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'''结核性脑膜炎'''（tuberculous meningitis. TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%～15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右。近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。

== 基本信息==

西医学名  ：结核性脑膜炎 <br>

英文名称   ：tuberculous meningitis. TBM <br>

发病部位大脑  ： 主要病因 结核杆菌感染<br>


==临床表现==

多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为：<br>

'''结核中毒症状'''<br>

[[低热]]<ref>   [https://tag.120ask.com/zhengzhuang/dire/gaishu/   低热：正常人的体温并不完全一致，一般早晨较低，下午较高冬季较低，夏季较高;妇女在月经前和妊娠期体温也稍高。但这些都不属于低热范围，而是正常的生理变动。]</ref>、[[盗汗]]<ref> 
 [https://baijiahao.baidu.com/s?id=1605743532761942786&wfr=spider&for=pc  盗汗：中型盗汗的患者大部分在入睡后不久汗液就会排出来，有的甚至还可以把衣服给湿透，醒了之后就不会出汗了。把身上的汗擦干净之后在入睡就不会再出汗了。]</ref>、[[食欲减退]]、[[全身倦怠无力]]、[[精神萎靡不振]]。<br>

脑膜刺激症状和颅内压增高<br>

早期表现为[[发热]]、[[头痛]]、[[呕吐]]及[[脑膜刺激征]]。颅内压增高在早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高，通常持续1~2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，颅内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态。<br>

'''脑实质损害'''<br>

如早期未能及时治疗，发病4～8周时常出现脑实质损害症状，如[[精神萎靡]]、[[淡漠]]、[[谵妄]]或[[妄想]]，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模糊；肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。<br>

'''脑神经损害'''<br>

颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。<br>

'''老年人TBM的特点'''<br>

头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。 <br>


==诊断==
 
1)患者有其他部位结核病史，如肺结核病史。<br>

2)多数急性或亚急性起病。<br>

3)主要表现为发热、头痛、呕吐、全身乏力、食欲不振、精神差、脑膜刺激征阳性，病程后期可出现脑神经、脑实质受累表现，如复视、肢体瘫、昏迷、癫痫发作、脑疝等。<br>

4)外周血白细胞计数增高、血沉增快、皮肤结核菌素试验阳性或胸部X片可见活动性或陈旧性结核感染证据。<br>

5)CSF压力增高可达400mmH2O或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成；淋巴细胞显著增多，常为50～500×10∧6/L；蛋白增高，通常为1～2g/L，糖及氯化物下降，脑脊液涂片抗酸染色可见结核菌。<br>

6)头颅CT或MRI主要表现为脑膜强化，也可发现梗阻性脑积水、脑梗死、结核球等。<br>


== 鉴别诊断==

1)[[隐球菌性脑膜炎]]：亚急性或慢性脑膜炎，与TBM病程和CSF改变相似，TBM早期临床表现不典型时不易与隐球菌性脑膜炎鉴别，应尽量寻找结核菌和新型隐球菌感染的实验室证据。<br>

2)[[化脓性脑膜炎]]：重症TBM临床表现与化脓性脑膜炎相似，CSF细胞数>1000×10∧6/L和分类中性粒细胞占优势时更难以鉴别，必要时可双向治疗。<br>

3)[[病毒性脑膜炎]]：轻型或早期TBM脑脊液改变和病毒性脑膜炎相似，可同时抗结核与抗病毒治疗，边观察、边寻找诊断证据。病毒感染通常有自限性，4周左右明显好转或痊愈，而TBM病程迁延，不能短期治愈。<br>

4)[[结节病性脑膜炎]]：结节病是累及多脏器的慢性肉芽肿性疾病，肺和淋巴结多见，常累及脑膜及周围神经，尸检发现脑膜受累占100%，但临床仅64%的患者有脑膜受累症状及体征。颅内压正常或增高，70%的患者CSF细胞数增多，蛋白增高（达20g/l），糖降低（0.8-2.2mmol/l）。<br>

5)[[脑膜癌病]]：脑膜癌病系有身体其他脏器的恶性肿瘤转移到脑膜所致，通过全面检查可发现颅外的癌性病灶。极少数患者合并脑结核瘤，表现连续数周或数月逐渐加重的头痛，伴有痫性发作及急性局灶性脑损伤，增强CT显示大脑半球等部位的单发病灶，CSF检查通常多为正常。<br>
 

==  治疗==

1.一般疗法  必须严格执行下列各项措施：<br>

(1)切断与开放性结核病人的接触。<br>

(2)严格卧床休息，营养必须丰富。<br>

(3)细心护理：改变患儿体位，细心护理患儿眼睛、黏膜及皮肤，预防皮肤褥疮；耐心喂养，保证入量；昏迷患儿应用鼻饲法。<br>

(4)最好能住院治疗，只在条件不许可时才可考虑门诊治疗，但应加强随访及督促坚持治疗。<br>

2.抗结核药物疗法  治疗原则为早期和彻底治疗(不间断治疗和长期治疗)。<br>

目前对结核性脑膜炎的治疗多采用链霉素(SM)、异烟肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)合并治疗。其中异烟肼INH为最主要的药物，整个疗程自始至终应用。疗程1～1.5年，或脑脊液正常后不少于半年。<br>

一线抗结核药物三联或四联疗法：<br>

(1)异烟肼 利福平 吡嗪酰胺。<br>
<br>

(2)异烟肼 利福平 吡嗪酰胺 链霉素治疗。<br>

SM：20～30mg/(kg·d)，每天肌注1次，最大量不超过每天750mg。1～2个月后根据病情改为隔天1次，1～2个月；链霉素可导致听力及前庭功能损害，一般肌内注射不超过2个月。总疗程3个月左右。<br>

INH：10～20mg/(kg·d)，一次顿服，最大量不超过每天400mg，疗程1～1.5年。异烟肼口服或静脉滴注的同时，为防止出现多发性周围神经病等毒副作用应给予维生素B6。<br>

利福平：10～15mg/(kg·d)，最大量不超过每天450mg，疗程6～9个月，必要时1年。<br>

吡嗪酰胺：20～30mg/(kg·d)，口服，每天最大量不超过1.5g，疗程3～6个月。<br>

乙硫异烟胺：10～15mg(kg·d)，每天最大量不超过500mg，疗程6个月，一般为代替RFP或PZA用。<br>

二线抗结核药物如乙胺丁醇成人15～25mg/(kg·d)，儿童15mg/(kg·d),可据情更替上述抗结核物。<br>

鞘内注射抗结核药物问题：自INH广泛应用后，鞘注疗法已较少采用。但对严重的晚期患儿有时可考虑使用。剂量：INH 20～50mg/次，可与鞘注激素同时或隔天交替应用。2～4周为1疗程。<br>

3.激素疗法治疗原则为必须与有效之抗结核药物同时应用，剂量和疗程要适中，在需要应用的病例越早用越好。皮质类固醇激素适用于较严重的患者以控制炎性反应和脑膜粘连。由于激素有抗炎症、抗过敏、抗毒和抗纤维性变的作用，可使中毒症状及脑膜刺激症状迅速消失，降低颅压及减轻和防止脑积水的发生，故为配合抗结核药物的有效辅助疗法。激素对脑底脑膜炎型效果最好，如患儿已至脑膜脑炎型、极晚期或已发生蛛网膜下腔梗阻以及合并结核瘤时，激素的效果即不显著。<br>

激素剂量要适中<br>


== 预后==

早期得到确诊并系统治疗者预后良好，延误治疗或治疗不系统，常导致严重后遗症如肢体瘫痪、抽搐及脑积水等症状。<br>

北京儿童医院1964～1972年共出院979例结脑，其中死亡138例，病死率为14.1%，影响预后的因素主要取决于以下情况：<br>

1.原发耐药菌株感染  小儿结脑的原发耐药已成为临床治疗上的难题，严重影响了结脑的预后，增加了病死率。根据北京儿童医院观察1963～1967年阶段的结脑病死率原发耐药菌较敏感菌所致者高14倍左右，1973～1977年由于应用了利福平等于耐药患儿，病死率有所下降，但原发耐药菌较敏感菌感染的病死率仍高7倍。<br>

2.治疗早晚  治疗越晚病死率越高，979例患儿中，早期病例无死亡，中期患儿病死率3.3%，晚期患儿病死率24.9%。<br>

3.年龄  患儿年龄越小，脑膜炎发展越快，越严重，因此病死率也越高。同样严重程度，3岁以下婴幼儿较3岁以上者预后为差。<br>

4.病型  脑实质受损严重者预后差，浆液型病死率为零；脑底脑膜炎型为6.4%；脑膜脑炎型为21.5%，占所有死亡病例的78.2%。<br>

5.有无合并脑积水  这也与病期早晚有关，合并脑积水患儿比未合并脑积水者病死率远远为高，各占20%和3.9%，有些患儿可在治疗过程中抗结核药物尚未完全发挥作用就死于脑疝。<br>

6.初治或复治  复治病例包括复发或恶化者，预后较差。<br>

7.治疗方法  在剂量不足及方法不当时，预后原应较好的早期、中期患儿病程可变为迁延或慢性，发生蛛网膜下腔广泛粘连以致脑脊液循环梗阻，出现脑积水或脊髓障碍，或病程迁延出现脑血管病变和脑梗死，造成不可逆病变，导致后遗症或终至死亡。<br>

结脑治愈后复发率一般为5%～10%。根据244例随访观察结果，复发率为5.3%。复发多发生在疗程结束后2年内，也偶可在3～5年内发生。复发大多数为1次，偶可多次。复发病例如能及早发现，立即治疗，仍可完全治愈。但有些复发病例疗效不如初治病例，效果较差。随访时可利用脑电图作为观察工具，脑电图好转者智能较正常。<br>

==视频==

{{#iDisplay:page/v0846u735fc |635|420|qq}}<br>   结核性脑膜炎应如何诊断？

{{#iDisplay:page/q3006vevyir |635|420|qq}}<br>   什么是结核性脑膜炎？
 

==參考來源==
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==外部链接==
*[https://tag.120ask.com/zhengzhuang/dire/gaishu/   低热：正常人的体温，口腔温度一般为35.8～37.4℃。在正常状态，正常人的体温不应高于37.5℃。如果经常高于37.50℃，就是低热。]
*[https://baijiahao.baidu.com/s?id=1605743532761942786&wfr=spider&for=pc  盗汗：轻型盗汗的患者大多数在睡了很久之后，或者是在入睡已深的时候出了一点点汗，还有一些轻型盗汗的患者可能会在清晨五点，或在睡醒之前的一到两个小时之间会出一点点汗，汗液比较少。]
[[Category:410 醫藥總論]]
[[Category:418 藥學；藥理學；治療學]]
[[Category: 360 生物科學總論]]
[[Category:415 西医学]]