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| 植物狀態 |
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中文名:植物狀態 外文名:Vegetative state 別 名:無反應覺醒綜合徵 常 見:去皮質綜合徵 |
植物狀態」是指患者處於不可逆的深昏迷狀態，喪失意識活動，但皮質下中樞可維持自主呼吸運動和心跳。 植物狀態是由各種病因引起的嚴重腦損傷後有覺醒但無覺知的狀態。1972年之前，對這類患者無統一的疾病命名，最常用的病名為去皮質綜合徵（apallic syndrome），也有無動性緘默症（akinetic mutism），創傷後痴呆（post-traumatic dementia）或睜眼昏迷（coma vigil）等叫法。1972年，Jennett和Plum使用植物狀態（vegetative state）一詞命名這類患者。「植物」的意思是，這類患者有基本的生理功能如呼吸、心跳、血壓、體溫維持、消化功能等，但對自我和外界環境沒有覺知。持續性植物狀態（persistant vegetative state）指的是植物狀態持物1月以上，意識並非沒有恢復可能。永久性植物狀態（permanent vegetative state）指外傷性植物狀態持續1年或非外傷性植物狀態持續3月以上，意識恢復可能性不大。然而數十年後恢復意識的植物狀態患者的案例也時有報道。2010年，無反應覺醒綜合徵（unresponsive wakefulness syndrome）被推薦取代植物狀態一詞，以避免「植物」給人的消極印象。這類患者的發病機制、診斷以及治療仍然困難重重，需要更多、更深入的臨床和基礎研究。 [1]
植物狀態持續性植物狀態
一．概述 植物狀態是由各種病因引起的嚴重腦損傷後有覺醒但無覺知的狀態。1972年之前，對這類患者無統一的疾病命名，最常用的病名為去皮質綜合徵（apallic syndrome），也有無動性緘默症（akinetic mutism），創傷後痴呆（post-traumatic dementia）或睜眼昏迷（coma vigil）等叫法。1972年，Jennett和Plum使用植物狀態（vegetative state）一詞命名這類患者。「植物」的意思是，這類患者有基本的生理功能如呼吸、心跳、血壓、體溫維持、消化功能等，但對自我和外界環境沒有覺知。持續性植物狀態（persistant vegetative state）指的是植物狀態持物1月以上，意識並非沒有恢復可能。永久性植物狀態（permanent vegetative state）指外傷性植物狀態持續1年或非外傷性植物狀態持續3月以上，意識恢復可能性不大。然而數十年後恢復意識的植物狀態患者的案例也時有報道。2010年，無反應覺醒綜合徵（unresponsive wakefulness syndrome）被推薦取代植物狀態一詞，以避免「植物」給人的消極印象。這類患者的發病機制、診斷以及治療仍然困難重重，需要更多、更深入的臨床和基礎研究。
二．病因及發病機制 1.病因國外流行病學調查表明，該病的病因1/3為外傷性，2/3為非外傷性。非外傷性病因包括感染、卒中、中毒、缺血缺氧、電擊、腫瘤和腦退行性疾病等。 植物狀態(3張) 2.發病機制植物狀態的發病機制不清楚。植物狀態患者主要表現為有覺醒無覺知。覺醒主要由腦幹網狀上行激動系統支持，腦幹網狀結構的一些神經核團纖維經上行傳導投射到丘腦和大腦皮層，因此，無論是腦幹還是大腦半球的受損都會導致覺醒度的下降。若是頭側腦橋被蓋和中腦未受損，則患者可保持覺醒狀態。覺知涉及大腦皮層和皮層下多個腦區的功能整合。中央環路模型（The mesocircuit model）認為，丘腦中央神經元的丟失或神經衝動向大腦皮層和紋狀體的傳遞過程受阻，會使紋狀體中間型多棘神經元（medium spiny neurons，MSNs）的激活減少，從而使紋狀體對內側蒼白球（globus pallidus interna，GPi）的抑制減弱，而內側蒼白球原本對丘腦和和腳橋核的抑制作用進一步將強，如此循環使丘腦對皮層和紋狀體的興奮作用下降，最終導致患者出現意識障礙。其它如神經影像和電生理技術表明額頂葉網絡連接的降低與意識的喪失有關。 3.病理外傷性患者71%有瀰漫性軸索損傷，丘腦異常者有80%，生存期大於3月者丘腦異常達96%，其它損傷包括新皮層缺血性損害和顱內血腫。非外傷性患者有64%存在新皮層的瀰漫性缺血性損傷，29%局灶性損傷；而丘腦損傷則存在於所有非外傷患者中。然而兩類患者中也有大腦皮層、小腦和腦幹結構都正常的的患者。兩類患者受損最嚴重的是皮層下白質和/或丘腦的主要中繼核。
三．臨床表現 植物狀態患者的主要臨床表現為自發睜眼或刺激下睜眼，但對自我和周圍環境沒有覺知。外周感覺刺激如聽覺、視覺、觸覺等刺激不能誘導出患者隨意的、有目的的行為反應；無語言表達和理解能力；保留呼吸、心跳、血壓、體溫、消化功能及睡眠覺醒周期；大小便失禁；保留部分腦幹和脊髓反射，如視覺和聽覺驚嚇反應、回撤屈曲、咀嚼、吮吸反射等。還可殘留一些行為片段如扮鬼臉、哭、偶爾的發聲、肢體刻板性運動等。
四．輔助檢查 1.意識量表國際常用的量表為昏迷恢復量表（Coma Recovery Scale-Revised, CRS-R）。植物狀態患者聽覺、視覺、運動、語言、交流子量表評分分別小於等於2、1、2、2、0分。 2.EEG植物狀態患者覺醒EEG表現為灶性或瀰漫性持續θ或δ慢波，間歇性δ節律；振幅降低，有時可降至等電位線；也可出現灶性尖波等癲癇樣放電，還可有α-θ昏迷波spindle昏迷波。睡眠EEG為瀰漫性低電壓慢波。 3.fMRI可有初級感覺皮層的激活，也可有高級皮層激活，但高級與低級皮層之間的連接失去，尤其額頂葉神經網絡的失聯最為重要。 4.PET植物狀態患者全腦代謝率降至正常人的40%-50%，而腦幹和其它一些結構如腳橋網狀結構、下丘腦和基底前腦的代謝保留。而與高級認知功能相關的結構如雙側前額皮層、顳頂皮聯合區、頂葉後部和楔前葉等代謝受損。 其它檢查有ERPs，TMS-EEG等。
五．診斷及鑑別診斷 1.診斷典型的有覺醒無覺知等行為表現；PET顯示雙側額頂葉皮層代謝降低，無顯示代謝的體素激活；TMS-EEG的PCI小於0.31。 2.鑑別診斷 最小意識狀態有微小的、但明確的對自我和周圍環境有意識的行為證據。PET顯示雙側額頂葉皮層代不完全性謝降低，保留部分激活的體素。TMS-EEG的PCI為0.32-0.49。 閉鎖綜合徵四肢軀體癱瘓，可有眼球的垂直運動或眨眼，意識完全存在。PET顯示與正常人相似或相同。TMS-EEG的PCI大0.44。
六．治療 1.一般康復和護理 2.藥物治療 金剛烷胺 唑吡坦 3.深部腦刺激 其它有經顱直流電刺激、外周感覺刺激促醒療法、脊髓電刺激、正中神經刺激、硬膜外刺激、高壓氧等。
七．預後 外傷性植物狀態患者一年後死亡率為30-50%，非外傷性高於外傷性，為50-70%。一年後意識恢復率，外傷性約為40-60%，非外傷性小於20%。意識恢復後大多留有重度殘疾，能生活自理者不多。
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植物狀態概括
持續性植物狀態(persistentvegetativestatePVS)是Jennett和Plum首先於1972年提出的意指人嚴重腦損傷經過一段時間後仍缺乏意識活動喪失語言，而僅保留無意識的姿態調整和運動功能的狀態。
植物狀態診斷標準
一、我國南京標準2001 中華醫學會急診醫學學會於1996年4月在南京召開了專題會議，有來自北京、上海、南京等地的神經內、外科及基礎理論研究的17位專家參加；根據「能反映臨床特點，有利鑑別診斷，簡明扼要，便於操作」等原則，制訂草案。2001年11月進行修訂，制定南京標準2001。
二、美國倫理和神經病學協會(1993)診斷標準 1.對自身或周圍缺乏認知，可出現反射性或自發性睜眼。 2.不能進行有意義的和連貫的聽和書與交流，眼球通常不能跟蹤靶刺激，偶可出現視覺追蹤。對口語缺乏情感反應。 3.缺乏可理解的言語或說出單詞。 4.偶可出現微笑、皺眉或流淚，然而與周圍刺激不相干。 5.睡眠一醒覺周期存在。 6.腦幹和脊髓反射性活動變化不定。吸吮、噘嘴、咀嚼及吞咽等原始反射可以保存，瞳孔對光反射、頭眼反射、強握反射和腱反射可以存在。 7.無任何隨意運動或行為。無獲得性行為動作或模仿動作。對於有害的或不愉快的刺激可有微弱的運動(如退縮或要取某種姿勢)。 8.血壓及心臟功能正常，大小便失禁。 三、 Zeman根據英國的診斷標準 1. 診斷依據： ①不用機械維持呼吸、心血管、消化和腎功能通常是正常的。 ②有睡眠周期，表現為閉眼，可睜眼似醒。可被疼痛和明顯的刺激喚醒睜眼，呼吸急促，偶爾能移動肢體。 ③有一定程度的自發運動如咀嚼、磨牙和吞咽等。 ④可出現無原因的微笑、流淚、呻吟等。有時眼睛注視移動物體和高聲音方向。 ⑤神經系統檢查 腦幹反射通常存在，如瞳孔、心眼、角膜、膝腱反射等。肢體反射多變。疼痛刺激可引起屈曲或伸直反應。握持反射可以存在。 2.排除依據：存在任何明確的感知、交流、有目的意識活動等。
植物狀態病因
持續性植物狀態的病因大致可分為3類。 1.急性損傷：這是PVS的最常見原因。創傷最為常見包括交通事故槍傷及產傷等非創傷性損傷包括各種原因引起的缺氧缺血性腦病如心跳呼吸驟停窒息、絞死溺水等；嚴重持續性低血壓發作，腦血管意外，如腦出血腦梗死蛛網膜下隙出血等；此外還有中樞神經系統的感染腫瘤、中毒等。 2.變性及代謝性疾病：Alzheimer病多發性腦梗死、痴呆、Pick病、Creutzfeldt-Jakob病、Parkinson病、Huntington病是成人中常見的病因在兒童常見於神經節脂質沉積病，腎上腺白質營養不良線粒體腦病、灰質變性等疾病。 3.發育畸形：包括無腦畸形、先天性腦積水、小頭畸形腦膨出等。
植物狀態發病機制
PVS患者的病理改變常因人而異腦部損害到死亡之間的時間不同可以影響病理改變的性質和嚴重程度，患者的原發病也可以影響檢查結果。 1994年Kinney報道持續植物狀態患者的腦病理檢查發現丘腦是最主要的病變所在，認為丘腦對意識和感知是非常主要的，而對覺醒的意義則屬次要。 1997年Reinder報道植物狀態可能與尾狀核灰質的損害有關，並認為除瀰漫性損害，某些局灶性缺血改變也非常重要。 但是無論是外傷或非外傷性腦部損傷所致的PVS其病理改變大致有兩種。 1.慢性皮質層樣壞死這一類型改變，主要見於缺血缺氧性腦病Dougherty報道10例屍檢資料，鏡下可見新皮質層樣壞死7例多灶性梗死2例，栓塞性梗死1例神經元脫失及膠質增生l例。新皮質損害以枕葉最為明顯此外海馬紋狀體、丘腦、小腦大多有神經元喪失及膠質增生在10例中9例腦幹均正常僅l例有四疊體梗死。 2.瀰漫性軸突損害此種異常見於急性顱腦損傷，是由於廣泛皮質下軸突損害中斷了大腦皮質與腦的其他部位的聯繫，有時瀰漫性軸突損害可伴有原發性或繼發性腦幹損傷個別報道下丘腦也可有嚴重損害。
植物狀態治療
植物狀態的治療很難說有什麼特效療法，其原因在於腦細胞對缺氧缺血十分敏感，非常容易受到損害，而一旦損害後又極難復原。外傷性病人進入植物狀態後，能恢復意識的約1/2左右，而非創傷性原因造成的植物狀態更難恢復。即使患者意識已經恢復，其功能恢復更差更慢，這就使醫療、護理費用耗費巨大。正因為如此，各國都在開展植物狀態病人治療方面的研究。藥物治療是最簡便、易行的方法，迄今為止，曾經有多種藥物試用於植物狀態患者，包括大量維生素、血管擴張劑、促智藥、鈣拮抗劑、神經細胞賦活劑等，但很難說已取得理想的結果。比較確切有療效的高壓氧治療。 一、高壓氧治療（HBO） 高壓氧治療是國內外較推崇的一種特殊治療方法，顯示出令人鼓舞的前景。 （一）作用機理。 1、改善腦細胞供氧，促進部分處於功能可逆狀態的細胞功能恢復：正常腦組織的血流量為0.5 ml·g－1·min－1，當病灶區血流量減少到0.1 ml·g－1·min－1以下時，維持神經細胞膜內外離子梯度的「鈉泵」功能衰竭，致細胞水腫、損傷，這一腦血流量值被稱為「細胞膜衰竭閾」。在此值以下腦細胞不能生存，超過10～15分鐘就發生不可逆性壞死。但在壞死灶和正常組織間的「缺血半影區」的腦細胞處於相當於Astrup提出的「突軸傳遞衰竭閾」或「腦電活動衰竭閾」以下的狀態。在此狀態下，突觸傳遞受阻，腦自發電位和誘發電位均消失，但腦細胞結構仍然完整，仍存活，只是功能障礙。一旦腦血流供應恢復正常或相應提高血氧含量，使腦細胞的供氧恢復正常，這部分腦細胞功能即可恢復。HBO可提高血氧張力及組織氧張力，如在0.2 MPa(2 ATA)下吸純氧，大腦皮質組織的氧張力比正常提高7倍。此外，HBO還能增大氧的彌散半徑，並提高組織氧儲量，在0.2 MPa下吸純氧腦皮質毛細血管動脈端的氧分壓可從正常的7.31 kPa增到22.61 kPa，氧的彌散半徑由30 μm擴大到100 μm。HBO可通過極大地提高未發生「無再流」微血管的氧張力和彌散距離，使失去功能的腦細胞重新獲得供氧，因而有氧代謝旺盛，生成ATP增多，達到促進這部分腦組織功能的恢復。 2、通過軸索發生新的側支，建立新的突軸聯繫：HBO可以促進軸突、樹突的再生，動物實驗證明，HBO組4周後軸突再生長度和數量相當於對照組的2倍多。HBO還能加快側支循環建立，抑制脫髓鞘變態反應，通過新建立的軸突聯繫，使神經功能得到恢復。 3、激活上行性網狀激活系統：Kanai報道HBO可使頸動脈血流量減少，使顱內壓降低和使椎動脈血流量增加，從而增加了網狀系統和腦幹的血氧張力，這對網狀上行系統是一種強烈的刺激。因此，HBO有加速覺醒，促進意識恢復的作用，這對瀰漫性軸索損傷(DAI)的PVS患者恢復更有重要意義。 4、PVS患者受損腦組織在早期可因缺血缺氧而壞死，至PVS時期仍會有部分腦細胞不斷壞死。這可能是由於 腦血管變化引起微循環障礙，使這部分腦細胞仍得不到充足的氧供應；同時又使SOD等生成減少，機體抗氧化能力降低，多餘的自由基得不到有效的清除，造成對腦細胞的破壞。HBO通過提高血氧張力，加速側支循環建立，增大氧的彌散距離，改善腦的有氧代謝，增加SOD等抗氧化酶及提高酶的活性，及時清除多餘的自由基，達到保護腦組織不再受損害。 總之，HBO治療PVS在臨床上確實收到較好療效，但其作用機理尚未完全清楚，還有待進一步深入研究。 （二）方法 根據病因和CT或MRI所示損傷部位和程度的不同，用大、中型HBO艙，採用不同治療方案。一般用空氣加壓至0.15～0.25 MPa(1.5～2.5 ATA)，用面罩或特製接頭接通氣管套管吸純氧，30分鐘2回，中間吸空氣10分鐘，每日1～2次，10天為1個療程。本組最多者治療14個療程，最短者2個療程。在HBO治療期間輔以腦細胞活化劑、支持療法及對症治療和功能鍛煉等。 （三）療效 高壓氧治療(HBOT)是當前國內外較推崇的一種特殊治療方法，顯示出令人鼓舞的前景。王傳民等對以用HBO為主綜合治療的PVS 168例(HBO組)和以一般藥物等治療的PVS 86例(非HBO對照組)的療效進行比較，同時分析其中對HBO治療效果有明顯影響的幾個因素。結果：HBO組的總有效率為83.3%，非HBO對照組的總有效率為54.6%；兩者相比有非常顯著性差異(P<0.01)，HBO組的療效明顯為優。 美國佛羅里達腦恢復中心的Neubaner用高壓氧治療20例植物狀態病人，在1.5～2.5ATA氧壓下吸純氧，50%病人有效，其中35%幾乎恢復。不久他又報道5例1年、2年、8年、11年和14年的植物狀態病人均有不同程度的恢復，顯示出對持續植物狀態，甚至永久性植物狀態病人的可喜前景。其中 1例為CO中毒8年後才用高壓氧治療，在1.5ATA下進行78次治療終於醒過來。病程長達14年的1例為缺氧性腦病，進行200次的高壓氧治療，在52次治療後病人的語言、交流、合作、手的運動均有改善，200次後，除殘留痙攣外，能用輪椅及在幫助下上樓。 Neubaner建議，持續的高壓氧在1.5 ATA下，每日1～2次，每周至少5天，40次為一個療程。如果需要，可增加壓力到1.75～2.00 ATA，特別是嚴重的和療程長的，治療可達到200次。 二、常規基本治療 常規基本治療包括基本的醫藥治療、護理及傳統的康復治療。 （一）基本的藥物治療 主要是增加腦血流量，促進中樞神經細胞代謝，活化神經細胞類藥物。在應用時，這三類藥同時應用比單一用有效。在醫藥治療中必須掌握一條原則，就是對低水平神經狀態病人的治療首先應無害。也就是在治療措施上切忌有礙於進行中的神經恢復的行為存在。例如，在抗癲癇的治療中，苯妥英鈉類及抗痙攣藥物均應慎用或忌用。 1、增加腦血流量藥物：有煙酸類、鈣離子阻滯劑、血管舒緩素、氫化麥角鹼等，通過直接鬆弛血管平滑肌、或興奮和阻滯某些受體等作用擴張腦血管，增加腦血流，改善腦的循環。常用藥物：煙酸、罌粟鹼、腦益嗪、尼莫地平、西比靈、已酮可可鹼、卡蘭等。 2、促進中樞神經細胞代謝藥物：有三磷酸腺苷、細胞色素C、氯酯醒、艾地苯醌、輔酶-A、乙酰谷酰胺、 r-氨酪酸、腦復康、腦復新、核苷酸等。 3、腦細胞活化劑：康絡素、神經節苷酯、胞二磷膽鹼、腦活素、納絡酮。 （二）康復護理 是維持患者生存的關鍵。主要是保持營養的維持、大小便的護理、促進吞咽功能等。一般在植物狀態及低反應狀態病人中有一定程度的吞咽功能障礙存在，因此應儘可能採取吞咽進食，切忌簡單的永久性鼻飼進食。應積極耐心地做吞咽功能的康復治療。對排尿障礙者應採用定期導尿，切忌開放性導尿。保持病人良性肢位是康復護理的重點，是防止關節攣縮、肌肉痙攣的重要措施。 （三）傳統的康復治療 是指運動治療(PT)、作業治療(OT)。維持肢體關節活動範圍的被動活動是防止關節攣縮、肢體靜脈血栓形成的有效措施。 上述常規基本治療對於維持和延長生命，減少繼發合併病，爭取恢復機會具有積極意義。在國內對此常常忽視，而導致病人一系列的繼發合併症產生，縮短生存期。一旦意識恢復，由於存在嚴重合併症，如常見的關節攣縮，使生命質量受到影響，失去真正恢復的意義。 三、輔助特殊治療 輔助特別治療是由 5種治療方法所組成：環境刺激法，操作刺激法，感覺刺激法，藥物刺激法及神經刺激法。 （一）環境刺激法 具體方法是有計劃地讓病人接受自然發生的環境刺激。例如讓病人在室外接受陽光、空氣、濕度的刺激；定時聽親人的錄音言語交流；讓病人看電視。這些方法儘管沒有科學證明是有效的，但卻是合理的。因為在植物狀態病人中，聽、視、觸的感覺傳導是正常的。這些自然發生的環境刺激上行有助於促通皮層與皮層下之聯繫。如上述的親人聲音聆聽，常可起到情意呼喚，起死回生的作用。這樣的個別報道並不少見，我們的經驗也證明有令人鼓舞的作用。 （二）條件操作治療法 是一種條件反射法，也就是說根據條件操作的原理對自發的或誘發出的反應給予系統性增強。Boyel及Greer對 3例植物狀態病人進行觀察，發現在治療期間，其中2例病人上肢反應接近或超過預定發出的反應平均值。 （三）感覺刺激法 有控制地應用特殊的和強烈的感覺刺激。不少學者認為是有效的。但是也有不少學者認為感覺刺激不能改變或促進恢復過程。對此，我們認為傳統的康復運動療法，如神經肌肉本體感覺促通法的基本原理是通過關節深感覺促通中樞神經。功能性磁共振成像提示在關節活動時，相應的皮層有神經活動改變，繼之對側相應部位也有活動。所以感覺刺激不失為可取的方法。 （四）藥物刺激法 是過去 50年來被廣泛研究的熱點。許多學者直接或間接地通過血漿或腦脊液中一些特殊興奮性神經遞質和它的代謝產物水平的監測來觀察這些遞質的效果。他們在動物身上做了大量植物狀態或昏迷模型試驗，得到了證明。 一些特殊的藥物對損傷可起到抑制或促進神經恢復的作用。某些遞質具有真正修復神經缺損的趨勢。一般認為具有促進作用的是腎上腺素能及多巴胺能中樞興奮劑，相反，兒茶酚胺拮抗劑及? r -氨基丁酸(GABA)興奮劑在損傷的早期應避免使用，在急性期後，上述的這類藥物如乙酰膽鹼拮抗劑及安定類也應避免使用。但是也有些報道證明，在植物狀態、持續植物狀態或昏迷時，藥物促進神經恢復或阻止神經損害發展的作用是很小的。根據少數選擇性研究及一般臨床試驗證明，在低反應狀態時某些藥物對低清醒具有一定的促醒作用。同時也觀察到某些藥物如安啡他明與運動療法同時使用時具有增強療效的作用。 自80年代以來，日本學者發現促甲狀腺激素釋放激素(TRH)對遷延性意識障礙有促醒效果。用法是每日2次，每次1～2mg，靜脈推注，14天為 1個療程，間歇 1周可重複治療，或者採用靜脈點滴。在早期治療有效或改善的為50.5%，如療程超過1個月則效果僅30%左右，對頭部外傷引起的意識障礙比中毒或缺氧性腦病引起的意識障礙治療效果佳。 TRH具有去甲腎上腺素樣作用，拮抗內啡肽，從而起到興奮中樞，使皮層覺醒水平提高的作用。 90年代以來，神經生長因子受到廣泛的關注，特別是國內。但由於它不能通過血腦屏障，提純活性未能達到有效活性度，因此在國外未被應用於臨床。在國內，從動物中如大白鼠頦下腺提取的所謂各種神經因子均未被科學證實對中樞神經具有再生作用。由於來源不是基因工程生成的，而是異種動物中提取的，副作用大，特別是過敏反應常有發生，因此不宜應用。但神經生長因子的發現，以及基因工程合成神經生長因子的研究進展，將給治療植物狀態帶來令人鼓舞的前景。 多巴胺能中樞興奮劑：美多巴(Madopa)「250」初始量1/2片，每日三次，第二周起， 1片，每日三次。泰舒達(Trastal)50mg～100mg，每日 2～3次。溴隱亭：10mg/次，一日三次。 （五）神經刺激法 包括兩個方面，即深部刺激法和周圍神經刺激法。 1、深部刺激法：包括丘腦電刺激、腦幹中腦電刺激、小腦電刺激，均為電極直接埋在相應部位，然後給予持續電刺激。由於難以長期放置，故未能在臨床被推廣。現較廣泛應用的是高頸髓後索電刺激療法，就是在全麻下把電極放在C2和C4水平硬膜外正中部，類似起搏器刺激僅放置在腹部外側皮下，刺激條件是2～5V，0.1～0.5毫秒，100次/秒，放大15%～25%，每日刺激持續6～12小時。如放在硬膜下，強度可減少1/2。電刺激高頸部脊髓上行達腦幹，通過上行性網狀結構激活系統及丘腦下部激活系統，傳達到大腦皮層，它的作用機制是：促進腦內5-羥色胺的代謝；增加局部血流量；在動物試驗中可使乙酰膽鹼的量增加；改善腦電，刺激後發現α波增加，慢波減少，刺激中止後可持續作用1小時。 治療效果：總有效率44.3%，對頭部外傷、缺氧性腦病和腦血管病的有效率分別為57.1%、31.2%和29.4%。效果與病因有關，也與年齡及病程有關，30歲以下80.6%有效，病程在 12個月以內者67.7%有效。但是有個別報道認為，即使病程長達30個月也有很高的有效率。 2、周圍神經刺激法：即用低周波功能性電刺激(FES)持續刺激雙下肢或上肢，在正常人具有激活腦電的效果，使α頻域的波幅增大，也就是有促使大腦皮質廣泛覺醒的機制存在。但是在植物狀態，尚未被認為有效，但理論上是合理的，因此可做為治療措施之一。 四、腦組織移植 （一）手術方法 選取胎齡12周的引產死胎大腦皮層、腦幹及垂體，配製成混懸液備用。依據患者病情和CT、BEAM改變確定腦實質內移植靶點。採用術前快速定位，經皮錐顱細針穿刺植入法將腦組織懸液移植於側腦室、側裂池和腦實質內靶點。 （二）療效 王溶楊等應用腦組織移植治療持續性植物狀態 23例，術後2個月評定療效。結果：有效5例（21.7%），顯效13例（56.5%），總有效率78.3%。全組患者於評定療效的同時複查EEG、BEAM和EP，與術前檢查結果對比分析顯示：治療有效的18例中，EEG、BEAM和EP較術前明顯改善者分別為16例（88.9%）、13例（72.2%）和10例（55.6%）。術後EEG改善的主要特點是：出現中、短程α波節律，δ波顯著減少，θ波減少，波幅升高。BEAM改善的主要特點是：α頻段的分布密度增加，δ、θ頻段功率密度降低。EP改善的主要特點是：波形分化較術前清晰，潛伏期縮短，波間期縮短。 （三）機理 神經營養因子對神經元的生存、分化、生長起重要作用，為成熟神經元維護生存及執行其正常功能所必需，而神經遞質則是神經元之間傳遞信息所不可缺少的。在移植術後早期，植入的胎腦組織為患者提供了大量外源性神經營養因子和神經遞質，植入的胎腦細胞存活後，可分泌和釋放這些物質。胎腦組織移植有效機理與移植物為患者提供了大量外源性神經營養因子和神經遞質有關。 五、中醫中藥治療 （一）處方 菖莆20g，遠志肉15g，當歸12g，川芎15g，丹參30g，地龍15g，桃仁12g，益智仁20g，赤芍、白芍各10g，雞血藤20g，生黃芪40g，黃精15g。隨症加減。 服用：每日1劑，分2次早晚服。 療程：2個月。 （二）療效 耿明亮等應用本處方治療持續性植物狀態10例，治療組總有效率70%，對照組總有效率20%，2組在療效上有明顯差別。 （三）機理 中醫學認為昏迷為瘀血攻心、神明受擾、瘀血乘肺，則氣機受阻、清氣不入、濁氣不出、宗氣不能生成而致，或因血不養心，心神失養、神魂散失等。上述方劑主要為活血化瘀，再配辛香走竄，以開竅、醒神，所以具有催醒作用。 六、針灸治療 （一）方法 1、頭針 選用30號1.5寸毫針針刺神庭、本神、百會、四神聰、率谷、腦戶、腦空穴。神庭、本神穴由前向後沿頭皮刺入帽狀腱膜下0.5～1寸；百會由前向後刺入1寸；四神聰分別向前後左右方向刺入1寸；率谷由前向後平刺1.2寸；腦戶、腦空穴向下沿皮刺1寸。針刺手法採用緊提慢按的提插瀉法，輕插重提，提插幅度約0.5寸，以針下有向內吸附的感覺為度，連接G－6805電針儀，頻率8～13Hz，連續波，刺激30分鐘，留針1小時，留針過程中採用提插瀉法行針2次。每天針刺1次，30次為1療程，療程間休息3～5天。 2、體針 選取水溝、風府、內關、神門、勞宮、十宣、三陰交、湧泉穴。水溝穴向鼻中隔方向刺入0.3寸，採用雀啄刺法，以患者眼球濕潤為度；風府穴向下頜方向刺入1寸，採用小幅度高頻率捻轉手法1分鐘，不留針；十宣每次點刺1～2個部位出血，輪流點刺；內關直刺0.5～1寸，神門、勞宮直刺0.3～0.5寸，均採用提插捻轉相結合的瀉法，內關、勞宮連接G－6805電療儀，電針參數同前；三陰交直刺1～1.5寸，湧泉穴直刺1寸，均採用提插捻轉相結合的瀉法，以下肢抽動為度。每天針刺1次，30次為1療程。3療程後統計治療結果。 （二）療效 王升旭等應用上述醒神開竅針刺法治療腦外傷後持續性植物狀態31例，顯效28例，好轉1例，無效2例，總有效率93.5%。未清醒的3例患者植物狀態持續時間均超過半年以上。 （三）機理 持續性植物狀態屬中醫學「失神」、「昏不知人」、「不省人事」、「昏憒」等範疇，是臨床的急危重症，其病理機制在於神匿竅閉，其治療原則當以醒神開竅為先。醒神開竅針刺法頭穴選用神庭、本神、百會、四神聰、率谷、腦戶、腦空穴。上述穴位均是傳統醒神開竅、治療神志病的要穴，針刺上述穴位，採用輕插重提的提插瀉法，並採用與腦電波α波頻率一致的電刺激，有助於解除大腦皮層的抑制狀態，起到開竅醒腦的作用。體穴選用水溝、風府、內關、神門、勞宮、十宣、三陰交、湧泉等穴，上述穴位常用於昏迷、暈厥、中風閉證的急救及痴呆、癲狂癇等神志病的治療。通過上述穴位的強刺激，可激活腦幹網狀覺醒系統的功能，促進腦外傷後持續性植物狀態患者的意識恢復，起到醒神開竅的作用。 由上可見，植物狀態病人的神經康復治療是一個綜合的、多元的系統工程。常規基本治療與輔助特殊治療必須相結合。前者是維持功能的治療，後者是促醒治療，二者相輔相成。必須引起注意的是，在國內常忽視前者的重要性，儘管花了大量的人力、物力，獲得了令人高興的促醒效果，但由於忽視了基本治療，使相應的功能不能恢復，如肢體攣縮影響運動功能的恢復，使生活質量沒有根本改變，這是令人遺憾的。 第九節 預後 PVS的預後包括兩個方面：即意識的恢復和功能的恢復，其預後決定以下幾個方面。 一、病因 病因有急性創傷性和非急性創傷性損傷。 1、創傷性損傷：文獻報道的434例嚴重頭部外傷後的成年PVS病人在傷後3個月時33%恢復意識，6個月時增加至46%，12個月達52%，12個月後僅7例恢復。434例成人PVS 1年後按照Glasgow結局量表統計，33%死亡，15%仍處於PVS，28%嚴重殘廢，37%輕度殘廢，僅7%恢復良好，在7%中半數是在傷後3個月開始好轉的，其餘均在6個月後恢復，無1例在12個月以後恢復。兒童PVS的功能恢復與成人相似。 2、非創傷性損傷：非創傷性的預後較創傷性差。169例非創傷性損傷3個月後，僅11%恢復意識，1年後也只有15%，而且這些恢復意識的病人功能恢復極差，兒童的預後與成人大致相似。 3、變性及代謝性疾病和發育畸形所致的PVS 均不可能恢復。 二、年齡 總的看來，40歲以下的PVS患者相對恢復較好，創傷性的預後比非創傷性好。根據美國PVS研究組的資料，754例中有成人603例，兒童151例，成人12個月內恢復意識251例，占41.6%，而兒童12個月恢復意識72例，占47.7%，兒童的恢復率略高於成人。 三、病程 無論是成人或兒童在創傷後12個月和非創傷性損傷3個月以後恢復的可能性極少，也就是說，已成為永久性植物狀態(Permanent vegetative state)。當然，文獻中也有長期PVS在數年後恢復意識的報道。 除上述三個因素外，還有腦幹誘發電位、腦電圖、CT、MRI等對判斷預後也有一定的作用。 PVS患者平均存活2～5年，存活10年以上者極為罕見。創傷性損傷的成年PVS患者，33%在3年內死亡，而非創傷性損傷中53%在1年內死亡，兒童則分別為9%和22%。另一組報道110例，3年及5年的死亡率分別為65%和73%，90%的病人在10年內死亡，71例死亡患者的存活時間平均為38.4個月，嬰兒和兒童PVS的存活時間為4.1±0.7年。少數報道PVS病人的存活時間可達15年，有3例分別存活了17、37、41年，能夠存活15年以上的機率為1/(15 000～75 000)。 根據163例PVS的統計，死亡原因有肺部或泌尿系感染等(52%)、全身衰竭(30%)、不明原因的猝死(9%)、呼吸衰竭(6%)，其它原因還有卒中或腫瘤等(3%)。
植物狀態倫理思考
毫無疑問，植物人搶救成功的病例極為罕見，即使有極少數成功的病例，也是完全依賴巨額的醫療支出和漫長的治療路程作為代價的。這可以說，是對人力、物力和醫藥資源的嚴重浪費。在這種情況下，放棄對植物人的救治就成為臨床倫理學中一個十分重要而又具有實際意義的問題。因此，在我國醫學立法尚不完善的今天，討論確定放棄搶救的醫學標準以及相關的法律程序和倫理學問題實屬必要。 大多數人已經認同：意識是生命活動的前提，不能用藥物或儀器永久地維持「植物人」的生存。社會和家屬對PVS患者的感情和經濟花費也不可能維持「活死人」。一般認為在法律允許的前提下，確切診斷持續植物狀態1年以上，其恢復的可能性已經很小，撤退治療是較合理的方法。撤退治療時如何能在倫理和法律上得到認可，必須具備以下法定程度： 一、兩個以上的醫生共同商量作出決定 一定要有兩個以上的醫生共同商量作出決定，並詳細寫出病歷資料來解答放棄救治的原因。可能的情況下，應有病人的最直系親屬 (配偶、子女或父母、生前信任的親朋好友)共同參與討論。並要求包括病人家屬的同意不予治療的意見並簽字，並得到所有參與搶救的醫生或護士的支持和認可。如果一旦出現有轉機的可能時，放棄治療的決定就必須撤消。 二、確定疾病的性質 醫生運用現代醫學知識和技術對病人病情作出準確的判斷，如病人是否確實喪失了意識，是否已完全不可能恢復某種程度的意識?或對病人的治療只限於延長生命。 三、生命質量的判斷 對於一個昏迷而不可逆轉的植物人，雖然他還有心跳呼吸，他的生物學生命儘管還存在，但她的人格生命已不復存在。因此，植物性生命是低質量、無價值的生命，耗費大量人力、物力去維持這種生命，不僅不會為社會創造任何財富，也不會為他人、為社會盡義務，而只會增加他人、家庭、醫學和社會的沉重負擔。 四、病人的意願或家屬意願 病人的意願或家屬的意願是臨床倫理決策中的重要因素。對確診為無望治癒的植物人最後是否放棄治療，首先必須以病人的意志為依據，醫生必須忠實地執行病人本人的意志，如果病人本人無法表達自己意志的情況下，病人的家屬(最先是配偶，然後是子女或父母，生前信任的親朋好友)可以代表病人表達意志，也可以根據病人生前表述過意願作出決定。最好以文字形式確定下來。 五、醫療費用 90年代經濟問題對醫療決斷的影響可能是更為重要。醫療費用，通常有三種支付形式：病人自己或家庭；單位；肇事單位或個人。在公費醫療制度下，尤其是肇事單位支付醫療費用時，病人家屬和醫生容易不那麼重視醫療費用問題，只考慮病情的需要和病人及家屬的意願。但醫療費用的急劇上漲和公費醫療制度改革，促使人們在臨床決策時考慮費用因素。一般地說，醫生首先考慮的應是醫療適應症，即病情的嚴重程度，延長生命的意義，給持續性處於植物狀態的病人以長期的營養支持有無必要。 植物人從病人生存意義上講，實質就是意味着「活死」人，已經喪失了繼續治療的意義。但是，至今尚未引起足夠的認識；而且，又由於缺乏統一的判定標準和醫學立法，致使許多醫生在對植物人進行漫長的毫無意義的搶救中帶有很大的盲目性，給社會和家庭帶來巨大的感情壓力和經濟負擔，這是一個涉及轉變傳統觀念和感情的問題，應該引起足夠的重視。因此，確定植物人的判斷標準以及相關的法律程序和倫理人的認可在我國具有實際意義，並以此為根據，無論從道德上、科學上，都是合乎情理的。 1997年R.Hoffenberg等提出討論永久植物狀態患者的器官能否用於移植的問題，引起了激烈的討論。由於這涉及廣泛的領域：如醫學上對意識和覺醒機制基礎的認識；在社會、倫理和法律上對死亡等根本問題的看法等，所以還有待於進一步的研究和探討。