血壓下降
利尿劑引起血壓的變化常見於老年人、血容量不足、同時應用擴血管藥物或大劑量靜脈應用襻利尿劑的情況下。在心力衰竭患者應用利尿劑情況下加用ACEI時，為避免首劑低血壓的發生，需要從小劑量開始，必要時在停用利尿劑1~2天後加用ACEI。
血尿酸升高
是大劑量長期應用利尿劑的不良反應。在心力衰竭患者比較常見。應定期測定血尿酸水平，必要時加用降尿酸藥物如別嘌呤醇。
糖耐量減低
也是大劑量長期應用利尿劑的不良反應。應儘量減少用藥劑量以避免之，對於劑量不能降低的患者，應注意適當減輕體重、增加活動量。
代謝紊亂
為大劑量長期應用利尿劑的不良反應。表現為甘油三酯和膽固醇升高，必要時採用調脂藥物治療。
氮質血症
常見於藥物引起循環血容量不足的情況下，如大劑量使用利尿劑、或與其它擴血管藥物合用時。在心力衰竭患者，與利尿劑有關的氮質血症比較常見，治療的方法包括適當減少利尿劑或ACEI的劑量，必要時適當擴容。
在現代高血壓治療中，利尿劑占有重要的地位。但在絕大多數情況下，均推薦採用小劑量的噻嗪類，主要是氫氯噻嗪6.25~25mg/d，在這種劑量下較少引起電解質紊亂，很少引起明顯的代謝異常。襻利尿劑僅用於高血壓伴腎功能不全的患者。
在心力衰竭治療中，利尿劑是緩解患者症狀的最有效藥物之一。隨着利尿劑作用的發揮，尿量的增加，應注意補充電解質，在靜脈用藥治療急性心力衰竭時尤其應注意。對於慢性心力衰竭，常與ACEI合用，對重度心力衰竭患者，目前還推薦使用小劑量的安體舒通，因此，應注意複查血鉀，根據情況適當補鉀。
不良原因
(1)腎血流量減少。利尿劑的作用，有賴於充分的腎血流量，只有維持重要的腎血流量，才能使利尿劑充分發揮其利尿作用;
(2)電解質紊亂。利尿過程中，尤其是在大量持續用藥時，往往發生電解質紊亂，導致利尿效果下降;
(3)繼發性醛固酮增加。肝硬化病人大量利尿後，因有效循環容量減少，可引起繼發性醒固酮增加.井常合併代謝性鹼中毒;
(4)膠體滲透壓的影響。水腫或腹水時往往伴有低血漿蛋白，而血漿蛋白是主要維持血容量的因素。血漿膠體滲透壓降低時，組織間液不易進入血管，如不糾正可以導致利尿劑的作用下降;
(5)體質衰弱。體質衰弱，往往繼發腎上腺皮質功能減遲，因而對利尿劑反應差，給予小劑量的強的松或地塞米松，3~5天後再應用利尿劑，可獲良好反應;
(6)其他。休息或忌鹽也是保證利尿劑有效地重要環節，病因治療當然不容忽視，此外還應注意有無低血鈉等情況，要針對不向的低血鈉原因，給予糾正後利尿效果才能明顯。