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中医古籍

《伤寒论》卷第五 辨阳明病脉证并治

【原文】

问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者，脾约①（一云络）是也；正阳阳明者，胃家实②是也；少阳阳明者，发汗、利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。

【注释】

①脾约：因胃热乏津，脾之输布功能为胃热所约，以致肠燥便结的，名脾约。 ②胃家实：胃家包括胃与大肠，指胃肠燥实。

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【译文】

问：三种不同的病症，有太阳阳明、有正阳阳明、有少阳阳明，各是指的什么？答：太阳阳明症，就是指脾约症，即胃燥津伤而引起的便秘症。正阳阳明，就是指胃家实症，即肠胃燥热积滞成实症。少阳阳明，是指误用发汗、利小便之法，使津液损伤，致津枯肠燥而成实，则形成大便难以解出的病症。

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【评析】

本条讲阳明燥实症的症型和成因。 本条以三阳阳明冠于阳明病篇之首，旨在揭示阳明病的复杂情况：既有太阳新病与脾约宿恙同见的太阳阳明，又有少阳病误治致津伤便难的少阳阳明，又有不兼太少而阳明自家燥实的正阳阳明。脾约症的特点是不更衣十日无所苦，乃习惯性便秘，大多见于杂病，决不会是外感病初期，所以有一些注家解释脾约症为太阳转属阳明，是不切实际的。少阳阳明是少阳病因发汗、利小便太过，津伤肠燥而致的烦实大便难症，此时少阳病应当还未全罢，所以名为少阳阳明。如果少阳病已全罢，就没有突出少阳的必要，因为误治伤津化燥转属阳明，尤其多见于太阳病，并非仅见于少阳。因此，太阳阳明为外感兼夹杂病，实际属于合病，少阳阳明为少阳误治转属阳明，性质同于并病，只是没有命名罢了。至于正阳阳明，正，是纯的意思，不夹杂太阳或少阳，单纯为阳明燥实症。由此可见，以本条为阳明病篇之首，既有症型的区分，也有成因的提示，并且以问答方式讨论，其本身就有着特殊意义。

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【原文】

阳明之为病，胃家实是也。

【译文】

阳明热实症的病机，主要是胃肠燥实。

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【评析】

本条讲阳明热实症的提纲。 胃家包括胃与大肠，“实”指邪实，就是《内经》所说的“邪气盛则实”，因此，胃家实应包括胃的无形热盛与大肠的有形热结。余无言说：“食物积滞而实者，实也；热邪积滞而实者，亦实也。食物积滞而实者，承气症；热邪积滞而实者，白虎症。”无疑，这种认识是比较全面的。再从尤在泾对白虎、承气两方作用的说明来看：“白虎、承气，并为阳明腑病之方，而承气苦寒，逐热荡实，为热而且实者设；白虎甘寒，逐热生津，为热而不实者设，乃阳明邪热入腑之两大法门也。”由此可见主张“胃家实”专属之有形之结，是不全面的。把白虎症称为阳明经症，也是不恰当的，不应该墨守下去。要之，胃家实是胃与大肠的邪实，既指有形热结，也寓无形热盛，前者宜用下法，后者宜用清法，所以清下两法，都是治疗胃家实的症治方法。

【原文】

问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明；不更衣①，内实②，大便难者，此名阳明也。

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【注释】

①不更衣：不大便。古人登厕，托言更衣，因此，更衣又为大便的通称。 ②内实：肠内有燥屎结滞。

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【译文】

问：阳明病是怎么得的呢？答：患太阳表症，若太过地发汗，或误用攻下，或误用利小便之法，导致津液损伤，肠胃干燥，病邪因而传入阳明，出现不解大便、肠胃燥结成实、大便困难的，即所谓的阳明病。

【评析】

本条讲太阳病误治伤津，转属阳明。 本条补充了太阳病误治亦可转属阳明，不管发汗、利小便，或是攻下，只要用之不当，都会损伤津液，津液伤则胃肠干燥，因而转属阳明。阳明既病，胃肠阻滞不通，必然大便秘结，肠中燥实，或大便困难，程度虽然有轻重不同，但都是阳明热实症，所以说此名阳明也。

【原文】

问曰：阳明病，外证①云何？答曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶热也。

【注释】

①外证：表现在外面的症候。

【译文】

问：阳明病的外在症候有何特点？答：是身热，汗自出，不厌恶寒冷，反而怕热。

【评析】

本条讲阳明病的外症。 事物的发展变化，内与外是相互关联的，古语云：有诸内必形诸外，观其外即可知其内。诊察疾病，也不外乎这一规律。所谓阳明病外症，就是指阳明病所表现在外面的症候。本条设为问答，以突出阳明外候，使医者对阳明病能有全面的认识，从而更有利于阳明病的辨证。只要见到“身热，汗自出，不恶寒，反恶热”等症，就可确诊为阳明病。阳明主燥，所以《内经》有“阳明之上，燥气治之”的论述。邪入阳明，大都从燥而化。因此太阳病的恶寒，到了阳明就恶寒罢而反恶热；胃为津液之府，阳明热盛，迫液外泄，则腠理开而汗出。

【原文】

问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。

【译文】

问：有这种情况，在刚患阳明病的第一天，出现不发热而怕冷的，是什么原因呢？答：虽然是阳明病开始的第一天，这种怕冷也会自行停止，旋即有自汗而怕热的症候出现。

【评析】

本条讲阳明病初起恶寒的特点。

【原文】

问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土①也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。

【注释】

①主土：土是五行之一，脾胃隶属于土。由于脾和胃的生理功能以及病态表现的不同，所以有脾属阴土，胃属阳土的分别；又因土的方位在中央，所以说阳明居中主土。

【译文】

问：恶寒症状，为什么能够自罢？答：阳明为中央戊土，土者，万物所归，也就是说诸经的病症，都可传并阳明。阳明病已是阳热亢极的阶段，所以很少传变他经。因此，开始虽有怕冷，第二日自会停止，这种情况就是阳明病。

【评析】

本条讲阳明病恶寒自罢的机转。 阳明病初起恶寒，是阳气被郁未伸，很快就寒罢而热炽，之所以会这样，这是因为阳明以燥气为本，不论感受何种病邪，必从燥化，不论何经病症，只要传到阳明，也必从燥化热。柯韵伯“阳明为成温之薮”的推论，即是据此而言。至于所谓阳明居中主土，万物所归，无所复传，是以五行学说来假释阳明病的病理，此不过譬喻之词，不可机械看待。

【原文】

本太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然①者，是转属阳明也。

【注释】

①濈濈（jī jī）然：汗出连绵不断貌。

【译文】

本来属太阳病，在刚起病的时候，使用了发汗的方法，由于汗出不透彻，因而导致邪气内传阳明。患外感病，有发热无汗、呕吐、不能进食症状出现，是伤寒邪热亢盛的表现，若反而出现不断汗出的，是邪传阳明的标志。

【评析】

本条说明太阳病转属阳明的成因和症状。

【原文】

伤寒三日，阳明脉大。

【译文】

伤寒第三日，病在阳明则脉大。

【评析】

本条讲阳明病的主脉。 阳明在生理方面来说，是多气多血的一经；在病理方面来说，是表里俱热的症候。因此，阳明病脉象多显得洪大有力。临床上如见到里热症候，又见到大的脉象，就可决诊为阳明病。不过，主要多见于无形热盛于外的阳明热症，如果是有形热结于里，则脉多沉实，甚或沉迟有力，就不一定是大脉。所以不能看做绝对。所谓三日，仅是约略日数，不应拘泥妄定。

【原文】

伤寒，脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴①。太阴者，身当发黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日大便硬者，为阳明病也。

【注释】

①系在太阴：系，联系、关系。系在太阴，即病属太阴。

【译文】

外感病，脉象浮而缓，手足温暖的，这是病属太阴。太阴寒湿内郁，患者身体应当发黄，若小便通畅的，则湿有出路，而不会发黄；到了第七、第八天，若大便是硬结的，则是湿邪化燥，已转成为阳明病。

【评析】

本条讲太阴病转属阳明的病理机转。

【原文】

伤寒转系阳明①者，其人濈然微汗出也。

【注释】

①转系阳明：转属阳明的意思。

【译文】

伤寒由他经转属而为阳明病的，病人就会连绵不断地微微汗出。

【评析】

本条讲邪转属阳明的另一特征。 伤寒表症是恶寒发热无汗，如果连绵不断地微汗出，便是转属阳明。濈然微汗出，是里热熏蒸，迫液外泄的缘故，所以可作为邪转系阳明的另一根据。

【原文】

阳明中风，口苦，咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧，若下之，则腹满小便难也。

【译文】

阳明感受风邪，出现口苦、咽喉干燥、腹部胀满、微微气喘、发热怕冷、脉象浮紧症状的，不能攻下。若误行攻下，就会使腹部胀满更加厉害，小便不易解出。

【评析】

五爪风本条讲阳明中风兼表，禁用下法。 风必兼夹，中风有兼寒兼热的不同，太阳中风症是风寒之邪，故治以桂枝汤。风寒之邪，必待化燥传入少阳，始出现口苦、咽干；阳明中风为风热之邪，故初病即可兼见口苦、咽干的少阳胆热症状，阳明热壅气滞，所以腹满微喘。至于发热恶寒，脉浮而紧，乃是外兼太阳表症，症情比较复杂，已经出现阳明里热症，辛温发表自不可用，但是热而未实，下法亦不可用。假使误用下法，表邪内陷，胃气愈滞，则腹满必然更甚，误下伤津，小便也就愈加不利了。

【原文】

阳明病，若能食，名中风；不能食，名中寒。

【译文】

阳明病，如果能食，称为中风；不能食的，称为中寒。

【评析】

本条讲阳明病中风、中寒的辨证依据。 本条提出中风、中寒的鉴别诊断。之所以据能食、不能食来辨中风、中寒，这是因为胃主纳，能食，标志着胃阳素旺，阳能化谷，而风为阳邪，故能食，名为中风；不能食，标志着胃阳素弱，不能化谷，而寒为阴邪，故不能食，名为中寒。由此可见，中风与中寒，也不是单指六淫的外因，而是内外因综合的病机概念。

【原文】

阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕①，必大便初硬后溏；所以然者，以胃中冷②，水谷不别③故也。

【注释】

①固瘕：寒气结积的症候名称。 ②胃中冷：胃阳不足，胃中寒冷。 ③水谷不别：因水湿不能从小便而去，易与不消化的谷物相混。

【译文】

阳明中寒症，不能饮食，小便不通畅，手足不断汗出的，这是将要形成固瘕的征兆，大便初出干硬，后见稀溏。这是胃中寒冷，不能泌别水谷的缘故。

【评析】

本条讲阳明中寒欲作固瘕的症候和病理机转。 本条进一步提出阳明中寒症可能发生的其他症候和病机特点，以便与阳明燥实症作鉴别。从不能食，小便不利，手足濈然汗出，推断这是欲作固瘕，并举出必大便初硬后溏为诊断的旁症。

【原文】

阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然①发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气②，与汗共并，脉紧则愈。

【注释】

①奄然：突然。 ②谷气：水谷的精气，在这里相当于正气。

【译文】

阳明病，起初食欲正常，大便通畅，小便反而不利。病人感到骨节疼痛，好像有翕翕发热的症状，突然发生狂躁不安，不断地出汗，随之而病解除。这是水湿之邪不胜谷气，邪随汗出，脉见紧象，所以知为病愈。

【评析】

本条讲水湿郁于表分，狂躁汗解的机制。

【原文】

阳明病，欲解时，从申至戌上。

【译文】

阳明病，将解的时间，是下午四时到八时之间。

【评析】

本条讲阳明病欲解的大概时间。 每日午后四时到八时这段时间，为阳明经气当旺的时候，所以阳明病将解，多在此时。但是，阳明病的症势增重，也多在这个时间，如日晡所发潮热，就是明显的例子。

【原文】

阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。

【译文】

阳明中寒症，不能进食，若误用苦寒药泄热，呃逆就会产生。这是胃中虚寒的缘故。由于病人胃气本虚，又再用苦寒泄热，必使胃气更虚而产生呃逆的变症。

【评析】

本条讲阳明中寒症，误攻可能发生的变症。 不能食有实热与虚寒的不同，热实症治宜攻下，虚寒症治宜温中，绝对不能误用。本条所举，即是阳明中寒不能食，误攻其热的变症，由于误攻其热，致中焦更加虚寒，胃气上逆，故发生呃逆。文中虽未出治法，但可以推知当不外温胃降逆。

【原文】

阳明病，脉迟①，食难用饱，饱则微烦，头眩②，必小便难，此欲作谷疸。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。

【注释】

①脉迟：脉搏跳动得慢。 ②头眩：头晕眼花。

【译文】

阳明病，脉迟，进食不敢过饱，饱食就会微烦不适，头晕眼花，小便必然困难不畅，这是将要发作谷疸。虽然服用泻下方药，而腹部胀满仍和原来一样。所以会这样，是因为脉迟的缘故。

【评析】

本条讲阳明虚寒，欲作谷疸的脉症。 由于水谷之湿郁阻中焦而致肌肤发黄的，名为谷疸。本条所述就是欲作谷疸的预断。胃寒故脉迟，阳虚不运，故食难用饱，过饱则阻滞不化而水谷之湿郁蒸，故微烦，中焦既阻，则清阳不升，故头眩，浊阴不降，故小便难。此时论治，自应选用温健中阳，泄浊升清等方剂，而医者竟治以下法，所以虽下之腹满如故，可见此症的腹满不属实症而是虚候无疑。

【原文】

阳明病，本自汗出，医更重发汗，病已差①，尚微烦不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便硬。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。

【注释】

①差：临床症状已经解除，而尚未康复。

【译文】

阳明病，本来是自汗出，医生又重用发汗方法，病症已经差解，还有些微烦不爽适的，这必定是大便干硬未得排解的缘故。因为汗出过多而津液耗伤，肠中干燥，所以使得大便干硬。这时应当询问病人一日小便几次，如果小便本来一日三四次，现在一日只有两次，就可知道大便不久自出。现据小便次数减少，推知津液当还入肠中，所以知道不久必解大便。

【评析】

本条讲阳明病差后微烦的机制与预断大便不久自通的依据。

【原文】

伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之①。

【注释】

①攻之：此处是指泻下方法。

【译文】

伤寒病，呕吐剧烈的，虽然有阳明腑实症，治疗时也不能用攻下法。

【评析】

本条讲呕多是病势向上，禁用攻下。 呕是少阳主症，虽有阳明不大便等里实症，也不可攻下。因呕多为病势上逆，同时也标志着正气有祛邪向上之势，治病必须顺其病势，不应逆其所治，否则，反致病变增重。本症呕多，可用小柴胡汤先治少阳，如果用下，也只能以大柴胡汤和解兼下，少阳阳明同治，决不可径用大承气汤专攻里实。

【原文】

阳明病，心下硬满者，不可攻之；攻之利遂不止者死，利止者愈。

【译文】

阳明病，胃脘部硬满的，不可用泻下方药。误用泻下，而致腹泻不止的，有生命危险；腹泻停止的，还能痊愈。

【评析】

本条讲心下硬满，病位在上，禁用攻下。 心下指胃脘部位，胃脘部硬满，表明邪结在胃，与大肠燥结不同，所以不可攻下。如果误用攻下，不仅心下的硬满不除，势必损伤中气，中虚气陷，发生下利的变症。如下利不止，则脾胃之气，有降无升，下焦亦无约束之权，所以预后不良。如下利能够及时停止，则胃气未败，还有向愈的可能，不过，已是十分侥幸了。

【原文】

阳明病，面合色赤①，不可攻之；攻之必发热色黄者，小便不利也。

【注释】

①面合色赤：满面颜色通红。

【译文】

阳明病，满面通红的，治疗时不能用攻下法。误用攻下就会产生发热、肌肤发黄、小便不通畅的变症。

【评析】

本条讲面合色赤为邪热怫郁于经，禁用攻下。 阳明病，满面通红，是热郁于经，不能透达而向上熏蒸的缘故，与二阳并病面色缘缘正赤的转机略同。郁热于经，内无有形燥结，所以禁用攻下。如误用攻下，则怫郁之热更加怫郁，同时脾胃为下药所伤，水湿不能输运下行，因而小便不利，怫郁之热与在里之湿相合，纠结不解，湿热郁蒸，于是必发热色黄。之所以会发热色黄，小便不利又是主要条件，最后提出小便不利，旨在突出这一症状的辨证意义。

【原文】

阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。

【译文】

阳明病，没有经过催吐和泻下治疗，而心烦不安的，可以给与调胃承气汤。

【评析】

本条讲胃家实热上扰的心烦，可用调胃承气汤。 身热，汗自出，不恶寒，反恶热，是阳明病的外候。未经过催吐或泻下法的治疗，而心烦不安，这是胃肠燥热壅结所致。《内经》说：“胃络上通于心。”胃热炽盛，心神被扰，所以心烦。提出不吐不下，意在表明本症心烦为有形之实热，以便与汗吐下后无形之热留扰胸膈之烦作鉴别。这种心烦是因有形之实，当然非清宣郁热的栀子豉汤所能治，所以宜用缓下泄热的调胃承气汤。

调胃承气汤方 甘草二两（炙）、芒硝半斤、大黄四两（清酒洗）。 右三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，温顿服之，以调胃气。

【原文】

阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然而汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也，（一法与桂枝汤）其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。

【译文】

阳明病，脉象迟，汗出而不怕冷，身体沉重，短气，腹部胀满，喘息，若发潮热的，这是表症即将解除而已成里实，可以攻下里实；若手足不断汗出的，这表面大便已经硬结，用大承气汤主治。若出汗较多，轻微发热而怕冷的，这是表症未解，病人不发潮热，不能用承气汤攻下。若腹部胀满厉害、大便不通的，可用小承气汤轻微泻下来和畅胃气，而峻泻药攻下不可用。

【评析】

本条论表里症的辨别与大小承气汤的运用。

大承气汤方 大黄四两（酒洗）、厚朴半斤（炙，去皮）、枳实五枚（炙）芒硝三合。 右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。

小承气汤方 大黄四两（酒洗）、厚朴二两（炙，去皮）、枳实三枚大者（炙）。 右三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分温两服。初服汤当更衣，不尔者尽饮之。若更衣者，勿服之。

【原文】

阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气①者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也，欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。

【注释】

①转失气：肠中屎气下趋，俗言放屁。

【译文】

阳明病，发潮热，大便微有硬结的，为燥屎内阻、里实已成，可以用大承气汤攻下里实；若大便不硬结的，是内无燥屎，则大承气汤不能用。若六七天不解大便，恐有燥屎内阻，预测的方法，可给予少量小承气汤。服药后若屎气转动而放屁的，即为有燥屎的征象，才能够攻下；若服药后不放屁的，则是大便初出硬结、后部稀溏，不能攻下，若攻下就会形成腹部胀满，不能进食，甚至饮水就呃逆的变症。若攻下后又出现发热的，这一定是燥屎复结，大便再次变硬而量较少，此时，应当用小承气汤和畅胃气而攻下。可见，若服小承气汤不转屎气的，千万不能攻下。

【评析】

本条论大、小承气汤的掌握运用。

【原文】

夫实则谵语①，虚则郑声②，郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。

【注释】

①谵（zhān）语：语言错乱，没有伦次，声音粗壮。 ②郑声：语言重复，没有变化，说过又说，声音低微。

【译文】

凡阳热实邪，多为谵语；精气虚怯，多为郑声。所谓郑声，就是语言重复。如果两目直视而谵语，又兼见气喘胀满的，多为死候；如兼有下利的，也是死候。

【评析】

本条讲辨郑声及谵语死候。

【原文】

发汗多，若重发汗者，亡其阳①，谵语，脉短②者死；脉自和③者不死。

【注释】

①亡其阳：应指亡心阳。 ②脉短：脉形短，是上不至寸，下不至尺，只有关脉搏动。 ③脉自和：与脉短相对而说，也就是脉象平和。

【译文】

发汗太过，或重复发汗，大伤阳气，出现谵语，脉象短的，属于死候；若脉与症相应的，不属死候。

【评析】

本条讲心神外亡谵语，凭脉以决死生。 谵语一般以实症为多，但是也有属于虚症，本条即是讨论虚症谵语的成因、病机和预后。汗出已多，再重发汗，不但津液大伤，而阳气亦必大伤，所谓“亡其阳”，即指阳伤的程度比较严重，心阳亡而心神烦乱，因而谵语，这种谵语的症情十分危险，预后究竟怎样？此时脉诊极为重要，如果脉的搏动仅见于关部，上不及寸，下不及尺，这是气血津液损伤迨尽，行将阴阳离决，所以断为死候；如果脉尚平和，则知症势虽重，尚有治疗余地，所以说脉自和者不死。

【原文】

阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之；若一服谵语止者，更莫复服。

【译文】

阳明病，因病人出汗太多，以致津液外泄，肠中的津液减少而干燥，大便必定结硬，大便硬则会发生谵语，可用小承气汤主治。假使一服后谵语停止，就不要再服。

【评析】

本条讲肠燥便硬谵语的治法和主方。 阳明病，里热本已炽盛，热蒸津液外泄则汗多，汗多则体内的津液消耗愈多，肠内的津液减少，则大便干燥结硬，硬便阻结，则秽浊之气上攻，心神被扰，就会发生谵语。这种谵语是因硬便所致，所以治宜下法。不过，燥结的程度尚不太甚，因而不宜峻攻的大承气汤，只须小承气汤和其胃气。至于若一服谵语止者，更莫复服的医嘱，也不可忽视，这是告诫凡用攻邪之剂，都应该注意中病即止，即使是小承气汤也是如此。

【原文】

阳明病，谵语有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳；宜大承气汤下之。

【译文】

阳明病，谵语，发潮热，反而不能进食的，是肠中燥屎已成，应用大承气汤攻下燥屎；若尚能进食的，只是大便硬结，应用小承气汤和畅胃气。

【评析】

本条讲据能食不能食，辨燥结的程度。 谵语潮热，是阳明燥结的主要见症，本条提出一个比较容易掌握的鉴别燥结程度方法，就是参考病人的进食情况。一般是进食尚能如常，为燥结未甚，只宜小承气汤；如果不能食，则因燥结太甚，而胃气窒塞，非用大承气汤峻攻，不足以下其燥结实滞。所谓“胃中必有燥屎五六枚”，“胃中”也是部位概念，实际是指大肠，胃中是不会有燥屎的。末句“宜大承气汤下之”，应在“必有燥屎五六枚也”句下，不是用于能食便硬，这是不难区分的。

【原文】

阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泄之，濈然汗出则愈。

【译文】

阳明病，下血并有谵语，这是热入血室，只是头部出汗，当刺期门穴，以泄去实邪，如能周身濈然汗出，就可痊愈。

【评析】

本条讲阳明病热入血室的症治。 太阳篇所载热入血室症三条，均有经水适来适断等情况，可作诊断的参考。本条所述的谵语，头汗出症候，颇与阳明气分燥结症相似，所不同的，仅是大便下血一症，因此下血即成为本症的辨证眼目，也即热入血室与阳明气分燥结症的辨症关键。本证由于邪热入血，血为热迫，故便血；内热蒸腾，故头上汗出；血室隶于肝脉，肝主藏魂，热入而魂为所扰，故谵语。所以也宜治以刺期门法，以泄血分之实邪。如果刺后周身濈然汗出，表明血分之邪转由气分外出，则邪随汗解而病愈。

【原文】

汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经①乃可下之。下之若早，语言必乱。以表虚里实故也。下之则愈，宜大承气汤。

【注释】

①过经：意指太阳经表症已解。

【译文】

汗出谵语的，这是外有太阳中风，内有燥屎阻结。燥屎内结必须用泻下法治疗，但是须待太阳表症解除后才能攻下。若过早攻下，则会导致表邪尽陷而里实益甚，出现神昏语言错乱。若表症已解而里实未除，用攻下法治疗则会痊愈，可用大承气汤。

【评析】

本条讲里实兼表虚症，必须表邪解后，方可攻下。 本症是肌表之邪未解，阳明里实已成。汗出为风邪在表，谵语是燥屎内结。然而阳明病法多汗，但本症汗出是太阳表虚，仲景深恐医者误认作阳明汗出，所以着重指出“此为风也”，以期引起注意。表里症同具的治疗原则之一，里实者治应先表后里，表解乃可攻里，一般不得违反，所以接着指出“须下者，过经乃可下之”。所谓“过经”，就是太阳表症已经解除之后。唯恐认识还不够清楚，所以又补充说明本症的病机特点是“表虚里实”。如果表未解而误下，则表邪尽陷而里热益甚，谵语必然更加严重而语言更加错乱了。关于“下之愈，宜大承气汤，也是倒装文法，当接在“过经乃可下之”后面。

【原文】

伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里，而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。

【译文】

病伤寒四五日，脉象沉而气喘胀满。沉脉是病在里，而反治以发汗法，以致津液随汗越出，大便因而困难。汗出为表虚，便难为里实，时间延久，就会发生谵语。

【评析】

本条讲里症误汗的病机变化及变症。 喘满症候，有因于表邪敛束，有因于里气壅塞。但表邪致喘必有恶寒、发热等表症，里实之喘必有恶热便秘等里症。同时表症之喘满，其满在胸部，其脉必浮；里症之喘满，其满在腹部，其脉必沉。本症 喘满脉沉，属里不属表可知，可是反用发汗剂以发其汗，以致津液外越，而肠中干燥，大便为难。所谓表虚，指汗出而津液越于外，里实，指便难而燥实结于内，但燥实程度尚不太甚，所以时间较久始发谵语。它与前条“表虚里实”的含义有所不同，前条表虚是指风邪在表而表虚症未罢，谵语是里实症已具，表里症同见，所以提出治疗原则，“过经乃可下之”。本条纯属于里症，表虚是指误汗而汗出津液外越，里实是指肠中干燥而便难，所以预断病的发展趋势为久则谵语。各有侧重，不应混同。有的注家认为表虚是表阳不足，有的认为表虚即表和之意，均不够确切。

【原文】

三阳合病①，腹满身重，难以转侧，口不仁②，面垢③，（又作枯一云向经）谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。

【注释】

①三阳合病：太阳、少阳、阳明三经同时发病。 ②口不仁：言语不利，食不知味。 ③面垢：面部油垢污浊。

【译文】

太阳、阳明、少阳三经合病，腹部胀满，身体沉重，转侧困难，口中麻木不仁，面部垢浊，谵语，小便失禁，如见身热、自汗出的，是邪热偏重于阳明，主治用白虎汤。若用发汗法治疗，就会使谵语更甚；若妄行攻下，就会造成额上出汗，四肢冰冷的变症。

【评析】

本条讲三阳合病，阳明气热偏重的治法及禁例。

白虎汤方 知母六两、石膏一斤（碎）、甘草二两（炙）、粳米六合。 右四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

【原文】

二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

【译文】

太阳、阳明两经并病，太阳表症已解，仅只见发潮热，手足微微出汗，大便解出困难而谵语的，是属阳明里实，攻下里实则可痊愈，适宜用大承气汤治疗。

【评析】

本条讲二阳并病，表邪已解的症治。 二阳并病，是先见太阳表症，继见阳明里症，治疗必须遵循先表后里的原则，凡是表症未罢的，只可小发其汗，切不可攻下，本条虽然也是二阳并病，但太阳表症已罢，全是阳明里实症，潮热，手足漐漐汗出，谵语，都是典型的里实症候，虽然仅是大便难，也应当使用大承气汤。这表明大承气汤的运用，是综合全部病情来决定的。

【原文】

阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦①，反谵语；若加温针，必怵惕②烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊，舌上胎③者，栀子豉汤主之。

【注释】

①愦愦：形容词，烦乱的意思。 ②怵惕：恐惧貌。 ③舌上胎者：舌上有黄白薄腻苔垢。

【译文】

阳明病，脉象浮而且紧，咽中干，口味苦，腹部胀满而气喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身体沉重。如误用发汗，就会心中烦乱，反而言语谵妄；如误用温针，就会怵惕烦躁不得安眠；如误用泻下，则胃气损伤，邪热扰于胸膈，引起心中懊，若舌有黄白薄腻苔，可用栀子豉汤主治。

【评析】

本条讲阳明热症的治禁，及下后变症的辨治。

【原文】

若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。

【译文】

如果误下后热盛津伤，出现口渴想喝水，口干舌燥的，主治用白虎加人参汤。

【评析】

本条讲阳明热盛津伤的症治。

白虎加人参汤方 知母六两、石膏一斤（碎）、甘草二两（炙）、粳米六合、人参三两 右五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。

【原文】

若脉浮、发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

【译文】

如果误下后出现脉浮、发热、口渴想喝水、小便不通畅的，属阴伤有热、水热互结于下焦，主治用猪苓汤。

【评析】

本条讲阴虚有热，水气不利的症治。 本症与白虎加人参汤症颇相近似，论中并举于此，寓有鉴别诊断的重要意义。二症均有发热，渴欲饮水。但一是大渴大汗，小便通利，纯属热盛津伤，所以用白虎加人参汤清热生津；一是小便不利，而无大汗出，不但热邪伤阴，而且兼有水气，所以用猪苓汤滋阴清热利水。

猪苓汤方 猪苓（去皮）、茯苓、泽泻、阿胶、滑石（碎）各一两 右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内下阿胶烊消，温服七合，日三服。

【原文】

阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

【译文】

阳明病，汗出多而口渴的，属汗多津伤、胃津不足的口渴，不能用猪苓汤治疗。因为猪苓汤能够通利病人小便，而进一步损伤津液。

【评析】

本条说明猪苓汤的禁例。 猪苓汤症的口渴，虽说有阴虚里热的一面，但主要原因还是水气不化，津液不能上布，所以用猪苓汤，水汽一行则口渴自止。如果口渴是因为津伤太甚，猪苓汤则不可用。本条指出猪苓汤的作用是利小便，因而汗多胃燥的口渴禁用，这对于正确掌握猪苓汤的运用，是有参考意义的。

【原文】

脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。

【译文】

病人脉浮而迟，表有热象，里是虚寒，泄泻完谷不化的，用四逆汤主治。

【评析】

本条讲表热里寒的症治。 阴寒内盛，阳气衰微，不能运化水谷，则泄泻完谷不化。因此，见到下利清谷，就可知道是阳虚里寒。虽然兼有表热症状，也应当先温其里，这是表里症同具，里虚者应当先治其里的治疗原则。

【原文】

若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。

【译文】

如果胃中虚寒不能进食的，饮水后，呃逆则会出现。

【评析】

本条讲胃中虚寒的辨证。 胃为阳土，主纳谷，饮食入胃，全赖胃中阳气以运化。若胃阳虚衰，不能熟腐水谷，则不能饮食；阳虚则寒邪必盛，饮水不得布化，而水寒相搏，胃气不降，则气上逆而发生呃逆。但是，不能食亦有属于阳明燥热结实的。本症在治疗方面，自当以温阳驱寒为主。

【原文】

脉浮发热，口干鼻燥，能食者，则衄。

【译文】

脉浮发热，口干鼻燥，能进食的，将要发生鼻衄。

【评析】

本条讲鼻衄的预断。 脉浮发热，口干鼻燥，乃阳明气分风热上炽，可能会发生衄血。所谓“能食者则衄”，并不是说能食是鼻衄的先兆，这应与“阳明病，能食者，名中风”，联系起来理解，“能食”表明是风热之邪，风热之邪上盛而口干鼻燥，由是推知热盛迫血上逆自清窍外溢，从而预断将要发生鼻衄。其机制即是由气入血，当然也并非绝对，假使早投清泄气分之剂，鼻衄是可以避免的。

【原文】

阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊侬，饥不能食①，但头汗出者，栀子豉汤主之。

【注释】

①饥不能食：言懊侬之甚，似饥非饥，心中嘈杂似饥，而又不能进食。

【译文】

阳明病，经用泻下法治疗，身热未除，手足温暖，无结胸的表现，心中烦躁异常，嘈杂似饥而不能进食，仅头部汗出的，主治用栀子豉汤。

【评析】

本条讲阳明下早，热留胸膈的症治。

【原文】

阳明病，发潮热，大便溏，小便自可①，胸胁满不去者，与小柴胡汤。

【注释】

①小便自可：小便还较正常的意思。

【译文】

阳明病，发潮热，大便溏薄（不硬），小便还较正常，胸胁部闷满依然不除的，可治以小柴胡汤。

【评析】

本条讲阳明里实未甚，少阳主症未罢，当治少阳。 本条所述是少阳之邪传于阳明的阳明病，但阳明虽实尚未太甚，而少阳症又未全罢，仍当先治少阳。阳明病，发潮热，里实症无疑，然而大便不是燥结，而是溏薄（不硬），小便不数而是自可，这就表明燥实的程度尚不太甚，先前的胸胁满症状依然存在，可见少阳病尚未全解，因此，应当先治少阳。小柴胡汤是治少阳病的主方，可是此处只曰“与”而不曰“主之”，可能是因为兼有阳明，尚有和解兼攻的大柴胡汤可供选择，用一“与”字，正是论治精神的具体体现。

【原文】

阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和①，身濈然而汗出而解。

【注释】

①胃气因和：胃的正常功能得到恢复。

【译文】

阳明病，胁下痞硬胀满，不解大便，呕吐，舌苔是白的，为柴胡症未除，治疗可用小柴胡汤。用药后，上焦经气得以畅通，津液能够下达，胃肠机能得以恢复，全身就会畅汗而病解。

【评析】

本条讲阳明少阳兼病，先治少阳。服小柴胡汤后汗解的机制。 本条论述阳明病宜用小柴胡汤的另一种情况。本条仅大便不通属于阳明，其他见症如胁下硬满、呕，均是少阳，特别是舌上苔白，乃少阳气滞津结的标志，所以也不可攻下，而宜小柴胡汤和解枢机。用之得当，往往有邪从汗解的可能。

【原文】

阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及面目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿，刺之小差，外不解，病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。

【译文】

阳明中风，脉象弦浮而大，全腹胀满，两胁及心下疼痛，按压很久而气仍不畅通，鼻中干燥，无汗，嗜睡，全身及面目都发黄，小便解出困难，发潮热，呃逆不断，耳前后部肿胀。症属三阳合病，治疗当先用针刺法以泄里热。刺后里热得泄，病情稍减，而未除太阳、少阳症，病邪经过了十余天，脉象弦浮的，可用小柴胡汤以解少阳之邪。

【评析】

本条讲阳明中风症兼太、少的辨治。

【原文】

脉但浮，无余证者，与麻黄汤。若不尿，腹满加哕者，不治。

【译文】

脉但见浮象，而没有其他里症的，可用麻黄汤治疗。如果没有小便，而腹满与呃逆更加严重的，是属不治的死候。

【评析】

本条讲里症已罢而表症尚在的，可用麻黄汤。并交代病情转加的不良预后。

【原文】

阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。

【译文】

阳明病，自汗出，已伤津液，若再行发汗，而又小便通畅的，则更伤津液，导致肠中津液枯竭，引起大便硬结。此时大便虽硬结，泻下药攻下法也不宜用，必须待病人自己想解大便时，用蜜煎导引导通便，或土瓜根及大猪胆汁，皆可作为导药，以引导大便解出。

【评析】

本条讲肠中津亏便秘，可用外导法。

蜜煎方 食蜜七合 右一味，于铜器内微火煎，当须凝如饴状，搅之勿令焦着，欲可丸，并手捻作挺，令头锐，大如指，长两寸许，当热时急作，冷则硬，以内谷道中，以手急抱，欲大便时乃去之。疑非仲景意，已试甚良。 又大猪胆一枚，泻汁，和少许醋，以灌谷道内，如一食顷，当大便出宿食恶物，甚效。

【原文】

阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。

【译文】

阳明病，脉象迟，汗出很多，微微怕冷的，这是表症仍未解除，可发汗，适宜用桂枝汤。

【评析】

本条讲阳明病兼太阳表虚的症治。 阳明病并非都是热实症，也有虚症、寒症，本条阳明病脉迟，当是阳明寒症，汗出多，微恶寒，则是兼太阳表虚，营卫不和。所以说表未解也，表未解，自应发汗解表，但汗出已多，所以不用麻黄汤，而宜桂枝汤解肌表之邪。注家大多拟定阳明病为热实症，因而解释往往牵强附会。其实早在宋代的庞安常与朱肱等已经明确指出“阳明中寒，恶寒为病在经，与太阳合病属表，可发其汗”。如果是阳明热症，即使兼太阳之表，也不可用辛温性质的麻桂，否则岂不蹈“阳盛则毙”的复辙？

【原文】

阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。

【译文】

阳明病，呈现浮脉，无汗而又喘促的，用麻黄汤发汗，就可痊愈。

【评析】

本条讲阳明病兼太阳表实的症治。

【原文】

阳明病，发热汗出者，此为热越①，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为淤热②在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。

【注释】

①热越：里热发越于外。 ②淤热：邪热郁滞的意思。

【译文】

阳明病，发热汗出的，这是热邪能够发越于外，故发黄症不可形成。若仅见头部出汗，到颈部为止，身上无汗，小便不通畅，口渴想喝汤水，这是湿热郁滞在里，势必出现肌肤发黄。主治用茵陈蒿汤。

【评析】

本条讲阳明湿热郁蒸发黄的症治。 阳明发黄，多由于湿热郁蒸所致。形成湿热郁蒸的条件，主要是无汗与小便不利，无汗则热不得越，小便不利则湿不得泄，湿热交蒸，郁而不达，因而酿发黄疸。但头汗出，齐颈而还，乃是因湿热内郁而熏蒸于上的缘故。里热炽盛，所以渴引水浆。治疗湿热发黄，要在清热利湿。本症治以茵陈蒿汤，取其苦寒通泄，使湿热之邪从小便而出，湿去热清，则发黄自消退而愈。

茵陈蒿汤方 茵陈蒿六两、栀子十四枚（擘）、大黄二两（去皮）。 右三味，以水一斗两升，先煮茵陈，减六升，内二味，煮取三升，去滓，分三服。小便当利，尿如皂角汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。

【原文】

阳明证，其人喜忘①者，必有畜血②。所以然者，本有久淤血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。

【注释】

①喜忘：喜，作“善”字解。言语动静随过随忘，即健忘之意。 ②畜血：畜，与“蓄”字同，淤血停留叫蓄血。

【译文】

阳明病，健忘的病人，则体内一定有蓄血。由于淤血久停，气血阻滞，故使人健忘。其大便虽然硬结，但易解出，且颜色一定是黑的，宜用抵当汤攻下淤血。

【评析】

本条讲阳明蓄血症的成因与症治。

【原文】

阳明病，下之，心中懊而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。

【译文】

阳明病，泻下之后，心中嘈杂烦闷，肠中有燥屎的，可用攻下法。如果腹部微满，大便必然只是初硬后溏，就不可攻下。如果有燥屎内结的，可以用大承气汤。

【评析】

本条讲阳明病下后里实尚在，可攻与不可攻的辨证。 攻下是阳明燥结症的正治方法，只要使用得当，就能很快收到预期的效果。现在用泻下法之后，病人仍然心中懊而烦，这有多种原因，应当进一步分析研究，本条就是讨论这一病情的辨证论治问题。如果有腹部大满，或绕脐痛、潮热、手足汗出等症，表明肠中仍有燥屎阻结，那么，仍可用大承气汤攻下，切不可拘于下后。文中虽没有记载这些症候，但从“胃中有燥屎”句不难推知。另外从“腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之”，也可作为反证。

【原文】

病人不解大便五六天，脐腹部疼痛，烦躁不安，定时发作，这是肠中有燥屎阻结，故导致大便秘结。

【译文】

病人五六日未大便，环绕脐周疼痛，烦躁不安，发作有一定时间，这是因肠中有燥屎阻结，所以大便不通。

【评析】

本条讲肠中燥屎阻结便秘的辨证。 病人五六日不大便，如果是因肠中燥屎阻结，就会伴有绕脐疼痛，浊气蒸扰，则烦躁不安。其腹痛烦躁，所以会发作有时，乃屎气攻冲的缘故。正因为如此，烦躁腹痛发作有时，又可作为判断肠中燥屎已成的根据。燥屎既结，当然大便不通了。

【原文】

病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。

【译文】

病人心烦发热，汗出之后已经解除。可是病又发作，且像疟疾一样，每至午后定时发热，这是属于阳明里热。脉实有力的，治宜下法；脉象浮虚的，治宜汗法。攻下可与大承气汤，发汗可用桂枝汤。

【评析】

本条讲脉症合参以决定汗下治疗。

【原文】

大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承气汤。

【译文】

用峻泻药攻下后，病人又出现六七天不解大便，烦躁不解，腹部胀满疼痛的，这是肠中有燥屎的缘故。这样的原因是下后余热未尽，与肠内宿食相结合而成燥屎，治疗时适宜用大承气汤。

【评析】

本条讲大下之后，只要出现燥屎阻结症候，仍应用大承气汤攻下。 阳明里实症，大下之后，便通热退，自然向愈。本条提出下后复见里实的一种情况，大下后又六七日不大便，同时烦躁不解，而且腹满胀痛，这是燥屎复结，仍当再进攻下，不可因已用大下而印定眼目，遽尔改弦易辙，反而因循致误。六七日不大便，烦不解，腹满痛，就是肠有燥屎的确据。关于大下之后，何以会仍有燥屎？当是因这六七日所进的食物，由于传导不畅，糟粕未能排出而滞留肠中，与余邪相合又形成燥屎的缘故，“本有宿食”，就是对燥屎复结原因的说明。当然，是否可以再下，还应以辨证为前提，如果烦不太甚，腹微满不通，那么攻下法就应慎用，尤其是大承气汤。

【原文】

病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒①不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤。

【注释】

①喘冒：喘，因实邪壅滞，气息不畅而喘；冒，因浊气上逆，而头目昏冒。

【译文】

病人小便不利，大便忽而困难，忽而容易，体表时有轻微发热，喘息昏冒不能安卧的，这是因燥屎阻结所致，治宜大承气汤。

【评析】

本条讲燥屎内结，喘冒不能卧的症治。

【原文】

食谷欲呕①，属阳明也。吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。

【注释】

①食谷欲呕：当进食时气逆要呕。

【译文】

病人进食后想呕吐的，属阳明胃寒症，主治可用吴茱萸汤。若服吴茱萸汤后呕吐反而增剧的，则不属胃中虚寒，而是上焦有热。

【评析】

本条讲阳明寒呕的辨治。 阳明包括胃与大肠，本条提出食谷欲呕，属阳明，主要指胃寒气逆。胃主纳谷，胃气以下行为顺，胃寒则不能纳谷，胃气不降而上逆，所以食谷欲呕。既是阳明虚寒，温中降逆，自对治法，那么吴茱萸汤也自对主方了。然而，病情是复杂的，临床上食谷欲呕，服用吴茱萸汤，也间有不是痊愈而是更加剧烈的，可能是上焦蕴热的缘故。这就表明任何事物都不能视作绝对。论中所以这样叙述，正是临床实践的总结，不但有正面的经验，也有反面的教训，所以尤为可贵。同时也可看出临床辨证必须周密细致，切忌马虎大意。

吴茱萸汤方 吴茱萸一升（洗）、人参三两、生姜六两（切）、大枣十二枚（擘）。 右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

【原文】

太阳病，寸缓、关浮、尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之。渴者宜五苓散。

【译文】

太阳病，寸部脉缓，关部脉浮，尺部脉弱，病人发热，汗出，怕冷，不呕吐，心下痞满不适的，这是医生误用攻下所致。若无误下，病人出现不怕冷而口渴的，这是邪传阳明。若小便次数多的，大便一定干硬，其人虽然十余天不解大便，也不会有什么痛苦。若是胃中津液不足所致的口渴想要喝水的，可以给予少量汤水，以补充津液，津液恢复，则病可愈。若是水饮内蓄、气不化津所致的口渴的，宜用五苓散通阳化气行水。若是其他原因所致口渴的，可根据病情，依法施治。

【评析】

本条讲太阳表虚症可能发生几种不同症候的辨证论治。

【原文】

脉阳微①而汗出少者，为自和也；汗出多者，为太过。阳脉实②，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里③，亡津液，大便因硬也。

【注释】

①脉阳微：脉浮虚无力。 ②阳脉实：脉浮盛有力。 ③阳绝于里：阳气独盛于里。

【译文】

脉象浮虚无力，而微有汗出的，是邪去表和，病将向愈。如果汗出得多，就是太过。脉象浮盛有力，由于发其汗而汗出多的，也是太过。太过则阴液耗伤，致阳气独盛于里，胃肠津液缺乏，大便因而干硬。

【评析】

本条说明津伤、阳绝于里的机转与症状特点。

【原文】

脉浮而芤①，浮为阳，芤为阴，浮芤相搏，胃气生热，其阳则绝。

【注释】

①芤：脉中空无力，状如葱管，因名为芤，主治阴血不足。

【译文】

脉浮而芤，浮主阳气盛，芤主阴血虚，浮脉与芤脉相合，胃气偏亢则生热，阳热亢盛至极，阴液亏虚，因而大便硬结之症便形成了。

【评析】

本条讲阴虚阳盛的脉候与病理机转。

【原文】

趺阳①脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。

【注释】

①趺阳：冲阳穴，在足背第二、第三跖骨间，属足阳明胃经。

【译文】

趺阳脉浮而涩，浮主胃热盛，涩因小便数而津液偏渗，浮脉与涩脉同时并见，表明肠燥便硬，这是脾的功能被胃热所约束，不得正常输布，用麻子仁丸主治。

【评析】

本条讲脾约症的病理机转与主治方剂。 趺阳脉专候脾胃，趺阳脉浮，为胃中有热，胃气亢盛，故脉应之而浮；涩为脾阴不布，故脉应之而涩。胃强脾弱，则弱者受强者之约束，而气馁不用，因此，脾失转输，津液不能四布，而但输膀胱，所以小便数而大便干硬。由于胃热肠燥，所以治宜麻子仁丸润肠通便，而不宜单纯苦寒攻下。

麻子仁丸方 麻子仁两升、芍药半斤、枳实半斤（炙）、大黄一斤（去皮）、厚朴一尺（炙，去皮）、杏仁一升（去皮尖，熬，别作脂）。 右六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度。

【原文】

太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热①者，属胃也，调胃承气汤主之。

【注释】

①蒸蒸发热：高热炽盛貌。

【译文】

太阳病，三天过后，用发汗法治疗而病不除的，高热炽盛的，是转属阳明，主治则用调胃承气汤。

【评析】

本条讲太阳转属阳明的症治。 太阳病用发汗法，照理当汗出病解，可是却蒸蒸发热，这是表邪传里，化热成实的征兆。因此，断为属胃，随症转方，自以调胃承气汤为的治。因为蒸蒸发热，是阳明热实症的主要热型之一，所以特举出以做辨证的依据，它如腹满、便秘、烦躁等比较常见的里实症，虽然没有提及，也是不难推知的。

【原文】

伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。

【译文】

伤寒，用过吐法以后，腹部胀满的，可治以调胃承气汤。

【评析】

本条讲吐后燥实腹满的治法。 用过吐法之后，见到腹部胀满，可以推知，在上之邪虽得到排除，而中焦之邪却化燥成实，这时自应治以下法。但吐后胃气必受损伤，又不宜峻下，调胃承气汤当是最适合的方剂，所以说与调胃承气汤。

【原文】

太阳病，若吐、若下、若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈。

【译文】

太阳表症，用催吐、攻下或发汗后，出现轻微心烦、小便频数、大便硬结的，用小承气汤和畅胃气、攻下里实，则可痊愈。

【评析】

本条讲太阳病误治后，邪传阳明成实，症势较轻的治法。 太阳病，或用催吐，或攻下，或发汗后，津液受伤，表邪传里化燥成实，邪热扰神则微烦，小便数则津液下泄，于是肠中干燥而大便结硬，但燥结的程度尚不太甚，故只宜用小承气汤以和下之。

【原文】

得病二三日，脉弱，无太阳、柴胡证，烦躁，心下硬。至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与微和之，令小安。至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不能食，（一云不大便）但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。

【译文】

得病两三日，脉弱，没有太阳症和柴胡症，烦躁不安，胃脘部胀硬。到了四五日，虽然能食，可用小承气汤，但只能少少给与小量以微和胃气，使病人得到小安。到了第六日，再给服小承气汤一升。如果六七日未解大便，小便少的，虽然不能食，也不可大剂攻下，因为仅是初头硬，后必溏薄，未完全燥硬，误用攻下，必解溏薄大便。必须小便利，粪便始完全燥硬，才可攻下，宜用大承气汤。

【评析】

本条讲症实脉虚，小承气汤的权宜给药方法。

【原文】

伤寒六七日，目中不了了①，睛不和②，无表里证③，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤。

【注释】

①目中不了了：视物不清楚。 ②睛不和：眼珠转动不灵活。 ③无表里证：没有典型的表症和里实症。也有认为无少阳半表半里症。

【译文】

外感病六七天，出现视物模糊不清，眼球转动不灵活，既无头痛畏寒等表症，又无谵语、腹满痛等里症，大便不易解出，体表有轻微发热的，这是燥热内结成实，而又真阴欲涸，应急下存阴，适宜用大承气汤。

【评析】

本条讲燥热灼烁真阴，治当急下。 本条为阳明急下症之一，虽然没有明显的表症，也没有典型的里实症，仅是大便难，身微热，但突然发生目中不了了，而且眼球转动不灵活，这是燥热灼烁，真阴将竭的反映，因此，必须用大承气汤急下，否则就将燎原莫救。

【原文】

阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。（一云大柴胡汤）。

【译文】

阳明燥实症，里热熏蒸而发热汗出很多的，治当用大承气汤急下。

【评析】

本条讲燥实迫津外泄的汗多，治应急下。

【原文】

发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。

【译文】

发汗以后，不仅病未除，反而出现腹部胀满疼痛，是发汗伤津，燥热迅速内结成实，应急下存阴，宜用大承气汤。

【评析】

本条讲发汗不解而腹满痛，治宜急下。 病在太阳，发汗则邪去正安。病在阳明，发汗则伤津而热邪更炽。今发汗而病不为解，则非表邪可知。汗伤津液，则肠中燥结更甚，气机窒塞不通，所以腹部胀而且痛，恐下缓则胀痛不除，故宜用大承气汤急下。

【原文】

腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。

【译文】

腹部胀满持续不减，即使有时略有轻减，也是微不足道，应当治宜下法，可用大承气汤。

【评析】

本条阐述大承气汤症腹满的特征。 腹满有虚实之辨，虚寒腹满，由于脾虚不运而寒凝气滞，里阳时通时闭，其腹满常有缓解的时候。实热腹满，由于燥屎阻结，气滞不通，因而腹满无轻减之时，所谓“腹满不减，减不足言”，正是对阳明燥实腹满特征的描绘。这种腹满，必须治以攻下，所以宜用大承气汤。

【原文】

阳明少阳合病，必下利，其脉不负①者，为顺也。负者②，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。

【注释】

①其脉不负：阳明属土，少阳属木，若木不克土，未见少阳之脉，而见阳明之脉，是为“其脉不负”。 ②负者：木邪克土，而纯见少阳弦脉，为负、为逆。

【译文】

阳明、少阳两经合病，邪热下迫大肠，势必发生腹泻。若木不克土，而见实大滑数之脉，与阳明实热相符的，为顺症；若木邪克土，纯见少阳弦脉的，为逆症。现脉象滑而数，是阳明有宿食内停、宿滞内阻，应当攻下宿滞，可用大承气汤。

【评析】

本条讲阳明、少阳合病下利，参考脉象以断病势的顺与失，并决定治法。 三阳病各有主脉，太阳病脉浮，少阳病脉弦，阳明病脉大，何经的病邪偏重，即反映出何经的脉象。本症阳明、少阳合病，邪热下迫大肠，所以发生下利。此时脉象若实大滑数，则阳明偏胜，不受木克，就为不负，为顺症；如见少阳弦脉，则表明木邪偏胜，木必克土，所以为负、为失。如脉见滑数，多为宿食之症，宿食可下，故宜大承气汤。

【原文】

病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有淤血，宜抵当汤。

【译文】

病人没有典型的表症和里症，发热已经七八日，虽然脉象浮数，也可以用下法。假使用泻下法后，脉数没有改变，并且消谷善饥，这是邪不在胃而热合于血分。到六七日不大便的，有淤血内结，宜用抵当汤治疗。

【评析】

本条讲阳明血分淤热的症治。

【原文】

若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。

【译文】

若攻下后脉数不解，而又腹泻不止的，为热邪下迫，势必会出现协热下利、解脓血便的变症。

【评析】

本条承接上条，说明下后可能发生的另一种情况。 下后脉数不解，里热未除可知。下利不止，是中气因下而伤；淤血被热所蒸腐，故协热而便脓血。

【原文】

伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。

【译文】

伤寒，发汗以后，皮肤与眼睛都发黄色，所以会这样？这是因为里有寒湿未得解除的缘故。治疗这种发黄，不可以用下法，应当在寒湿的治法内去寻求。

【评析】

本条讲病人素有寒湿在内，脾胃的阳气早已不足，患伤寒而用汗法，外邪虽去，里阳更虚，因而寒湿愈甚，湿淤不化，则郁而发黄。这种发黄为阴黄，与湿热发黄的阳黄不同。阳黄的黄色鲜明，且必伴有其他热症；阴黄的黄色晦暗，由于阳微湿困，必伴有其他寒症，不难区别。既然与湿热发黄迥异，当然不可用清泄方法，所以，当于寒湿中求之。

【原文】

伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。

【译文】

外感病六七天，皮肤发黄如橘子色，小便不通畅，腹部稍感胀满的，主治宜用茵陈蒿汤。

【评析】

本条讲茵陈蒿汤症治。 本条讨论湿热发黄的辨证要点和治疗方法。湿热发黄的黄色鲜明，与寒湿发黄的黄色晦暗截然不同，特举出“如橘子色”来形容比喻，这样，就更有利于鉴别辨证。由于湿热郁滞，所以小便不利，腹部微满，病势偏重于里，故以茵陈蒿汤主治。

【原文】

伤寒，身黄发热，栀子柏皮汤主之。

【译文】

伤寒，周身发黄，并伴有发热，用栀子柏皮汤主治。

【评析】

本条讲栀子柏皮汤证治。

栀子柏皮汤方 肥栀子十五个（擘）、甘草一两（炙）、黄柏二两。 右三味，以水四升，煮取一升半，去滓，分温再服。

【原文】

伤寒，淤热在里，身必发黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。

【译文】

外感病，湿热郁滞在里，身体必定发黄，若兼有头痛、畏寒、无汗、身痒等表症的，主治宜用麻黄连轺赤小豆汤。

【评析】

本条讲麻黄连轺赤小豆汤症治。 本条是外有寒邪，内有湿热，郁蕴不解的发黄症治。文中叙症甚简，从方剂的作用来理解，可以想见必有一系列的表症存在，如头痛、身痒、恶寒、无汗等；因病势偏重于表，所以用麻黄连轺赤小豆汤治疗。

麻黄连轺赤小豆汤方 麻黄二两（去节）、连轺二两（连翘根也）、杏仁四十个（去皮尖）、赤小豆一升、大枣十二枚（擘）、生梓白皮（切）一升、生姜二两（切）、甘草二两（炙）。 右八味，以潦水一斗，先煮麻黄再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服，半日服尽。

【医者必读】

《伤寒论》自古以来，就是一部经典一部传奇，成为医者必读的书籍之一，也是国家考试的参考用书之一，《伤寒论》六证辩证明晰，理法中规中矩，方药配合严谨等多种特点，是应用汤液辩治的独特临床治疗技术。

《伤寒论》是中医临床学术的根本，中医疗效的源头，就像北宋时期的林亿在《校定备急千金要方后序》中重点提到：“臣尝读唐令，见其制：为医者皆习张仲景《伤寒》、陈延之《小品》。”北宋王溥撰在《唐会要?医术?卷八十二》中记载：“乾元元年（758年）二月五日制：自今以后，有以医术入仕者……各试医经方术策十道、《本草》二道、《脉经》二道、《素问》十道、张仲景《伤寒论》十道。”

【作者简介】

张仲景名机，史称医圣。南阳郡涅阳（今河南省邓县穰东镇张寨村，另说河南南阳市）人。生于东汉桓帝元嘉、永兴年间，死于建安最后几年（约公元215～219年）。相传曾举孝廉，做过长沙太守。

张仲景从小嗜好医学，年轻时曾跟同郡张伯祖学医。经过多年的刻苦钻研和临床实践，医名大振，成为中国医学史上一位杰出的医学家。

张仲景生活在东汉末年。当时疫疾广泛流行，大批的人死亡，据载自汉献帝建安元年（公元196年）起，十年内有三分之二的人死于传染病，其中伤寒病占百分之七十。张仲景刻苦学习《内经》，广泛收集医方，写出了传世巨著《伤寒杂病论》。它确立的辨证论治的原则，是中医临床的基本原则，是中医的灵魂所在。在方剂学方面，《伤寒杂病论》也做出了巨大贡献，创造了很多剂型，记载了大量有效的方剂。其所确立的六经辩证的治疗原则，受到历代医学家的推崇。这是中国第一部从理论到实践、确立辨证论治法则的医学专著，是中国医学史上影响最大的著作之一，是后学者研习中医必备的经典著作，广泛受到医学生和临床大夫的重视。