腦橋中央髓鞘溶解症
腦橋中央髓鞘溶解症(central pontine myelinolysis，CPM)是臨床罕見的代謝性脫髓鞘疾病，以往僅見於屍檢病理診斷，隨着影像技術的不斷提高，本病更多地在患者生前診斷。CPM由Adams首次提出 ，病理學上表現為髓鞘脫失不伴炎症反應，主要病因是代謝性的 。由於CPM發生在嚴重疾病基礎上，其臨床表現常被其他症狀所掩蓋，故易誤診漏診。Adams等在1950年的首例觀察的是一年輕的慢性酒精中毒者，因酒精戒除症狀住院，在數天內發展成為四肢癱瘓與假性延髓性麻痹，並很快死亡，病理檢查的主要發現是腦橋基底部大面積對稱性脫髓鞘病變，遂得其名。
目錄
病因機理
本病最顯著的特點是其病理解剖改變，在腦幹水平切面可見腦橋基底部中央灰色，呈細顆粒狀的病灶。病灶可從直徑數毫米大小到占據幾乎整個腦橋基底部，但在病灶與腦橋表面之間總有一圈正常髓鞘存在。病灶從背部可至內側丘系，非常嚴重時可延至其他被蓋部結構。極少見的情況下病灶可擴展至中腦，但從未牽涉到延髓，在腦橋有嚴重病變的病例中，有時可在丘腦，下丘腦，紋狀體，內囊、深層腦皮質及相近的腦白質發現與腦橋病變相似，對稱分布的脫髓鞘區，稱之為腦橋外髓鞘溶解(extrapontine myelinolysis)，顯微鏡下病灶最基本的特點是受累區髓鞘的全部破壞與相對完好的軸突及橋核神經細胞，病變總是從腦橋中心開始且病變最嚴重的部位也是此處，有時發展成明顯的組織壞死，在脫髓鞘區可見反應性吞噬細胞與神經膠質細胞，但無少突神經膠質細胞，引人注目的是病灶無其他炎性反應存在。目前對此病的共識是：一些腦局部區域，特別是腦橋基底部，對某些代謝失調的特殊易感性造成了腦橋中央脫髓鞘症。這種代謝失調既可能是迅速或過度糾正的低鈉血症，也可能是嚴重高滲血症。
目前臨床對CPM病因和發生機制的看法不一致，普遍認為CPM 是由某些嚴重疾病所致。Dieterle等 總結1985年以前報道的315例CPM，前2位病因為慢性酒精中毒(41．0％)和電解質紊亂，尤其是低鈉血症(32．0％)。回顧性分析國內1999～2005年報道的72例CPM，首位病因是各種原因導致水電解質平衡紊亂(特別是低鈉血症)及快速糾正史39例(54．0％)，其次是酒精中毒(26．3％)，其他病因包括垂體危象、放療後、糖尿病、白血病、垂體瘤術後，另外肝移植術後、產後出血伴垂體機能不全、席漢綜合徵伴低鉀、血液透析後等均有個案報道。
病因機制
早期病例中發現多數患者為重症或慢性消耗性疾病患者，尤其是營養不良的慢性酒精中毒者，且多與Wernicke腦病並存，所以認為其發病與營養不良有關，但在有些病例，很難發現有營養不良的因素存在。現在多數作者認為，本病的病因是低鈉血症與過快或過度地糾正低鈉血症所引起。低鈉血症時腦組織處於低滲狀態，過快地補充高滲鹽水、糾正低鈉血症使血漿滲透壓迅速升高，引起腦組織脫水和血-腦脊液屏障破壞，有害物質透過血-腦脊液屏障可導致髓鞘脫失。
嚴重低鈉血症(血鈉至少低於130meq/L，多數更低)存在於幾乎所有報道的病例中(Adams等，1959；Burcar等；1977；Karp等，1993)。動物實驗中，對狗用重複注射血管緊張素(vasopressin)和腹腔注水引起嚴重低鈉血症(100～115meq/L)，然後注射高滲鹽水(3%)糾正了其低鈉血症和同時存在的嚴重無力，其後這些狗很快出現了強直性四肢癱，其病理改變與人類的腦橋中央髓鞘溶解症幾乎無法區別(Laureno，1983)，但McKee等(1988)報道，在剖檢的139例嚴重燒傷患者中有10人出現典型的腦橋中央脫髓鞘病變。根據組織學特點和臨床資料分析，當這10位患有腦橋中央髓鞘溶解症的燒傷患者出現腦橋病變時，臨床都曾出現過嚴重的，遷延性的高滲血症，而無低鈉血症；也無高鈉血症，高糖血症或高氮血症。
臨床表現
1.本病為散發，任何年齡均可發生，兒童病例也不少見，本病，的顯著特點是患者或為慢性酒精中毒晚期，，或常伴嚴重威脅生命的疾病。過半數的病例發生於慢性酒精中毒症(alcoholism)的後期，伴有Wernicke腦病和多發性周圍性神經炎。其他常與腦橋中央髓鞘溶解症相伴隨的疾病或臨床症狀還有：經透析治療勱的慢性腎功能衰竭；肝功能衰竭；晚期淋巴瘤及癌症；各種病因引起的惡病質；嚴重細菌感染；脫水與電解質紊亂；嚴重燒傷及出血性胰腺炎。2.僅有少數患者，腦橋中央髓鞘溶解症能在生前被診斷，病人常在原發病基礎上突發四肢弛緩性癱，咀嚼、吞咽及言語障礙，眼震及眼球凝視障礙等，可呈緘默及完全或，不完全閉鎖綜合徵。3.腦幹聽覺誘發電位(BAEP)有助於確定腦橋病變，但不能確定病灶範圍，MRI可發現腦橋基底部特徵性蝙蝠翅膀樣病灶，呈對稱分布T1低信號、T2高信號，無增強效應。
隨病情發展，出現的症狀體徵可以，是原發病表現，也可以看作本病併發症(參見臨床表現)。另外，應注意繼發的肺部感染、尿路感染、褥瘡等。慢性酒精中毒、嚴重全身性疾病和低鈉血症糾正過快的患者，臨床上在數天之內突然發展為四肢癱瘓，假性延髓性麻痹和閉鎖綜合徵就應考慮腦橋中央髓鞘溶解症的診斷，MRI有助於確診。本病應與腦橋基底部梗死、腫瘤和多發性硬化等鑑別。MRI顯示CPM無顯著占位效應，病灶對稱，不符合血管分布特徵，隨病情好轉可恢復正常。
發病因素
至今尚無可靠的解釋。普遍認為與多種疾病及多種因素有關。患者在發生CPM前，均有慢性消耗性疾病，如營養不良、酒精中毒、尿毒症、肝硬化、肝移植或腎移植、白血病、感染(包括急性呼吸窘迫綜合徵)、惡性腫瘤、急性重症胰腺炎、潰瘍性結腸炎、腸梗阻等。這些疾病引起水與電解質紊亂或(和)營養不良(如葉酸耗竭)，特別是低(或高)鈉血症，糾正過快容易誘發CPM J。膽囊炎，胰腺炎術後不能進食伴頻繁嘔吐，引起低鈉及營養不良，另2例因腫瘤或長期營養不良合併低鈉血症而致本病。動物實驗研究也表明，用高滲氯化鈉迅速糾正鼠或兔的低鈉血症也可導致CPM 。如不糾正低鈉血症並不出現CPM。這可能與低鈉血症時腦組織處於低滲狀態，快速補充高滲液可使血漿滲透壓迅速升高，使腦組織承受較大梯度的滲透壓，進而造成腦組織脫水，血腦屏障遭到破壞，有害物質透過血腦屏障使髓鞘脫水有關。且高鈉、高滲血症或其他代謝障礙時可引發腦組織損害。
文獻報道，緩慢形成的低鈉血症被快速糾正是發生CPM 的關鍵 ，而快速糾正短期內形成的低鈉血症則不會出現CPM 。疾病上合併低血鈉，低鈉血症的形成過程較緩慢，快速糾正低鈉後出現腦幹損害的症狀，經頭顱MRI檢查明確診斷為CPM。一般認為CPM的病理、生理機制與腦內滲透壓平衡失調有關。如果快速糾正慢性低鈉血症，鉀、鈉以及有機溶質不能儘快地進入腦細胞，可能引起腦細胞急劇缺水，導致髓鞘和少突神經膠質細胞脫失 ；另一方面，已經存在的基礎疾病損害星形膠質細胞。這些影響細胞滲透性的刺激因素，使血管內皮細胞發生滲透性損傷，導致血管源性水腫和髓磷脂毒性因子釋放，最終導致神經髓鞘脫失。
確診手段
目前認為MRI是確診CPM首選檢查方法，表現為對稱性T1加權像為低信號，加權像為高信號。彌散加權像(DWI)對早期脫髓鞘病變更為敏感，這是由於原發病往往是水、電解質紊亂導致細胞滲透性損傷的過程，而對水的變化非常敏感 。但臨床症狀和MRI上出現的病灶並不同步，往往有1～2周的時間差 。故對懷疑CPM 的患者應於臨床症狀出現10～ 14天後複查頭顱MRI，以免漏診。MRI檢查對CPM臨床診斷是決定性診斷J二具。急性期掃描示腦橋中央呈長T 、長T異常信號，邊緣清楚，對比增強多不明顯，矢狀位顯示病變更清晰，定位準確。典型的EPM或多或少也是對稱性的。在臨床症狀出現1周內腦MRI可顯示異常信號，發病2～3周異常信號達到高峰。不同於腦橋腫瘤、梗死及其他脫髓鞘疾病，CPM無明顯占位效應，對比增強多不明 ；而腦橋腫瘤有占位效應；CPM病灶對稱性而不符合血管走行與分布。治療後複查腦MRI病灶縮小，也可完全恢復，說明脫髓鞘病變存在可逆性。[1]
治療方法
由於CPM和低血鈉症關係密切，正確處理低鈉血症可減少CPM 的發生。低鈉血症的最佳治療方案目前尚未確定，以下治療方案已得到臨床公認：①治療應以神經系統症狀為依據，而不是以血鈉的絕對值為依據；② 無症狀且神經系統未受累的患者，無論血鈉值多少，均不應輸注高滲鈉溶液。文獻報道，糾正血鈉速度每天不應≥8 mmol／L 「 。臨床實踐證明，低鈉血症的處理應個體化，必須考慮其嚴重程度、病因和發生低鈉的時間。除常規治療外，可能有效的治療包括促甲狀腺素釋放激素的使用、血漿置換、單用糖皮質激素或聯合血漿置換及靜脈應用免疫球蛋白等。確診後家屬放棄治療，短期內死亡。確診後在糾正電解質紊亂基礎上，加用糖皮質激素、維生素等治療CPM相關症狀漸好轉。
預後預防
CPM 的預後與病情的嚴重程度、原發病及影像學結果均無關。大多數生存者遺留永久性神經系統損害。目前認為，本病為自限性疾病，患者若無併發症並能及時處理，就有生存的希望，經積極治療後症狀緩解，提示臨床醫生對CPM不能輕易放棄治療。為預防髓鞘溶解，在積極治療原發疾病的同時，應儘可能避免電解質紊亂，尤其是低鈉血症在糾正低鈉血症要緩慢，起初24h內血鈉升高不要超過25mmol／L，一旦症狀控制住，就減少鈉的應用，血鈉24h升高一般不超過lOmmol／L 。目前主張用生理鹽水慢速糾正，並限制液體量，加強營養和注意。 對髓鞘溶解的治療應用丙種免疫球蛋白、皮質醇激素，早期適量脫水，並輔以改善循環、神經營養等綜合支：恃治療。隨着頭CT和MRI臨床應用，CPM檢出率大為增加，得以早期診斷、早期治療，有些病例僅MRI改變而無症狀。因此，其預後與以往的報道也有不同，達到基本治癒，好轉或改善率明顯上升，病死率下降。[2]