結核性腦膜炎
求真百科的內容僅供參考，並不能視為專業意見。任何醫藥相關資訊，應諮詢專業人士。結核性腦膜炎（tuberculous meningitis. TBM）是由結核桿菌引起的腦膜和脊膜的非化膿性炎症性疾病。在肺外結核中大約有5%～15%的患者累及神經系統，其中又以結核性腦膜炎最為常見，約占神經系統結核的70%左右。近年來，因結核桿菌的基因突變、抗結核藥物研製相對滯後和AIDS病患者的增多，國內外結核病的發病率及病死率逐漸增高。
目錄
基本信息
西醫學名 ：結核性腦膜炎
英文名稱 ：tuberculous meningitis. TBM
發病部位大腦 ： 主要病因 結核桿菌感染
臨床表現
多起病隱匿，慢性病程，也可急性或亞急性起病，可缺乏結核接觸史，症狀往往輕重不一，其自然病程發展一般表現為：
結核中毒症狀
低熱[1]、盜汗[2]、食慾減退、全身倦怠無力、精神萎靡不振。
腦膜刺激症狀和顱內壓增高
早期表現為發熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。顱內壓增高在早期由於腦膜、脈絡叢和室管膜炎性反應，腦脊液生成增多，蛛網膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水所致。顱內壓多為輕、中度增高，通常持續1~2周。晚期蛛網膜、脈絡叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內壓多明顯增高，表現頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴重時出現去腦強直發作或去皮質狀態。
腦實質損害
如早期未能及時治療，發病4～8周時常出現腦實質損害症狀，如精神萎靡、淡漠、譫妄或妄想，部分性、全身性癲癇發作或癲癇持續狀態，昏睡或意識模糊；肢體癱瘓如因結核性動脈炎所致，可呈卒中樣發病，出現偏癱、交叉癱等；如由結核瘤或腦脊髓蛛網膜炎引起，表現為類似腫瘤的慢性癱瘓。
腦神經損害
顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫，可致腦神經損害，以動眼、外展、面和視神經最易受累，表現視力減退、復視和面神經麻痹等。
老年人TBM的特點
頭痛、嘔吐較輕，顱內壓增高症狀不明顯，約半數患者腦脊液改變不典型，但在動脈硬化基礎上發生結核性動脈內膜炎而引起腦梗死的較多。
診斷
1)患者有其他部位結核病史，如肺結核病史。
2)多數急性或亞急性起病。
3)主要表現為發熱、頭痛、嘔吐、全身乏力、食欲不振、精神差、腦膜刺激征陽性，病程後期可出現腦神經、腦實質受累表現，如復視、肢體癱、昏迷、癲癇發作、腦疝等。
4)外周血白細胞計數增高、血沉增快、皮膚結核菌素試驗陽性或胸部X片可見活動性或陳舊性結核感染證據。
5)CSF壓力增高可達400mmH2O或以上，外觀無色透明或微黃，靜置後可有薄膜形成；淋巴細胞顯著增多，常為50～500×10∧6/L；蛋白增高，通常為1～2g/L，糖及氯化物下降，腦脊液塗片抗酸染色可見結核菌。
6)頭顱CT或MRI主要表現為腦膜強化，也可發現梗阻性腦積水、腦梗死、結核球等。
鑑別診斷
1)隱球菌性腦膜炎：亞急性或慢性腦膜炎，與TBM病程和CSF改變相似，TBM早期臨床表現不典型時不易與隱球菌性腦膜炎鑑別，應儘量尋找結核菌和新型隱球菌感染的實驗室證據。
2)化膿性腦膜炎：重症TBM臨床表現與化膿性腦膜炎相似，CSF細胞數>1000×10∧6/L和分類中性粒細胞占優勢時更難以鑑別，必要時可雙向治療。
3)病毒性腦膜炎：輕型或早期TBM腦脊液改變和病毒性腦膜炎相似，可同時抗結核與抗病毒治療，邊觀察、邊尋找診斷證據。病毒感染通常有自限性，4周左右明顯好轉或痊癒，而TBM病程遷延，不能短期治癒。
4)結節病性腦膜炎：結節病是累及多臟器的慢性肉芽腫性疾病，肺和淋巴結多見，常累及腦膜及周圍神經，屍檢發現腦膜受累占100%，但臨床僅64%的患者有腦膜受累症狀及體徵。顱內壓正常或增高，70%的患者CSF細胞數增多，蛋白增高（達20g/l），糖降低（0.8-2.2mmol/l）。
5)腦膜癌病：腦膜癌病系有身體其他臟器的惡性腫瘤轉移到腦膜所致，通過全面檢查可發現顱外的癌性病灶。極少數患者合併腦結核瘤，表現連續數周或數月逐漸加重的頭痛，伴有癇性發作及急性局灶性腦損傷，增強CT顯示大腦半球等部位的單發病灶，CSF檢查通常多為正常。
治療
1.一般療法 必須嚴格執行下列各項措施：
(1)切斷與開放性結核病人的接觸。
(2)嚴格臥床休息，營養必須豐富。
(3)細心護理：改變患兒體位，細心護理患兒眼睛、黏膜及皮膚，預防皮膚褥瘡；耐心餵養，保證入量；昏迷患兒應用鼻飼法。
(4)最好能住院治療，只在條件不許可時才可考慮門診治療，但應加強隨訪及督促堅持治療。
2.抗結核藥物療法 治療原則為早期和徹底治療(不間斷治療和長期治療)。
目前對結核性腦膜炎的治療多採用鏈黴素(SM)、異煙肼(INH)、利福平(RFP)和吡嗪酰胺(PZA)合併治療。其中異煙肼INH為最主要的藥物，整個療程自始至終應用。療程1～1.5年，或腦脊液正常後不少於半年。
一線抗結核藥物三聯或四聯療法：
(1)異煙肼 利福平 吡嗪酰胺。
(2)異煙肼 利福平 吡嗪酰胺 鏈黴素治療。
SM：20～30mg/(kg·d)，每天肌注1次，最大量不超過每天750mg。1～2個月後根據病情改為隔天1次，1～2個月；鏈黴素可導致聽力及前庭功能損害，一般肌內注射不超過2個月。總療程3個月左右。
INH：10～20mg/(kg·d)，一次頓服，最大量不超過每天400mg，療程1～1.5年。異煙肼口服或靜脈滴注的同時，為防止出現多發性周圍神經病等毒副作用應給予維生素B6。
利福平：10～15mg/(kg·d)，最大量不超過每天450mg，療程6～9個月，必要時1年。
吡嗪酰胺：20～30mg/(kg·d)，口服，每天最大量不超過1.5g，療程3～6個月。
乙硫異煙胺：10～15mg(kg·d)，每天最大量不超過500mg，療程6個月，一般為代替RFP或PZA用。
二線抗結核藥物如乙胺丁醇成人15～25mg/(kg·d)，兒童15mg/(kg·d),可據情更替上述抗結核物。
鞘內注射抗結核藥物問題：自INH廣泛應用後，鞘注療法已較少採用。但對嚴重的晚期患兒有時可考慮使用。劑量：INH 20～50mg/次，可與鞘注激素同時或隔天交替應用。2～4周為1療程。
3.激素療法治療原則為必須與有效之抗結核藥物同時應用，劑量和療程要適中，在需要應用的病例越早用越好。皮質類固醇激素適用於較嚴重的患者以控制炎性反應和腦膜粘連。由於激素有抗炎症、抗過敏、抗毒和抗纖維性變的作用，可使中毒症狀及腦膜刺激症狀迅速消失，降低顱壓及減輕和防止腦積水的發生，故為配合抗結核藥物的有效輔助療法。激素對腦底腦膜炎型效果最好，如患兒已至腦膜腦炎型、極晚期或已發生蛛網膜下腔梗阻以及合併結核瘤時，激素的效果即不顯著。
激素劑量要適中
預後
早期得到確診並系統治療者預後良好，延誤治療或治療不系統，常導致嚴重後遺症如肢體癱瘓、抽搐及腦積水等症狀。
北京兒童醫院1964～1972年共出院979例結腦，其中死亡138例，病死率為14.1%，影響預後的因素主要取決於以下情況：
1.原發耐藥菌株感染 小兒結腦的原發耐藥已成為臨床治療上的難題，嚴重影響了結腦的預後，增加了病死率。根據北京兒童醫院觀察1963～1967年階段的結腦病死率原發耐藥菌較敏感菌所致者高14倍左右，1973～1977年由於應用了利福平等於耐藥患兒，病死率有所下降，但原發耐藥菌較敏感菌感染的病死率仍高7倍。
2.治療早晚 治療越晚病死率越高，979例患兒中，早期病例無死亡，中期患兒病死率3.3%，晚期患兒病死率24.9%。
3.年齡 患兒年齡越小，腦膜炎發展越快，越嚴重，因此病死率也越高。同樣嚴重程度，3歲以下嬰幼兒較3歲以上者預後為差。
4.病型 腦實質受損嚴重者預後差，漿液型病死率為零；腦底腦膜炎型為6.4%；腦膜腦炎型為21.5%，占所有死亡病例的78.2%。
5.有無合併腦積水 這也與病期早晚有關，合併腦積水患兒比未合併腦積水者病死率遠遠為高，各占20%和3.9%，有些患兒可在治療過程中抗結核藥物尚未完全發揮作用就死於腦疝。
6.初治或復治 復治病例包括復發或惡化者，預後較差。
7.治療方法 在劑量不足及方法不當時，預後原應較好的早期、中期患兒病程可變為遷延或慢性，發生蛛網膜下腔廣泛粘連以致腦脊液循環梗阻，出現腦積水或脊髓障礙，或病程遷延出現腦血管病變和腦梗死，造成不可逆病變，導致後遺症或終至死亡。
結腦治癒後復發率一般為5%～10%。根據244例隨訪觀察結果，復發率為5.3%。復發多發生在療程結束後2年內，也偶可在3～5年內發生。復發大多數為1次，偶可多次。復發病例如能及早發現，立即治療，仍可完全治癒。但有些復發病例療效不如初治病例，效果較差。隨訪時可利用腦電圖作為觀察工具，腦電圖好轉者智能較正常。
視頻
結核性腦膜炎應如何診斷？
什麼是結核性腦膜炎？