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| 旋前方肌 |
旋前方肌是前臂前群最深层的一块可牺牲的小肌，Dellon等和高崇敬分别于1984、1986年报道了旋前方肌的应用解剖学。钟桂午、Kawai等[4]于1988年报道了带血管蒂的旋前方肌骨(膜)瓣移植治疗骨缺损在临床上成功地应用。此后国内、外相关报道时有出现。此肌既可用作单纯的带蒂肌瓣，亦可用作肌骨(膜)瓣。它可在神经松解术或神经瘤切除术后用作带蒂肌瓣覆盖正中神经;用作带蒂骨移植片治疗舟骨断裂;有些情况下用以覆盖手掌缺损;还可以作为功能性游离肌转位用于鱼际肌缺损。还有人建议可将此肌瓣应用于面部整形等等。然而以前的研究均未能阐明旋前方肌的肌内血管分布状况及肌皮双叶瓣的解剖学基础。本实验采用血管造影及电脑图像分析等数字化解剖学技术,在7具新鲜成人尸体和6具防腐固定尸体上对前臂进行了仔细地解剖学研究，旨在科学地探讨将旋前方肌作为带蒂或游离的肌瓣、肌皮双叶瓣及肌骨(膜)瓣的血供基础。
基本信息
- 中文名：旋前方肌
- 类型：人体肌肉
- 位置：前臂前群最深层
- 形状：四边形肌
材料和方法
新鲜成人尸体7具(4男3女)，选择标准为:排除严重的外周血管疾病、肌肉萎缩、广泛的外科手术瘢痕以及试验区有瘢痕等。采用明胶-氧化铅混悬液经一侧股动脉灌注，进行一次性全身动脉造影[12]。仔细解剖分离前臂各层结构,并逐层标志与拍摄X线片[13]。
防腐固定尸体6具(2男4女，平均70岁)经锁骨下动脉注入明胶墨汁。24h后进行解剖和分析。
结果
旋前方肌是位于前臂远侧1/3段的一块四边形肌，附着于桡骨、尺骨和前臂骨间膜。在所有标本上辨认到浅头和深头，深头比浅头厚，整块肌的平均体积是5.5cm×5.0cm×1.0cm。
1.骨间前神经血管束骨间前动脉和骨间前神经为旋前方肌的主要动脉和神经。其平均蒂长是9.6cm(9.0~10.5cm)，骨间前动脉入肌点处的平均直径是2.3mm(2.0~2.8mm)，骨间前静脉始终伴随着动脉并且通常是一条(22/26)，平均直径是2.8mm，4例有两条伴行静脉(4/26);较小的桡、尺动脉蒂平均直径0.5mm，分别从桡、尺侧营养该肌。在所有标本中均观察到桡动脉分支营养旋前方肌，而尺动脉分支在26例标本中仅有20例(占77%)营养该肌,骨间前神经伴着动脉走行，先发出1条分支进入深头，继续行向远端分成2~3条终支,支配浅头。
2.旋前方肌的血供在所有标本中骨间前血管神经蒂均经背侧入肌，在该肌的上缘，从蒂上发出1~2支到达深头，接着穿深头再分出3~4支营养浅头。桡动脉从掌侧发出2~3支经该肌的桡侧入肌，这些分支在肌表面走行约1cm后入肌与浅头内的骨间前动脉的分支相吻合。尺动脉分支的走行与桡动脉分支类似。在肌内，来自骨间前动脉的主营养血管由近及远呈纵向分布，而来自尺、桡动脉之营养支则呈横向分别由内、外侧行向肌内与主营养血管吻合。
3.骨间前动脉背侧皮穿支在接近旋前方肌边缘处，骨间前动脉在所有标本中均发出恒定的背侧皮穿支(DPB)，该支穿过骨间膜分布于前臂远侧1/3段背侧和腕背。DPB平均直径是1.2mm，伴行静脉平均直径是1.3mm。DPB距Lister结节约4cm处行经指总伸肌腱与拇长展肌腱及拇短伸肌腱之间，再分为两条主要分支:一支分布于前臂背侧远端和腕背，该支分为3~5条皮穿支，并与骨间后动脉桡侧支的降支在前臂背桡侧下段形成恒定吻合[14]，分布平均面积是21cm2;另一支行向桡侧区远端。有趣的是，我们追踪6例标本发现这支动脉6例全部与从桡动脉发出的腕背支相吻合。
讨论
旋前方肌是一块四边形肌，位于前臂掌侧深层。该肌由深头和浅头组成，偶见背侧头。本组资料中，浅头和深头是恒定存在的,但未见背侧头。旋前方肌的主要作用是前臂旋前，但由于更强有力的旋前圆肌的存在，可考虑牺牲旋前方肌作为移植体，而不会引起明显的旋前功能障碍。
1.旋前方肌的血管类型以前的报道表明:旋前方肌的主要血供恒定地来源于骨间前动脉[1~6]，本组资料也证实了这一点。此外，它还接受较次要的来源于桡动脉(100%的标本)和尺动脉(77%的标本)的血供。因此,按照MathesandNahai分类标准(1条主要的蒂和2条次要的蒂)它可以定义为II型肌。本研究发现该肌具有良好的供血网。骨间前动脉以1~2条分支分布于深头，接着穿深头以3~4条分支分布于浅头，这些分支在肌内与来源于桡动脉和尺动脉的分支相吻合,形成纵横交织的供血网络。
2.肌瓣、肌皮双叶瓣的设计骨间前动脉在所有标本中均发出恒定的背侧皮穿支至腕背皮肤,通过对肌内血管及其发出的供应腕背皮肤的皮穿支的解剖特点的仔细观测。本研究认为旋前方肌可用于游离肌移植以覆盖5.0cm×5.0cm范围的缺损或应用于带骨间前神经的功能性肌转位，这在手外科有重要的应用价值。若连同背侧皮支一起取可设计成肌皮双叶瓣,该皮瓣约可覆盖5.0cm×5.0cm的缺损面积。此瓣可用于功能性游离肌转移以促使拇指外展并覆盖其相应的皮肤缺损,而对供区的损伤微乎其微。不过，肌瓣的解剖较易，但皮瓣的解剖难度较大。
手术
1.应用解剖 旋前方肌位于前臂远侧，拇长屈肌和指深屈肌深面，紧贴尺桡骨及骨间膜的前面，为近似四方形的扃肌，其血供有骨间前动脉，桡、尺动脉的旋前方肌支和骨间后动脉的穿支。临床上采用的骨膜瓣有以桡侧旋前方肌支血管为蒂旋前方肌桡骨膜瓣或以骨间前血管为蒂旋前方肌骨膜瓣，以旋前方肌为蒂的旋前方肌骨(膜)瓣。
骨间前动脉主干在旋前方肌中部深面下行，至肌的下l/3或下缘分为两条终支，骨间前动脉共发出7~10条旋前方肌支，肌支外径0.3~O.8mm。动脉多数在肌的内中l/3和外中l/3处人肌。
桡动脉旋前方肌支有l~4支，距桡骨茎突4.5cm，桡动脉发出一恒定的肌支，分布于旋前方肌桡侧半下2/3。
2.手术方法臂丛麻醉，仰卧位，患肢置于台旁桌上，不驱血，上臂扎气囊止血带。于腕横纹向近端作大S形切口，切开皮肤、皮下组织，切开腕掌侧韧带，找到正中神经，加以保护，自掌长肌及拇长屈肌之间进入，向两侧牵开上述两肌，可见位于拇长屈肌和指深屈肌深面的旋前方肌，骨间前血管神经束紧贴骨间膜的前方下降，在旋前方肌上缘分成数支，与尺桡动脉的分支形成血管网。以桡骨血管为蒂，分离旋前方肌尺骨附着部，切取尺骨骨(膜)瓣2.Ocm×2.Ocm，如以旋前方肌为蒂，可切取尺骨骨(膜)瓣2.Ocm×2.Ocm，亦可以骨间前血管为蒂切取旋前方肌桡骨骨(膜)瓣。
切开腕横韧带，于拇长屈肌及指深屈肌之间进入，显露腕关节囊，切开，显露月骨，清除病灶，将带旋前方肌蒂的尺、桡骨远端骨膜瓣植入，术中注意勿损伤正中神经返支，勿使肌骨膜瓣的蒂部扭转。Z字缝合腕横韧带，术后石膏托固定腕关节于功能位6~8周。[1]