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視網膜脫落是指視網膜神經上皮與色素上皮的分離,根據發病原因分為孔源性、牽拉性和滲出性三類。臨床表現主要為眼前有漂浮物、有光閃爍感、視野模糊、出現黑影遮擋,通常見於年老體弱、高度近視、內眼手術以後、眼外傷等。

基本信息

就診科室 :眼科

是否醫保 :是

英文名稱 :Retinal detachment

疾病別稱 :視網膜脫落、視網膜分離、視網膜剝離

是否常見 :否

是否遺傳 :是

並發疾病 :球壁穿孔、眼壓升高

治療周期 :6個月~2年

臨床症狀 :眼前有漂浮物、有光閃爍感、視野模糊、黑影遮擋

好發人群 :高度近視者、受嚴重眼外傷者、早產兒、有糖尿病史者

常用藥物 :環孢菌素A、依那西普、硝苯地平、二甲雙胍

常用檢查 :體格檢查、超聲檢查、眼底鏡檢查

臨床表現

視網膜脫離的臨床症狀主要是眼前有漂浮物、有光閃爍感、視野模糊、出現黑影遮擋,視網膜脫離沒有疼痛,當出現視野缺損和視力降低迅速時要高度重視。

典型症狀

眼前有漂浮物:稱為飛蚊症,眼前出現大量蚊子樣的小黑點。

有光閃爍感:某一方位出現像閃電一樣的亮光時,應警惕視網膜脫離的可能。

視野模糊:當視網膜脫離波及後極部時,除中心視力下降外,尚有視物變形,出現視物扭曲、變小等。

出現黑影遮擋:單純的局限性視網膜脫離在早期會出現局部黑影,視網膜成像如同凸透鏡一樣是倒像成像,如左側視網膜出現了脫離,會出現眼右側的視力不清,出現固定的黑影視野缺損的表現。

其他症狀:部分患者會出現視力下降[1]視野缺損[2]等症狀,糖尿病、高血壓合併視網膜脫離的患者可有高血壓、糖尿病的症狀。


診斷

原發性視網膜脫離需與下列疾病鑑別

1.視網膜劈裂症 變性性視網膜劈裂症位於下方周邊眼底,呈半球形隆志,由囊樣變性融事發展而成,內壁菲薄透明,外壁緣附近可以色素沉着,如果其內外壁均有破裂,成為真性裂孔而發生裂孔性視網膜脫離,先天性視網膜劈裂症多發現於學齡兒童,有家族史,視網膜血管常伴有白鞘,病變位於眼底下方或顳下方,雙眼對稱,如內壁破裂而成大裂孔,與鋸齒緣截離相似,但其前緣不到鋸眲緣。

2.中心性漿液性脈絡膜視網膜病變(簡稱「中漿」) 「中漿」本身也是黃斑部或其附近的神經上皮層淺脫離,是可以自行消退的自限性疾病,與原發性視網膜脫離不同,視網膜脫離侵入共同斑部出現視物變形與小視症,與「中漿」症狀相同,應散瞳檢查周邊部。

3.葡萄膜滲漏(ureal effusion)即脈絡滲漏(choroidal effusion),常伴有視網膜脫離,半球形隆起,易於隨體位改變而移動,無裂孔。

4.實體性視網膜脫落 玻璃體高度混濁者,更易誤診,可作超聲波檢查或CT掃描予以鑑別。

檢查方法

1.眼壓 早期脫離面積不大者,眼壓正常或偏低,隨脫離範圍擴大而下降,超過一個象限者,眼壓顯著降低,甚至不能用眼壓計測到,眼壓之所以下降,可能與視網膜脫離眼的流體動力學有關,眼球後部存在着經後房,玻璃體,視網膜裂也至神經上皮層下間隙,經色素上皮轉運,再由脈絡膜血管系統排出眼外的房水的錯向流動。

2.裂隙燈顯微鏡及檢眼鏡檢查所見 眼球前節一般正常,前房可以略深,脫離日久者,引起葡萄膜輕微的炎症反應,房水Tyndall現象弱陽性,角膜後有棕色點狀沉着物。

3.直接檢眼鏡下,視網膜脫離而呈波浪狀,隆起,隨眼球轉動而波狀飄動,新鮮的脫離神經上皮層及其下積液透明,可透見色素上皮層下黃紅色或淡紅色脈絡膜色澤,但看不清脈絡膜紋理,爬行起伏於脫離面的視網膜血管成遮光體,呈暗紅色線條,不易分清動靜脈,有時還能見到與視網膜血管一致的血管投影,脫離時間較長,神經上皮層呈半透明的石蠟紙樣,脫離的動靜脈可以辨別,更長期的陳舊性脫離,神經上皮層下積液,亦因脈絡膜滲出反應,纖維蛋白增多,成淺棕色粘稠液,神經上皮層後面有黃白色點狀沉着物。


治療

視網膜脫離的主要臨床表現是眼前有漂浮物、有光閃爍感、視野模糊、出現黑影遮擋。臨床上主要採用手術方法治療。目的是修復視網膜撕裂、孔洞和脫離,減少玻璃體的牽拉,減少積液,使視網膜復位,從而恢復視力。

藥物治療

環孢菌素A:有抗菌,防止感染的作用,適用於是後葡萄膜炎、全葡萄膜炎。1歲以下嬰兒、過敏者、腎功能不全、未控制的高血壓、未控制的感染、腫瘤患者、病毒感染者禁用。

依那西普:有抗炎的作用,有過敏、惡性腫瘤、膿毒血症者禁用。

硝苯地平:對於高血壓合併有視網膜脫離者,有降低血壓的作用。對硝苯地平及本品中其他成分過敏者、曾出現過心源性休克、重度主動脈瓣狹窄、不穩定型心絞痛、近期心肌梗塞、正在服用利福平的患者、孕婦禁用。

二甲雙胍:對於糖尿病合併有視網膜脫離者,有控制血糖的作用。嚴重的肝腎功能不全或者嚴重的心肺疾病患者,長期酗酒或者精神類疾病患者禁用。

手術治療

鞏膜扣帶手術:通常用於年輕患者,視網膜脫離較新鮮,裂孔比較明確和單一的患者,手術在裂孔相應的眼球壁表面,用硅膠向眼球內部頂壓裂孔,從而封閉裂孔促進視網膜復位。

玻璃體切割手術:適用於老年患者、玻璃體液化明顯、裂孔多個位於不同位置或不明確者。通過以在眼球壁上製作的三個小孔樣切口,進入眼球內部進行玻璃體切割,然後進行封閉裂孔。

充氣性視網膜固定術:在眼球中部注射氣泡,氣泡會漂至視網膜脫離區域,將剝離的視網膜輕壓回眼底,然後再用冷凍探頭(低溫固定術)或激光(光凝固術)封閉視網膜裂孔。

併發症及預後

球壁穿孔:可發生在斷腱、放水時,如穿孔發生在網膜脫離區,可作為放水孔處理,如發生在非網膜脫離區,應予縫合修補、局部冷凝及外加壓。

出血:放水時過度壓迫眼球可使視網膜、玻璃體球壁嵌頓,術後形成纖維血管膜,造成反覆出血及牽引。

眼壓升高:發生在脈絡膜脫離時,宜予甘露醇靜滴,必要時做前房穿刺。未手術或手術失敗病例以後進展成為全視網膜脫離,相繼出現葡萄膜炎、青光眼、並發性白內障等,也可致低眼壓,甚至眼球萎縮。

發生視網膜脫離後如能夠及時手術,黃斑脫離在5日以內復位,視功能尚能恢復至發病前的水平。視網膜脫離日久,即使手術成功,也將發生視功能的永久損傷。視網膜脫離時間越短,視力預後越好,脫離的時間越長,病情越複雜。視網膜脫離一年以上,即使手術成功,視功能亦不易恢復。


預防

視網膜脫離的預防主要即防止視網膜裂孔形成,防止或抵消視網膜牽拉,防止液體進入視網膜下腔,主要從日常生活中預防。

早期篩查:如眼前出現閃光感或火花閃動,應立即到醫院散瞳檢查眼底(包括對側眼),以早期發現,及時治療。

有病史、手術史、高度近視的人群,要定期進行眼部檢查。

預防措施:避免重體力勞動及劇烈運動,如跳水、踢足球、跳高及賽跑等。

避免過度用眼,防止近視的發展。看電視、看報要適當,注意勞逸結合。

鞏膜外加壓患者術後一個月可恢復力所能及的工作,玻璃體手術根據情況決定,但應避免過勞,3個月後可考慮驗光配鏡矯正視力。

應儘量避免眼外傷和頭部震盪傷,防止視網膜再次脫離。

即使視網膜復位,也應定期檢查,避免再次復發。

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參考來源

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