馬蹄內翻足檢視原始碼討論檢視歷史

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馬蹄內翻足(congenital talipes equino varus)是一種最常見的先天畸形，出生後即有畸形。據國外報道，占全人口的1‰～3‰。在我國雖然很常見，但缺乏資料統計。本病有遺傳因素，馬蹄內翻足的形成主要由於足部肌力不平衡所致，即內翻肌（脛前肌及脛後肌）強而短縮，外翻肌（腓骨肌）弱而伸長，跖屈肌（小腿三頭肌）強於足背屈肌（脛前肌）。肌肉的不平衡久之形成骨關節畸形，在畸形的基礎上負重造成畸形更加嚴重。

病理改變

包含四部分畸形 ①前足內收內旋；

②後足內翻；

③踝關節下垂；

④脛骨內旋。多數學者認為病變主要在跗骨，尤以距骨的變化最為明顯，從而導致畸形。久之則使軟組織發生攣縮，使畸形較為固定。在繼續發育過程中，骨在受壓力小的部位發育旺盛，而在受壓力大處則發育受阻，逐漸形成骨性畸形。

先有骨的改變 ①正常足的距骨體與其頭頸部的縱軸互成150°～155°角，畸形時則成115°～120°角，從而使距骨頭部的距舟關節面從朝向前方變為朝向內跖面。從側位觀，距骨縱軸從外上方轉向下方，致使跟骨也有同樣的轉向及內側旋轉。距骨對脛骨則呈跖屈位。

②跟骨的外形不變，但因隨距骨的變位而呈下垂內旋位，使跟骨成凹面向內側的弓形。跟骨後外側與外踝後側，截距突與內踝尖端相接觸。

③舟狀骨較正常為小，並稍向內方移位，在距骨頭內側形成關節面造成內收畸形。

④其他諸骨如楔骨、跖骨等，在早期均無畸形改變。

軟組織的變化均是繼發的，隨着年齡的增長，皮膚、肌肉、韌帶、關節囊、血管、神經等組織相繼出現不同程度的變化，如足內側軟組織即三角韌帶、距舟韌帶、跟舟韌帶、脛後肌、屈趾長肌及屈拇長肌有攣縮或短縮；足背部及外側的肌肉、韌帶鬆弛；踝關節及距跟關節後側關節囊、跟腓韌帶、後距腓韌帶及小腿三頭肌發生短縮或攣縮；足底部距跟間韌帶、跖腱膜、外展拇肌、屈趾短肌及小趾外展肌短縮。

病因

1.遺傳因素

本病常有家族史與遺傳有一定的關係，如Wynne-Pavis等報道：患者中有家族史者的比例2.9%;另外單卵孿生的發病率遠比雙卵孿生為高，比例為33∶3。雖然遺傳是一種重要因素，但尚不能確定顯性隱性或伴性基因遺傳的規律。

2.胚胎因素

Bohm認為，胚胎3個月之內，足處於馬蹄內翻的三個原始畸形狀態，即下垂，內收和旋後(內翻)。自第4個月開始，足處於中和旋轉位，跖骨輕度內收，足也開始沿長軸旋前，接近正常人足的位置。任何發育障礙都將使足保持於胚胎早期的畸形位。

3.宮內因素

胎兒在宮內體位不佳，足部受壓，長時間處於足內收、後跟內翻、踝部下垂位。相應地小腿後側和內側的肌肉縮短，內側關節囊增厚，使足進一步處於畸形位。

4.環境因素

許多學者研究發現本病與環境因素有關，如Duraswami注射胰島素至發育中的雞胚內造成馬蹄內翻足畸形。有人證明在肢體發育的關鍵時刻，缺氧可能導致馬蹄內翻足。Stewart發現，在許多來自日本的患者中，由於有蹬坐於內翻足上的習慣，發病率特別高。

臨床表現

1.表現：下垂，後跟向上，足外側緣着地及足底向後，形似高爾夫球棒，故本病又稱球棒足。由於上述現象而呈足跟內翻、足前部內收，距骨頭在背側及外側隆起。

2.類型：分為兩種類型：①瘦長型（鬆弛型）足外形瘦小，畸形較輕，易於用手法將足置於中立位，小腿周徑與健側相似。非手術治療效果佳。②短肥型（僵硬型）足肥而短，足跟小，畸形嚴重，小腿周徑較健側為細，畸形不易用手法扳正，常需輔以手術治療。

3.X線表現：正位X線片示距跟角（距骨軸與跟骨軸的相交角）<30°。距骨縱軸與跖骨縱軸的相交角為0°～20°。綜合上述兩角度測量結果對診斷有一定幫助。側位X線片示距骨縱軸與跟骨跖面切線所成相交角<30°，否則有足下垂。

診斷依據

1.嬰兒出生後即有一側或雙側足部跖屈內翻畸形。

2.足前部內收內翻，距骨跖屈，跟骨跖屈內翻，跟腱、跖筋膜攣縮；前足變寬，足跟變窄聖，足弓高，足外緣凸起；外踝偏前突出，內踝偏後且不明顯。

3.站立時足外緣負重，嚴重時足背外側負重，負重區產生滑囊及胼胝。

4.單側畸形，走路跛行；雙側畸形，走路搖擺。

5.X線攝片顯示距骨與第一跖骨縱軸和跟骨與第4、5跖骨縱軸不平行而形成夾角；距骨與跟骨縱軸夾角小於30°(正常為30°～35°)。

鑑別診斷

1新生兒足內翻：

新生兒足內翻與先天性馬蹄足外觀相似，多數為一側，足呈馬蹄內翻，但足內側不緊，足可以背伸觸及脛骨前面，經手法治療1～ 2 個月可完全正常。

2神經源性馬蹄足：

神經改變引起的馬蹄足隨兒童發育畸形逐漸變的明顯，應注意腸道和膀胱功能有無改變，足外側有無麻木區，特別注意腰骶部小凹或竇道及皮膚的色素改變，必要時應行MRI 檢查確定是否存在脊髓栓系。肌電圖及神經傳導功能檢查對了解神經損傷有幫助。

3脊髓灰質炎後遺馬蹄足：

出生時足部外觀無畸形，發病年齡多在6 個月以上，有發熱史。單側多見伴有腓骨長短肌癱瘓，早期無固定畸形，大小便正常，可以有其他肌肉癱瘓。

4腦癱後馬蹄足：

圍產期或生後有缺氧史，大多於出生後就發現異常，馬蹄足畸形隨生長逐漸明顯，但在睡眠中可消失或減輕。一經刺激畸形更明顯。馬蹄為主，內翻少，無內收，畸形多為雙側性或同側上下肢，雙下肢交叉步態下肢肌痙攣明顯常，伴有智力減退。

5多關節攣縮症：

馬蹄足呈雙側性，足畸形為全身多個關節畸形的一部分，全身大多數肌肉萎縮，變硬，脂肪相對增加，馬蹄足僵硬，不易矯正，髖膝關節常受累。

6治療原則 早在Hippokrates時代，即有用手法矯正及繃帶固定的治療方法，以後有作跟腱皮下切斷術來矯形的。16世紀開始有人用暴力矯正法，這種一次性機械的矯正方法，至今仍被人所應用。這種方法引起軟組織損傷，使局部出血、纖維化、疤痕攣縮，所造成的後果甚為嚴重。因此近年來已為大多數學者所反對。1930年Kite報道逐次楔形切除石膏的矯正方法，至今仍不失為最佳的非手術治療方法。近年來對非手術治療失敗、年齡超過3～5歲以及短肥型足的病例均主張應用手術治療。

非手術治療方法 非手術治療方法：適用於新生兒、幼兒期患者，其方法繁多如手法矯正結合膠布固定、石膏逐步矯形、石膏楔形切開逐步矯形（Kite法）、Dennis-Browne夾板法等。不論何種方法，其治療原則相似，即治療愈早效果愈佳，在新生兒期即需開始治療。矯形步驟應該是先矯正內收，後內翻，最後矯正馬蹄畸形。因為內收畸形未予矯正時，舟狀骨位於距骨頭的內側，矯正後則位於距骨前方，此時其前後足的負重線在同一直線上，使畸形不易再發。

而在內收畸形未矯正時，其負重線和肌肉力淺不在正常位，此時先矯正內翻畸形可因脛前、後肌的牽拉使內翻及內收畸形的矯正均發生困難。過度矯正內收畸形可使舟狀骨移位於距骨的外側，從而產生平足症。如不矯正內翻畸形、而先矯正馬蹄畸形，此時約有一半的距骨在跟骨的前上方（在矯形過程中距骨逐步向後，跟骨向前移動至正常位），同時脛後肌、腓腸肌的牽拉使踝關節不能背屈，背屈的應力則集中在中跗關節而產生舟底（搖椅）足，使距、跟及跗骨關節粘連形成頑固畸形。醫務人員及家屬均應堅持治療，並做好長期隨訪，千萬不能半途而廢。

改良Kite法，即逐步楔形切除石膏的矯形方法：在畸形足部先上一石膏靴，待干後在跗骨部作楔形石膏切除，然後合攏楔形空隙，用石膏加固，於內翻馬蹄位作短腿石膏固定。如為短肥型者，則作屈膝長腿石膏固定。每周作楔形切除石膏矯形1次逐步矯正畸形，一般楔形切除1～2次後，就需更換石膏，經4～6次後即可矯正內收畸形。內收畸形矯正後，再矯正內翻畸形。

同樣先作一石膏靴，干固後在外踝部切去部分石膏（使在外踝呈鞋狀）。握住整個石膏靴儘量外翻（用力要柔和），在此位置上用上述的短腿石膏或長腿石膏固定。每周在外踝部作石膏楔形切除1次，一般經4～6次後便可矯正內翻畸形。 在上述內收、內翻畸形矯正以後，在門診手術室作跟腱皮下切斷術，術後上一石膏靴，切除其踝部足背石膏，然後用一木板將踝關節背屈外翻（以防止舟底足的產生）用短或長腿石膏固定，4周後換石膏固定於中立位，治療便告結束。此後必須作定期隨訪，如有復發現象即用石膏矯形，一般4周左右即可、矯正。如不及時隨訪與處理，可因畸形復發而殘留畸形。

手術療法 手術療法：適用於非手術治療失敗或年齡較大的患者。手術方法很多，可分為軟組織松解、肌腱移位及骨手術三種。

⑴軟組織松解術：適用於3～7歲患兒。手術時必須將畸形完全矯正，不能將殘留的畸形寄託於術後的石膏矯正。手術名目繁多，茲將下面幾種作重點介紹。

①內收畸形的矯正：可作跖跗關節囊切開術（Heyman法）。足背作一橫向的弧形切口或以2～3個縱形小切口暴露第1～5跖跗關節，將內、外、前方的關節囊切開，矯正內收畸形。作短腿石膏固定前足於矯正位3個月。 　　

②內翻畸形的矯正可作足內側松解術，Ober法與Brockman法最為常用。本文介紹Ober法，在內踝處脛骨下端至舟楔關節作弧形切口，暴露脛骨下端和內踝。於內踝上方作「Λ」形切開骨膜，將骨膜連同三角韌帶向下翻轉，同時將其周圍軟組織與踝部剝離，並繼續沿距骨、跟骨、跟距關節，距舟關節剝離，切斷跟距韌帶。術中可將神經血管束和肌腱牽開，在必要時可「Z」切斷肌腱，後再縫接，也可切斷跟距窩韌帶。畸形矯正後用石膏固定8周。 　　 ③馬蹄畸形的矯正可作跟腱延長術。如有跟腱止點內移畸形者，跟腱延長時可作移位縫合。

⑵肌腱移位：在復發病例中畸形易用手法矯正，如因肌力不平衡而致畸形復發者，可按小兒麻痹後遺症的治療原則進行手術。

⑶骨手術：跟骨截骨術適用於3～8歲有足後部內翻畸形者。截骨方式有撐開或閉合性兩種：即在跟骨內側切開後填入一楔形骨塊稱撐開性；跟骨外側作一楔形切除，將切骨端閉合稱閉合性。

關節融合術適用於12足歲以上已伴有骨性畸形者。常用的有跟骰、跟距及三關節（距舟、跟骰、跟距關節）融合。

以上所述的各種方法，必須根據患者的年齡、畸形的程度以及醫生的經驗和技術水平來選擇最合適的方法。治療不當可產生各種併發症。