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| 梗阻 | |
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肠梗阻，各种原因所引起的肠腔内容物通过障碍，称之为肠梗阻（intestinal obstruction）。主要临床表现为四大症状：痛、呕、胀、闭。是临床常见的急症，病情复杂多变。如能及时诊断和积极的治疗，大多能可终止病情的发展，最终治愈。病因主要包括机械性肠梗阻、动力性肠梗阻及缺血性肠梗阻。
症状起因
（一）机械性肠梗阻 [1]
1、非肠道本身的病变，如粘连带、肠扭转、肠外肿瘤压迫、内疝和腹外疝；其他腹腔内脓肿。
2、肠壁固有的病变，成年病人多为结肠腺癌、结核、克罗恩病、憩室炎及局限性肠炎；婴儿以先天性肠道闭锁或狭窄多见。
（二）动力性性肠梗，是肠管运动发生障碍使肠腔内容物不能正常运行，肠管壁本身没有器质性改变。主要分为两类：
1、麻痹性肠梗阻：多发生在腹部手术后，腹膜炎、腹膜后血肿、肾周围脓肿以及感染中毒性休克、低钾等情况下，这是由神经、体液等因素直接刺激肠壁肌肉，使其失去蠕动能力而产生梗阻。
2、痉挛性肠梗阻：比较少见，较短暂，梗阻是由于肠肌痉挛性收缩以肠腔缩小而引起，偶见于肠道炎症或神经功能紊乱。
（三）缺血性肠梗阻 [2]
肠管无机械性阻塞而是由于肠系膜血管病变直接引起。见于肠系膜血管栓塞、肠系膜血管血栓形成、肠系膜血管血流灌注不足等。因其引起肠壁缺血，继而引起蠕动不能而造成肠梗阻。
常见疾病
肠扭转、肠外肿瘤压迫、内疝和腹外疝、腹腔内脓肿、结肠腺癌、结核、克罗恩病、憩室炎、局限性肠炎、先天性肠道闭锁或狭窄、胆石肠梗阻、肠息肉、蛔虫病、肠套叠、麻痹性肠梗阻、腹膜炎、腹膜后血肿、肾周围脓肿、感染中毒性休克、低钾血症、肠系膜血管栓塞等。
诊断
根据典型的临床症状和体征，结合腹部X线检查，临床上诊断肠梗阻较容易。但是，要明确造成肠梗阻的病因、有无合并有绞窄性肠梗阻等则有一定的难度。诊断顺序如下：
1、明确患者有无肠梗阻。如遇到症状不典型患者，X线检查、腹部平片、口服钡剂造影、及钡剂灌肠等可辅助诊断。
2、判断肠梗阻是机械性还是动力性梗阻。前者多须手术，后者常不必手术，鉴别很重要。
3、判断是否存在有绞窄性肠梗阻。绞窄性肠梗阻预后严重，必须手术。
4、推断梗阻的部位是高还是低。
5、判断梗阻的程度(是否为完全性)。
推测、诊断造成肠梗阻的病因。须结合患者特征、病史及检查证据。
鉴别诊断
（一）机械性肠梗阻与动力性肠梗阻的鉴别诊断
1、机械性肠梗阻多由肠管本身或外部有器质性病变所致；麻痹性肠梗阻，常继发于腹腔内严重感染、腹部较大的手术、腹膜后血肿等。
2、机械性肠梗阻腹痛为阵发性，而且剧烈，绞痛发作时有肠鸣音且亢进；麻痹性肠梗阻无绞痛，肠鸣音减弱或消失。
3、机械性肠梗阻体查时可见肠型和不对称性腹胀，早期腹胀不明显。麻痹性肠梗阻腹部膨胀呈均匀对称性。
4、机械性肠梗阻腹部透视或拍片可见“阶梯状”液体面。麻痹性肠梗阻腹部透视全部肠管均胀气，胀气程度大致相等，这些只能相对而言，不能绝对化，有时腹部平片难以区分两者，钡剂造影检查有利于两者的鉴别。
（二）单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻的鉴别
1、单纯性肠梗阻肠壁血运无障碍，仅是肠内容物通过困难。其临床表现特点如下：
（1）腹痛虽较重，但有缓解期。
（2）呕吐相对较轻、呕血便血少见。
（3）多无腹水征。
（4）晚期可出现休克。
2、绞窄性肠梗阻在梗阻的同时肠壁血液循环发生障碍，肠管缺血。其临床表现特点如下：
（1）腹痛性质严重、剧烈且呈持续性，可牵涉至背部。
（2）呕吐持续严重，可有呕血便血。
（3）休克出现较早并有逐渐加重趋势，积极的抗休克治疗效果不佳。
（4）可有腹水，穿刺有血性液体。
（5）体查腹部有局部隆起，具有腹膜刺激征，或有固定的压痛。
（6）体温、脉搏、白细胞计数升高，并有逐渐升高的趋势。
（7）X线检查腹部可见孤立性胀大的肠袢，且位置变化不大。
（8）有时在腹平片不能区别两者时，CT检查将很有帮助。
（三）机械性肠梗阻的鉴别诊断
鉴别诊断的要点是：多为机械性原因，仔细询问病史显的非常重要，临床上表现为腹胀较轻，多有严重的肠绞痛，可有肠型，有明显的肠蠕动波，肠鸣音亢进，有时呈金属音，X线检查只限于梗阻以上部位肠管扩张，肠袢大小不一。
（四）动力性肠梗阻的鉴别诊断
鉴别诊断的要点是：病因多为感染中毒、休克、低血钾，表现为腹胀重，腹痛较轻或无，肠鸣音减弱，偶有金属音，X线检查示小肠及大肠皆见充盈气体，小肠充气，肠袢基本一致。[1]
检查
血液生化、血气分析、X线检查（腹部平片、口服钡剂造影、钡剂灌肠等）、CT可辅助诊断。
治疗
（一）基本(初步)治疗
1、持续胃肠减压：解除梗阻是治疗肠梗阻的重要方法之一。通过胃肠减压，吸出胃肠道内的气体和液体，可以减轻腹胀，降低肠腔内压力，减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠壁血循环，有利于改善局部病变和全身情况。
2、静脉输液以纠正水电解质素乱和酸碱失衡：输液所需容量和种类须根据呕吐情况、缺水体征、血液浓缩程度、尿排出量和密度，并结合血清钾、钠、氯和血气分析监测结果而定。必要时须输给血浆、全血或血浆代用品，以补偿丧失至肠腔或腹腔内的血浆和血液。
3、防治感染和中毒：应用抗肠道细菌，包括抗厌氧菌的抗生素。主要用于绞窄性肠梗阻以及手术治疔的病人。
4、对症处理：包括镇静剂、解痉剂等，慎用止痛剂。
（二）解除梗阻
1、非手术治疗：主要适应症为单纯性粘连性(特别是不完全性)肠梗阻；蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻；麻痹性或痉挛性肠梗；肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻；肠套叠早期等。
2、手术治疗：手术的原则和目的是在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。具体手术方法要根据梗阻的病因、性质、部位及病人全身情况而定。
（1）解决引起梗阻的原因：如粘连松解术、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术等。
（2）肠切除及肠吻合术：如肠管因肿瘤、炎症性狭窄等，或局部肠袢已经失活坏死，则应作肠切除肠吻合术。
（3）短路手术：当引起梗阻的原因既不能简单解除，又不能切除时(晚期肿瘤已浸润固定，或肠粘连成团与周围组织愈着等)，则可作梗阻近端与远端肠袢的短路吻合术。
（4）肠造口或肠外置术：当病人情况极严重，或局部病变所限，不能耐受和进行复杂手术，可用这类术式解除梗阻。
临床表现
（一）肠梗阻典型症状
1、腹痛：机械性肠梗阻的腹痛呈阵发性绞痛，而麻痹性肠梗阻则表现为持续性胀痛或不适。
2、呕吐：是机械性肠梗阻的主要症状之一，梗阻部位越低呕吐发生的越晚，而麻痹性肠梗阻的呕吐为溢出性的。
3、腹胀：其程度与梗阻部位有关，高位梗阻患者的腹胀不明显，而低位梗阻和结肠梗阻的患者腹胀显著、可累及全腹。
4、肛门停止排气排便：完全性肠梗阻患者排气排便停止，不完全性梗阻的患者则有间断排气排便。
（二）腹部体征
1、望诊：机械性肠梗阻在病程早期，特别是在绞痛发作时可以见到肠型和蠕动波。肠扭转时腹胀多不对称，麻痹性肠梗阻患者的腹部呈均匀的膨隆。
2、触诊：单纯性肠梗阻患者仅表现为腹部压痛，绞窄性肠梗阻可有固定性压痛和腹膜刺激
征，压痛的包块常为绞窄的肠袢。
3、叩诊：绞窄性肠梗阻可有移动性浊音。
4、听诊：机械性肠梗阻尤其是绞痛发作时，肠鸣音亢进、有气过水音或金属音；在麻痹性肠梗阻患者，肠鸣音往往明显减弱或消失。
（三）其他
随着病程的进展逐渐出现脱水征、电解质及酸碱平衡失调。绞窄性肠梗阻则可出现全身中毒和休克的表现。[1]
日常护理
（一）病情观察及处理
1、观察患者排便和排气情况，详细记录停止排便、排气的时间，并通知医生。遵医嘱给予坐药、灌肠及肛门排气。
2、卧床休息、禁食、补液。由于患者肠通气发生障碍，蠕动减少，进食后肠腔内积存液体和气体会增加，加重腹胀。因此，患者应禁食、补液、实行肠外营养。
3、必要时放置胃管，要保持胃肠减压通畅。作好胃管的护理，记录胃管放置深度，固定牢固，每日清洁鼻腔、更换固定位置。胃肠减压时应注意掌握适宜的负压，负压不宜过大。注意观察引流液的量及颜色，随时作好记录。
4、观察患者一般情况：有无脱水症状，如脉搏浅快、口渴、皮肤干燥、尿量少、发烧等，遵医嘱补充液体。
5、正确合理使用止痛剂：告诉患者不可盲目使用止痛药物，尤其是吗啡等毒麻药物，长时间应用，易发生成瘾。
6、恶心呕吐时注意观察呕吐物的颜色、性质及量。高龄患者要防止呕吐时出现误吸。
（二）合理用药：禁止给泻药。服用泻药不仅可加重腹痛，甚至有穿孔的危险。
（三）心理指导：建立良好的医护关系，其良好的医护关系有助于缓解或消除患者的心理压力，有利于疾病的恢复，尤其在患者腹痛时，护理人员陪伴在患者身边可以减少患者的焦虑，增强其战胜疾病的信心。