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產褥感染

產褥感染 原圖鏈接

英文名稱 ：puerperalinfection 就診科室 ：婦產科 常見病因 ：感染，與分娩相關的誘因 產褥期不良處理 常見症狀 ：發熱、腹痛，異常惡露

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產褥感染是指分娩時及產褥期生殖道受病原體感染，引起局部和全身的炎性應化。發病率為1%～7.2%，是產婦死亡的四大原因之一。產褥病率是指分娩24小時以後的10日內用口表每日測量4次，體溫有2次達到或超過38℃。可見產褥感染與產褥病率的含義不同。雖造成產褥病率的原因以產褥感染為主，但也包括產後生殖道以外的其他感染與發熱，如泌尿系感染、乳腺炎、上呼吸道感染等。

病因

感染

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（1）自身感染 正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體，當出現感染誘因時使機體抵抗力低下而致病。孕婦生殖道病原體不僅可以導致產褥感染，而且在孕期即可通過胎盤、胎膜、羊水間接感染胎兒，並導致流產、早產、死胎、IUGR、胎膜早破等。有些病原體造成的感染，在孕期只表現出陰道炎、宮頸等局部症狀，常常不被患者所重視，而在產後機體抵抗力低下時發病。

（2）外來感染 由被污染的衣物、用具、各種手術器械、敷料等物品接觸後引起感染。常常與無菌操作不嚴格有關。產後住院期間探視者、陪伴者的不潔護理和接觸，是引起產褥感染的極其重要的來源，也是極容易疏忽的感染因素，應引起產科醫師、醫院管理者和大眾百姓的高度重視。

（3）感染病原體 引起產褥感染的病原體種類較多，較常見者有鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌等，其中內源性需氧菌和厭氧菌混合感染的發生有逐漸增高的趨勢。

與分娩相關的誘因

產褥感染
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（1）胎膜早破：完整的胎膜對病原體的入侵起有效的屏障作用，胎膜破裂導致陰道內病原體上行性感染，是病原體進入宮腔並進一步入侵輸卵管、盆腔、腹腔的主要原因。如合併胎兒宮內窘迫者，胎兒排出糞便使羊水糞染，也是病原體的良好培養基之一。

（2）產程延長、滯產、多次反覆的肛查和陰道檢查增加了病原體入侵的機會。

（3）剖宮產操作中無菌措施不嚴格、子宮切口縫合不當，導致子宮內膜炎的發生率為陰道分娩的20倍，並伴隨嚴重的腹壁切口感染，尤以分枝桿菌所致者為甚。

（4）產程中宮內儀器使用不當或次數過多、時間過長，如宮內胎兒心電監護、胎兒頭皮血採集等，將陰道及宮頸的病原體直接帶入宮腔而感染。宮內監護超過8h者，產褥病率可達71%。

（5）各種產科手術操作（產鉗助產、胎頭吸引術、臀牽引等）、產道損傷、產前產後出血、宮腔填塞紗布、產道異物、胎盤殘留等等，均為產褥感染的誘因。

產褥期不良處理

產後產婦臥具不潔，床單、被褥更換不及時，以不潔液體擦洗陰部，探視者不更換醫褲即與產婦同床而坐或臥，過早性交等。

臨床表現

產褥感染病因
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發熱、腹痛和異常惡露是最主要的臨床表現。由於機體抵抗力不同、炎症反應的程度、範圍和部位的不同，臨床表現有所不同。根據感染發生的部位將產褥感染分為以下幾種類型：

急性外陰、陰道、宮頸炎

產褥感染
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常由於分娩時會陰損傷或手術產、孕前有外陰陰道炎者而誘發，表現為局部灼熱、墜痛、腫脹，炎性分泌物刺激尿道可出現尿痛、尿頻、尿急。會陰切口或裂傷處縫線嵌入腫脹組織內，針孔流膿。陰道與宮頸感染者其黏膜充血水腫、潰瘍、化膿，日久可致陰道粘連甚至閉鎖。如陰道前壁黏膜受壓嚴重過久伴有感染，可使組織大片壞死脫落，形成膀胱陰道瘺或尿道陰道瘺。病變局限者，一般體溫不超過38℃，病情發展可向上或宮旁組織，導致盆腔結締組織炎。

剖宮產腹部切口、子宮切口感染

產褥感染特點
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剖宮產術後腹部切口的感染多發生於術後3～5天，局部紅腫、觸痛、組織侵入有明顯硬結，並有渾濁液體滲出，伴有脂肪液化者其滲出液可呈黃色浮油狀，嚴重患者組織壞死、切口部分或全層裂開，伴有體溫明顯升高，超過38℃。

急性子宮內膜炎、子宮肌炎

產褥感染
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為產褥感染最常見的類型，由病原體經胎盤剝離面侵犯至蛻膜所致者為子宮內膜炎，侵及子宮肌層者為子宮肌炎，兩者常互相伴隨。臨床表現為產後3～4天開始出現低熱、下腹疼痛及壓痛、惡露增多且有異味，如早期不能控制，病情加重出現寒戰、高熱、頭痛、心率加快、白細胞及中性粒細胞增高，有時因下腹部壓痛不明顯及惡露不一定多而容易誤診。當炎症波及子宮肌壁時，惡露反而減少，異味亦明顯減輕，容易誤認為病情好轉。感染逐漸發展可於肌壁間形成多發性小膿腫，B超顯示子宮增大復舊不良、肌層回聲不均並可見小液性暗區，邊界不清。如繼續發展，可導致敗血症甚至死亡。

急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎

多繼發於子宮內膜炎或宮頸深度裂傷，病原體通過淋巴道或血行侵及宮旁組織，並延及輸卵管及其繫膜。臨床表現主要為一側或雙側下腹持續性劇痛，婦檢或肛查可觸及宮旁組織增厚或有邊界不清的實質性包塊，壓痛明顯，常常伴有寒戰和高熱。炎症可在子宮直腸窩積聚形成盆腔膿腫，如膿腫破潰則向上播散至腹腔。如侵及整個盆腔，使整個盆腔增厚呈巨大包塊狀，不能辨別其內各器官，整個盆腔似乎被凍結，稱為「冰凍骨盆」。

急性盆腔腹膜炎、瀰漫性腹膜炎

炎症擴散至子宮漿膜層，形成盆腔腹膜炎，繼續發展為瀰漫性腹膜炎，出現全身中毒症狀：高熱、寒戰、噁心、嘔吐、腹脹、下腹劇痛，體檢時下腹明顯壓痛、反跳痛。產婦因產後腹壁鬆弛，腹肌緊張多不明顯。腹膜炎性滲出及纖維素沉積可引起腸粘連，常在直腸子宮陷凹形成局限性膿腫，刺激腸管和膀胱導致腹瀉、里急後重及排尿異常。如病情不能徹底控制可發展為慢性盆腔炎。

血栓性靜脈炎

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細菌分泌肝素酶分解肝素導致高凝狀態，加之炎症造成的血流淤滯靜脈脈壁損傷，尤其是厭氧菌和類桿菌造成的感染極易導致兩類血栓性靜脈炎。研究顯示妊娠期抗凝蛋白缺陷與靜脈血栓栓塞的形成密切相關，先天性抗凝蛋白如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ的缺陷為其因素之一。常見的發生部位有盆腔、下肢和顱內等。

（1）盆腔血栓性靜脈炎 常累及卵巢靜脈、子宮靜脈、髂內靜脈、髂總靜脈及下腔靜脈，多為單側，多發生在產後1～2周，與產婦血液呈高凝狀態和產後臥床過久有關。臨床表現為繼子宮內膜炎之後出現寒戰、高熱，且反覆發作，可持續數周，診斷有一定的困難。

（2）下肢血栓性靜脈炎 病變多位於一側股靜脈和膕靜脈及大隱靜脈，表現為弛張熱，下肢持續性疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀包塊，血液循環受阻，下肢水腫膚發白，稱為股白腫。可通過彩色多普勒超聲血流顯像檢測出。

（3）顱內血栓性靜脈炎 預計每10萬例分娩中，發生中風的危險性為13.1人次，發生顱內靜脈血栓的危險性為11.6人次，其密切相關因素為：剖宮產，水、電解質、酸鹼平衡紊亂，妊高征。MRI和經顱彩色多普勒有助於診斷。

膿毒血症及敗血症

病情加劇細菌進入血液循環引起膿毒血症、敗血症，尤其是當感染血栓脫落時可致肺、腦、腎膿腫或栓塞死亡。

檢查

查血尿常規、CRP、ESR則有助於早期診斷。急性期取分泌物做鑑定病原體種類對確診和治療極其重要，可在消毒陰道與宮頸後，用棉拭子通過宮頸管取宮腔分泌物，為保證標本 = 對治療極有參考價值，但注意厭氧菌培養時應在厭氧培養基中培養。

分泌物塗片檢查

對淋球菌或厭氧菌感染有一定的參考意義。

病原體抗原抗體檢測

可採用相應免疫試劑盒進行快速檢測。

通過仔細全面體檢，雙合診及三合診，可觸及增粗的輸卵管或盆腔膿腫包塊，診斷不難。必要時可進行B超、彩色多普勒、CT、MRI等對其炎性包塊、膿腫進行定性定位檢測。近年來非介入性檢查如多普勒彩色超聲、CT及磁共振成像，已逐漸取代了靜脈造影，並已廣泛應用。

診斷

凡是產後出現持續性發熱、局部紅腫、壓痛、惡露異常者，應考慮產褥感染的存在。並詳細詢問病史，認真進行全身及局部體檢注意有無引起感染的誘因，排除可致產褥病率的其他因素或切口感染等。

鑑別診斷

應與上呼吸道感染、急性腎盂腎炎、急性乳腺炎等感染相鑑別。

治療

產褥感染治療
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應積極處理，切勿耽擱時機，否則病情加劇隨時可致患者中毒性休克、多臟器功能衰竭而死亡。治療原則是抗感染，輔以整體護理、局部病灶處理、手術或中藥等治療。

一般治療

半臥位以利膿液流於陶氏腔，使之局限化。進食高蛋白、易消化的食物，多飲水，補充維生素、糾正貧血、水電解質紊亂。發熱者以物理退熱方法為主，高熱者酌情給予50～100mg雙氯滅痛栓塞肛門退熱，一般不使用安替比林退熱，以免體溫不升。重症患者應少量多次輸新鮮血或血漿、白蛋白，以提高機體免疫力。

藥物治療

產褥感護理
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（1）抗感染治療 首選廣譜高效抗生素，如青黴素、氨苄青黴素、頭孢類或喹喏酮類抗生素等，必要時進行細菌培養及藥物敏感試驗，應用相應的有效抗生素。近年來由青黴素派生合成的廣譜抗生素羥氨苄青黴素與β-內酰胺酶抑制劑的複合製劑，其效率顯著高於普通的青黴素。同時應注意需氧菌與厭氧菌以及耐藥菌株的問題，可採用甲硝唑、替硝唑抗厭氧菌治療。對於青黴素過敏者，可採用克林黴素，克林黴素對厭氧菌亦有較好的抗菌作用。病情危重者可短期加用腎上腺皮質激素，以提高機體的應急能力。

（2）血栓性靜脈炎的治療 以往發生過血栓栓塞性疾病的婦女，妊娠過程中靜脈血栓的發生率為4%～15%。因此，對既往有血栓栓塞史，特別是有易栓傾向的婦女（蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ缺陷），整個孕期應給予肝素預防治療，並監測APTT。產後在抗感染同時，加用肝素，維持4～7日。亦可加用活血化瘀中藥以及溶栓類藥物。如化膿性血栓不斷擴散，可結紮卵巢靜脈、髂內靜脈，或切開病灶靜脈直接取出栓子，嚴密觀察血栓的發展變化，防止肺栓塞的發生，妊娠期及產褥期合併靜脈血栓，經過正確診斷並積極治療，通常預後較好。

產褥感護理
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（3）尿激酶 尿激酶為近年治療血栓栓塞的有效藥物，它可直接催化纖溶酶原轉化成纖溶酶，降解已形成的纖維蛋白，發揮溶栓作用。溶栓治療強調儘量早期進行，因為新鮮血栓較易溶解，同時可減輕組織的不可逆性缺血性損害。由於各種溶栓藥物均有引起出血的危險，因此孕期溶栓應謹慎，在溶栓治療的24小時內應避免其他創傷性操作或手術。溶栓同時給予抗凝治療，可以有效地預防血管再度閉塞的發生。對有抗凝禁忌的患者，或有下肢血栓廣泛形成，出現肺栓塞的危險時，可採用手術取栓。

手術治療

（1）局部病灶的處理　有宮腔殘留者應予以清宮，對外陰或腹壁切口感染者可採用物理治療，如紅外線或超短波局部照射，有膿腫者應切開引流，盆膿腫者行陰道後穹隆穿刺或切開引流。並取分泌物培養及藥物敏感試驗。

（2）嚴重的子宮感染 經積極的抗感染治療無效，病情繼續擴展惡化者，尤其是出現敗血症、膿毒血症者，應果斷及時地行子宮全切術或子宮次全切除術，以清除感染源，拯救患者的生命，切不可為保留子宮而貽誤時機。

預後

1.急性產褥感染治療不及時，或產婦抵抗力差，則會發生敗血症、膿毒血症、感染中毒性休克，危及產婦生命。

2.如治療不徹底，急性感染可以變成慢性，盆腔內可能遺留有慢性炎症，如器官粘連或輸卵管堵塞等。

預防

產褥感染預防
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加強圍生期衛生宣教，保持全身及外陰清潔，妊娠晚期避免性交，加強營養，孕期適當活動，增強體質，有外陰陰道炎和宮頸炎者應及早治療。臨產前注意避免胎膜早破，產程異常者要及早處理，避免滯產、產道損傷、產後出血等引起感染的誘因。接產中嚴格無菌操作，正確掌握手術指征。產後嚴密觀察，對可能發生產褥感染者，應預防應用抗生素。產後控制探視者的數量和時間，對陪護者進行必要的醫學指導。

產房和手術室應嚴格地每日消毒，對器械浸泡消毒液每日應核實其濃度、器械浸泡時間。病房內對患者床單及患服每日更換，用濕式掃床法整理床單；地面每天用消毒液濕拖2次。定期對物品表面、醫務人員的手及病室空氣做細菌培養，每月2次。

參考資料

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