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寰樞關節脫位

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掛什麼科；脊柱外科 哪些症狀；頸部、頭枕部疼痛，活動受限、 僵硬感、四肢無力麻木，走路不穩， 二便失禁、呼吸費力 好發人群；所有人群 需做檢查；X線檢查、CT檢查 引發疾病；高位截癱、呼吸衰竭 治療方法；手術治療、顱骨牽引、石膏固定 常用藥物；先鋒黴素、左氧氟沙星、克林黴素 治療費用；根據不同醫院，收費標準不一致， 市三甲醫院約（10000 —— 30000元） 患病比例；人群患病概率0.004% 治癒率；治癒率78% 治療周期；手術治療周期7天

寰樞關節脫位是上頸椎最常見的損傷。若未經及時治療，其脫位程度常進行性加重，導致脊髓高位受壓而危及生命。由於其潛在危險性大，應積極治療。

病因

本病的病因包括以下幾種情況：

一、外傷性脫位

1、合併齒狀突骨折： 即寰椎連帶着齒狀突骨折一併移位。從樞椎椎體後上角或骨折線後緣測量到寰椎後弓的前緣，此距離為脊髓可占據的有效空間，可據此估計緩衝間隙的狹窄及脊髓受壓的情況。

2、單純的寰椎前脫位：不伴有齒狀突骨折的寰樞關節脫位，必有寰樞之間韌帶的廣泛損傷。由於齒狀突的存在，脊髓被夾在齒狀突和寰椎後弓之間，更易受傷。

二、先天性畸形脫位

枕頸部有發育異常者，外傷後較正常人更易發生寰樞關節急性脫位。多數病例是在少年以後逐漸發生寰樞關節不穩定。常見的兩種：

(1)分節障礙，表現為枕骨寰椎融合成頸2～3椎體融合;

(2)齒狀突發育不全。

三、自發性脫位

成人病例多繼發於類風濕性關節炎，兒童則多繼發於頸部深在感染。

寰樞椎旋轉固定的實質是陳舊性脫位。 Fielding(1977年)把自發出現或輕度外傷後出現的寰樞椎旋轉性半脫位狀態稱為寰樞椎旋轉固定。在以後(1983年)他又稱之為旋轉性移位。

四、病理性脫位

也為緩慢發生的脫位，與自發性發生脫位的區別在於確有寰椎和/或樞椎的骨質破壞性病變。在我國以寰樞椎結核為多見，也偶見於寰樞椎腫瘤或骨髓炎。

【發病機理】

解剖特點與損傷機制:

寰樞關節包括：

(1)寰樞外側關節，由左、右寰椎下關節面與樞椎的上關節面構成;

(2)齒狀突前、後關節，分別位於齒狀突前面與寰椎前弓的齒凹和齒狀突後面與寰椎橫韌帶之間，形成兩個滑膜腔。寰樞關節的周圍韌帶及覆膜有寰椎橫韌帶、齒狀突尖韌帶、翼狀韌帶、覆膜及寰椎後弓與樞椎椎弓間的黃韌帶。頭部旋轉運動的90%發生於此關節，它不但運動靈活，且周圍有許多韌帶連接枕骨、寰椎、樞椎及其他頸椎。當頭顱部遭受突然屈曲作用時，頭部的動能大部分集中在橫韌帶上，齒狀突恰在其中央部，形成一種「切割」外力，可造成橫韌帶斷裂。另外造成寰椎爆裂性骨折(Jefferson骨折)的垂直暴力作用，使寰椎側塊和椎弓骨折段分離移位也可造成橫韌帶撕裂。橫韌帶附着於寰椎兩側塊前方附着，並與其前弓共同構成骨纖維結構，包繞並限制齒狀突過度活動，保護寰樞椎穩定，當橫韌帶損傷或斷裂時即可出現寰樞關節的脫位或半脫位。這是一種嚴重損傷，常伴有脊髓損傷，可立即致命。

症狀

一、臨床表現

臨床表現取決於橫韌帶損傷的嚴重程度和寰椎前脫位程度以及是否對脊髓造成壓迫。如果單側向前移位時，頭部離開患側向健側傾斜;頸部疼痛和僵直，枕大神經痛等，脊髓壓迫症狀和體徵極少發生。雙側前脫位顯著的患者，其頭部前傾，張口受影詢，頸椎各方向活動均受限制;其咽壁隆起，使鼻咽腔縮小，說話不清帶有鼻音;觸診觸到其前脫的寰椎前結節;枕頸區變平而樞椎棘突明顯隆起，有壓痛及該區疼痛。雙側前脫位者可壓迫脊髓而表現為四肢癱或偏癱。嚴重的陳舊性半脫位，表現為斜頸及運動受限，頸部活動時疼痛，並可導致面部發育不對稱。

二、診斷

明確的外傷史可以同炎症所致半脫位相鑑別。

除外上頸椎的其他部位損傷，必須藉助X線攝片。X線張口位攝片主要特徵表現是樞椎齒狀突與寰椎兩枚側塊間距不對稱，但張口拍片時合作不好可使投影位置偏斜，引起兩者間隙異常，或不能滿意顯示該區解剖結構。必要時多拍幾次片，排除因投影位置不當造成誤診。側位X線片能清醒顯示齒狀突和寰樞椎弓之間的距離變化。正常情況下在3mm以內。必要時CT掃描，與寰椎椎弓骨折及上頸椎畸形鑑別。應注意嚴重的陳舊性半脫位。表現為斜頸及運動受限，頸部活動時疼痛，可導致面部發育不對稱。斜頸的出現可引起對側胸鎖乳突肌痙攣。

其次，橫韌帶是軟組織：在普遍X線不能顯影，其損傷情況應以間接影像加以判斷。寰椎前弓結節後緣中點至齒狀突距離(ADI)比較有用。

(1)寰齒間距增大：側位片可見寰椎前弓後緣與齒狀突相對應點的距離，正常成人和兒童分別為3mm和4mm;如成人寰齒距為3mm～5mm之間，常提示有橫韌帶撕裂。如寰齒距為5mm～10mm則提示橫韌帶有斷裂並部分輔助韌帶撕裂;如10mm～12mm則證明全部韌帶斷裂;

(2)枕頸伸屈功力性側位片：顯示屈位時寰椎前弓和齒狀突呈「V」型間隙，提示橫韌帶下纖維以外的部分撕裂，使寰樞椎藉助未斷纖維束起支點作用。而顯示寰齒間隙上部分分離呈V型;

(3)枕頸伸屈動力性側位片，顯示寰椎前後不穩徵象，確診為韌帶損傷。

檢查

本病的檢查主要有以下兩種：

1、X線檢查：

正常人寰樞椎開口位片的齒狀突軸線通過寰椎軸線。當寰椎雙側前脫位時，雖齒狀突軸線通過寰椎軸線，但兩側寰樞關節突關節間隙變小或重疊，側位x線片寰齒間隙增大。在寰椎單側前脫位時，開口位攝片主要特徵表現是樞椎齒狀突與寰椎兩側塊間距不對稱，或有脫位側關節突關節間隙變窄，齒狀突軸線與寰椎軸線的解剖關係發生改變。寰椎存在一定程度的旋轉，引起齒狀突軸線與寰椎軸線的交.而且兩側側塊大小不對稱和齒狀突一側塊間距大小不等。側位x線片能清晰顯示專狀突和寰樞椎弓之間的距離變化，正常情況下在3mm以內。寰椎前弓結節後緣中點至齒狀突距離(ADI)比較有用;

寰齒間距增大：側位片可見寰椎前弓後緣與專狀突相對應點的距離，正常成人和兒童分別為2.5mm和3mm;如成人寰齒間距在3～5mm之間，常提示有橫韌帶斷裂。如寰齒間距為5—10mm則提示橫韌帶有斷裂並部分輔勖韌帶撕裂;如達10～12mm則表明全部韌帶斷裂;枕頸伸屈動力性側位上。屈位時顯示寰椎前弓和齒狀突呈「V」型間隙，提示橫韌帶下纖維以外的部分撕裂，使寰樞椎藉助未斷纖維束起支點作用，而顯示寰齒間隙上部分分離呈「V」型。

2、CT檢查:

可與寰椎椎弓骨折及上頸椎畸形等疾病相鑑別。特別在頸部有創傷史，有頸部疼痛，僵硬或固定體位，而x線未發現異常時，CT檢查有助於防止漏診。

鑑別

明確的外傷史可以同炎症所致半脫位相鑑別。除外上頸椎的其他部位損傷，必須藉助X線攝片。X線張口位攝片主要特徵表現是樞椎齒狀突與寰椎兩枚側塊間距不對稱，但張口拍片時合作不好可使投影位置偏斜，引起兩者間隙異常，或不能滿意顯示該區解剖結構。必要時多拍幾次片，排除因投影位置不當造成誤診。

併發症

本病臨床表現主要取決於橫韌帶損傷的嚴重程度和寰椎前脫位程度以及是否對脊髓造成壓迫。局部表現主要是枕下和枕頸部疼痛，活動功能受限，如果合併脊髓損傷，有下列幾種情況發生：

(1)呼吸中樞受到波及時，於損傷現場致命;

(2)損傷後有一過性神經，表現短暫肢體癱瘓或肢體無力，但能迅速好轉乃至治恢復;

(3)四肢癱瘓，大小便失禁及呼吸功能障礙，此為最嚴重者。如果未獲得及時有效治療，寰椎脫位則更加嚴重，脊髓受壓也隨之加劇;

(4)遲發性神經症狀。損傷在當時和早期並不發生，隨着頭頸活動增加而逐漸出現。寰樞椎脫位典型的臨床表現為頭頸部傾斜。如果單側向前移位時，頭部離開患側向健側傾斜；頸部疼痛和僵直，枕大神經痛等。脊髓壓迫症狀和體徵極少發生。有時微小的創傷就可造成寰樞關節旋轉移位，頭在旋轉位置上，取代了寰椎在樞椎上面的運動，兩者僅能有少許活動。

預防

本病是由於外傷性因素引起的，所以要注意生產生活安全是預防本病的關鍵，在社會生產活動中，通過人、機、物料、環境、方法的和諧運作，使生產過程中潛在的各種事故風險和傷害因素始終處於有效控制狀態，切實保護勞動者的生命安全和身體健康。

治療

本病的治療方法主要取決於寰橫韌帶部分撕裂，還是完全橫斷。

1、如果是部分撕裂，通常採取顱骨牽引或枕頜帶牽引，重量1～3kg，牽引3周後即予頭頸胸石膏固定。

2、診斷明確的橫韌帶斷裂，多數學者認為非手術治療不能恢復其穩定性，主張早期手術治療。如若拖延將對復位不利。手術目的在於復位，恢復寰齒關節解剖學的穩定性。

3、通常採用在顱骨牽引下施行寰樞椎固定術。其方法主要有以下幾種：

(1)Gallie法。該法即經後路將寰椎後弓與樞椎棘突用鋼絲紮緊並植骨融合;

(2)Brook法，經寰椎後弓兩側各繞鋼絲，並循經樞椎椎板下穿越，每側各植一骨塊紮緊鋼絲。

近年有許多改良技術被採用，經口途徑行寰樞椎關節植骨融合術已有報道。氣管切開，經口或鼻切開，用一橡皮條自鼻孔繞口腔緊緊固定懸雍垂。在咽後壁一縱形切口，達寰椎前弓結節並用動力鑽切除前弓結節及齒狀突。兩側關節面軟骨切除，在樞椎椎體前面及寰椎前弓植入自體髂骨，以利寰樞間骨性融合。本手術操作難度較大，術後感染的預防也較困難。

4、寰樞椎半脫位的治療較容易，其方法包括牽引復位和固定，也有些病例未採取任何治療，而數天後有可能自然復位。通常應用枕頜帶Glisson牽引，取正中位牽引，牽引重量根據年齡而定，成人用2.5～3kg，兒童用1.5～2kg即可。在牽引過程中拍片複查，並根據復位情況對牽引重量和方向作調整。一般2～3天即可復位，維持牽引2周，並用頭頸胸石膏固定或頸部支持牽引2周，並用頭頸胸石膏固定或頸部支架。頑固性半脫位及陳舊性半脫位，可應用顱骨牽引，復位後可考慮採用寰樞融合術。

飲食

寰樞關節脫位吃哪些食物對身體好?

應以食補為基礎，要注意營養的平衡，多食奶製品(如鮮奶、酸奶、奶酪)、豆製品(如豆漿、豆粉、豆腐、腐竹等)、蔬菜(如金針菜、胡蘿蔔、小白菜、小油菜)及紫菜、海帶、魚、蝦等海鮮類。同時應多見陽光及補充維生素d，以促進鈣吸收。必要時，適量補充鈣劑，如葡萄糖酸鈣、巨能鈣是臨床常用物美價廉的補鈣品。但應注意一定要在醫生指導下補鈣。

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