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《傷寒論》卷第六 辨少陰病脈證並治

《傷寒論》卷第六 辨少陰病脈證並治

少陰之為病,脈微細①,但欲寐②也。

目錄

【注釋】

①脈微細:微是脈的搏動輕微無力,屬於陽氣衰弱;細是脈的形態細小,屬於營血不足。 ②但欲寐:迷迷糊糊似睡非睡的狀態。

【譯文】

少陰病的症候特徵,為脈象微細精神委靡、神志迷糊欲睡。

【評析】

本條為少陰寒化症脈症提綱

【原文】

少陰病,欲吐不吐①,心煩但欲寐,五六日,自利而渴者,屬少陰也,虛故引水自救;若小便色白者,少陰病形悉具,小便白者,以下焦②虛有寒,不能制水,故令色白也。

【注釋】

①欲吐不吐:要吐而又不得吐出之狀態。 ②下焦:這裡指腎臟。

【譯文】

病人慾吐而又不能吐,心裡發煩,精神委靡,只想睡覺。到了第五、第六日,腹瀉而口渴的,屬於少陰病症,這種口渴,是因津液不足而引水以自救。如果小便色白,則少陰病陽虛的症情完全具備。小便色白,是因為下焦虛寒,不能化氣制水,所以會顏色清白。

【評析】

本條講少陰虛寒症的辨證。 本條分兩節討論。 自「少陰病」至「虛故引水自救」為一節,是敘述少陰陽虛的吐利症狀。 少陰病,欲吐不吐,是下焦陽氣衰微,寒邪上逆的緣故。由於虛寒下利,腸胃空虛,所以雖欲嘔吐,而復不能吐。陰盛於下,則虛陽易於上擾,所以出現心煩。這種心煩,和陽明胃實的心煩,以及梔子豉湯症的虛煩,性質上完全不同。陽明胃實的心煩,必有一系列熱實症,如便秘、腹滿痛、舌苔黃燥、口乾燥等症狀。梔子豉湯症的心煩,為餘熱留擾胸膈,必有心中懊等情況。本症的心煩,必有下利、脈微細等下焦虛寒見症,因此,在鑑別上並不太困難。但欲寐,是少陰虛寒主要症狀之一,和心煩並見,更證明這種心煩是屬少陰虛寒,而非邪熱內擾,心雖煩而仍欲寐,則陽衰神憊可知。自利而渴,亦屬少陰陽虛現象,此種口渴,不是陽熱有餘,消爍津液;而是真陽不足,不能蒸化津液上承,其渴必喜熱飲,且飲量亦必不多,所謂虛故引水自救,就是具體的說明。太陰屬脾實寒濕,所以自利不渴;少陰屬下焦陽虛,不能蒸化津液上承,所以自利而渴。但與陽經實熱症的口渴下利,又必須作出區別。大凡陽症下利,利必臭穢,肛門灼熱,苔必黃垢,且必伴有身熱、脈數等脈症,而少陰陽虛的下利口渴,利必清稀溏泄,或完谷不化,苔白潤,且必伴有惡寒、脈微等脈症。 從「若小便色白者」至「故令色白也」為又一節,說明小便色白是診斷少陰病陽虛寒盛的重要依據。 從辨證上來說,欲吐不吐、心煩,以及自利而渴,診為陽虛寒盛,尚嫌證據不足,只有小便色白清長,才完全排除屬熱的可能,從而確診為陽虛寒盛,所以說「若小便色白者,少陰病形悉具」。少陰下利而渴,是下焦陽虛寒盛,無陽以溫,不能制水,所以小便清長,若陽熱下利,則小便無不短赤。

【原文】

病人脈陰陽俱緊,反汗出者,亡陽也,此屬少陰,法當咽痛而復吐利。

【譯文】

寸關尺三部脈都沉緊,緊脈主寒,病人本應當無汗,卻反而汗出的,是陽氣外亡的徵象,這屬於少陰亡陽症,理應呈現嘔吐、腹瀉、咽喉疼痛等症。

【評析】 本條講辨少陰亡陽的脈症。 脈緊主寒,脈陰陽俱緊,則為寒邪已直侵少陰。太陽傷寒,脈陰陽俱緊。是浮而緊;少陰病,脈陰陽俱緊,是沉而緊。陰症本不當有汗,現在反見汗出,這是陰寒太甚,陽虛不能固外而從外脫的現象。里寒盛而陽外脫,所以當有吐利咽痛等情況發生。因少陰脈循喉嚨,虛陽循經上越,郁於咽嗌,則咽痛,陰盛於內,中陽不守,則上吐下利。 少陰病既吐且利,陰寒已盛,若再見咽痛汗出,亡陽之變即在頃刻,此時應急投大劑姜,附以回陽固脫,若因循失治,那是非常危險的。 本症咽痛,由於陰寒極盛,虛陽上浮所致,大多不紅不腫,和實症咽痛完全不同,切不可治以清熱利咽等通套藥方,也不需要單獨治療,得姜附回陽以後,火歸本位,則咽痛亦自能痊癒。

【原文】

少陰病,咳而下利譫語者,被火氣劫故也,小便必難,以強責①少陰汗也。

【注釋】

①強責:過分強求的意思。強責少陰汗,是不當發汗而強用發汗的方法。

【譯文】

患少陰病的人,咳嗽,腹瀉,又有譫語的症狀,這是因誤用火法,強發少陰之汗,劫耗津液的緣故,小便必然是艱澀難下。

【評析】

本條講少陰病火劫傷陰的變症。 少陰病本有寒化、熱化的不同,咳而下利的症候,也有從陰化寒,從陽化熱的區別。從寒化的,用真武湯,從熱化的,用豬苓湯,這是一般的大法。今文中指出「被火氣劫」一句,是從譫語的症狀悟出,因為使用火法必然損及陰液,心陰受傷以致心神浮越,因而出現譫語;腎主二便,今強迫少陰之汗,津液受傷,化源不繼,是以小便難。 關於譫語一症,亦有作胃陰被劫釋,如《金鑒》曰:「今被火氣劫汗,則從熱化而轉屬於胃,故發譫語。」又如尤在涇曰:「少陰不當發汗,而強以火劫之,不特竭其腎陰,亦並耗其胃液,胃干則譫語。」是說亦有理致,可以並存,臨床自當結合全部病情辨證。

【原文】

少陰病,脈細沉數,病為在里,不可發汗。

【譯文】

少陰病,脈象沉細數,是病在里,治療時不宜用發汗法。

【評析】

本條講少陰里症,禁用發汗。 臭節草少陰病屬里症,故云「病為在里」,里症一般是禁汗的,如誤用之,就會導致傷津或亡陽的危險。若少陰里虛寒而兼有太陽表症發熱無汗脈沉的情況下,也可以從權一汗,但必須配伍護陽的藥物,如麻黃細辛附子湯一類方劑。本症脈細沉數,數脈似應主熱,但數而沉細,就不能肯定屬熱,相反,大多數屬於里虛寒甚,因此說「病為在里」,不可發汗。

【原文】

少陰病,脈微,不可發汗,亡陽故也;陽已虛,尺脈弱澀者,復不可下之。

【譯文】

少陰病,脈搏呈現若有若無的微象,這是陽氣大虛,不可用發汗藥治療。陽已虛,而尺部脈搏弱澀的,是陰亦虛,也不可用瀉下劑。

【評析】

本條指出少陰病汗下禁例。 本條陽虛禁汗,陰血虛禁下,乃行文之便,決不意味着陽虛可下,陰血虛可汗。應知汗、下為攻邪之法,無論陽虛、陰虛,汗、下皆不可用。

【原文】

少陰病,八九日,一身手足盡熱者,以熱在膀胱,必便血也。

【譯文】

患少陰病,到了八九日,全身和手足都發熱,這是熱在膀胱,必將引起小便下血。

【評析】

本條講少陰病熱涉膀胱血分的變症。 少陰病邪涉於膀胱血分,熱傷血絡,可以出現小便血的變症。「一身手足盡熱」是本症的辨證要點。其一,有別於陰盛格阻症,其症身熱不惡寒,但手足必冷;其二,作為熱在膀胱的標誌,膀胱外應皮毛,熱在膀胱,故一身手足盡熱。

【原文】

少陰病,但厥無汗,而強發之,必動其血,未知從何道出,或從口鼻,或從目出,是名下厥上竭①,為難治。

【注釋】

①下厥上竭:厥逆因於下焦陽虛,故稱下厥;陰血因上出而耗竭,故稱上竭。

【譯文】

少陰病,僅見四肢厥冷和無汗,卻強行發汗,勢必傷經動血而引起出血,其出血部位難以預測,有的從鼻出,有的從眼睛出,即所謂的下厥上竭,屬難治之症。

【評析】

本條講強發少陰之汗,而導致動血的變症。 病人少陰,氣血陰陽均已虧損,即使有可汗、可下的症候,亦應該慎重用藥。少陰病,陽氣虛弱,所以厥冷無汗,假使汗出,則多屬亡陽危候。少陰正症,本無汗法,篇中麻附細辛、麻附甘草二湯,都因有太陽兼症,所以發表與護陽同用,以求從權一汗。今少陰病外無兼症,而強發其汗,不但傷陽,而且傷陰,更能擾動營血,血隨虛陽上涌,循清竅而出,但病變倉促,很難逆料何竅出血。所以說,或從口鼻,或從目出。先是陽氣衰於下而為厥逆,復以誤汗,營血外溢而竭於上,造成下厥上竭,下厥治當用溫,而上竭又不宜用溫,顧此失彼,確屬難治之候。

【原文】

少陰病,惡寒身踡而利,手足逆冷者,不治。

【譯文】

少陰病,惡寒怕冷,身體踡臥而下利,手足逆冷的,預後不良。

【評析】

本條講少陰病純陰無陽的不治症。 少陰病預後的吉凶,決定於陽氣的存亡。陽氣尚存的,是為可治;陽氣衰絕的,是為不治。本條惡寒而無身熱,身蜷而手足不溫,是謂有陰無陽之症,已屬危候,而又兼下利,所以斷為不治。

【原文】

少陰病,吐利躁煩,四逆者死。

【譯文】

少陰病,嘔吐,腹瀉,神昏躁擾不寧的,屬於死候。

【評析】

本條講少陰病陽氣衰竭的死候。 少陰病吐利,出現躁煩,是衰微的陽氣與邪抗爭的表現。如果正能勝邪,則當陽回利止,病即由重轉輕。今更增加四逆,則可證陰邪猖獗,陽氣已達到竭絕的地步,有陰無陽,所以斷為死症。

【原文】

少陰病,下利止而頭眩,時時自冒①者,死。

【注釋】

①自冒:冒者,如以物冒首之狀,這裡是指眼發昏黑,目無所見的昏暈而言。


【譯文】

少陰病,下利雖然停止,而頭部發生眩暈,並且時時自冒的,為死候。

【評析】

本條講少陰病陰竭陽脫的死症。 本條的利止,未言手足轉溫,而反見到頭眩和時時自冒的現象,可知這一利止,不是陽氣來復,而是由於陰液已竭,源泉竭絕。陰液既竭於下,則陽失依附而飛越於上,所以見到頭眩而時時自冒,此時陰竭陽越,脫離在即,因此斷為死候。

【原文】

少陰病,始得之,反發熱,脈沉者,麻黃細辛附子湯主之。

【譯文】

少陰病,剛開始得病,既有發熱等表症,又見脈沉的,是少陰陽虛兼太陽表症,主治宜用麻黃細辛附子湯。

【評析】

本條講少陰病兼表症的治法。 少陰病虛寒症本不發熱,今始得病即見發熱,所以稱為反發熱。一般來講,發熱為太陽表症,但太陽病應當脈浮,現在卻是脈沉,沉脈為少陰里虛,脈症合參,是少陰兼太陽表症,亦即後世所謂少陰與太陽兩感症。此為兩經兼病,雖有少陰里虛脈候,但尚未至下利清谷、四肢厥冷的程度,所以用溫陽發汗,表里同治。如果下利肢厥,則里症為急,治當先溫其里,本方即不可用。

麻黃細辛附子湯方 麻黃二兩(去節)、細辛二兩、附子一枚(炮、去皮、破八片)。 右三味,以水一斗,先煮麻黃,減兩升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

【原文】

少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯微發汗,以二三日無證,故微發汗也。

【譯文】

少陰病,得病兩三天時,既有發熱等表症,亦有少陰陽虛症,用麻黃附子甘草湯溫陽微汗解表。因為病才兩三天,尚無吐、利等里症,故用溫陽微汗解表法。

【評析】

本條講少陰病兼表症勢較緩的治療。

麻黃附子甘草湯方 麻黃二兩(去節)、甘草二兩(炙)、附子一枚(炮,去皮,破八片)。 右三味,以水七升,先煮麻黃一兩沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

【原文】

少陰病,得之兩三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之。

【譯文】

少陰病,得病兩三天以上,心中煩躁不安,不能夠安眠的,主治宜用黃連阿膠湯。

【評析】

本條講少陰病,陰虛陽亢的症治。 邪犯少陰,往往可因體質因素而發生寒化與熱化兩種不同的症候,如素體陽虛,病邪從陰化寒而成寒化症,提綱中所舉脈微細、但欲寐,是其典型脈症。本條得之兩三日以上,心中煩,不得臥,是為少陰病的熱化症,因病邪從陽化熱,陰虛陽亢所致。寒邪化熱傷陰,僅是少陰熱化症的一個方面,也可由陽明之熱灼傷真陰而成,程扶生說:「而心煩不得臥者,是陽明之熱內擾少陰,故不得寐也」。還可因感受溫熱之邪,內灼真陰而致。事實上,無論是由寒邪化熱,或陽明之熱灼陰,或溫熱之邪,只要具有真陰傷而邪熱熾的脈症,就可確診為少陰熱化症。少陰病,得之兩三日以上,便呈現心中煩不得臥,說明腎水素虧,邪從熱化,腎水不足,心火亢旺,心腎不交,水火不濟則心煩不得臥。是症當有咽干口燥,舌紅苔黃,脈沉細數等症。是症既有陰虛一面,又有邪熱一面,故治療以黃連阿膠湯育陰清熱而交通心腎。

黃連阿膠湯方 黃連四兩、黃芩二兩、芍藥二兩、雞子黃二枚、阿膠三兩(一雲三挺)。 右五味,以水五升,先煮三物,取二升,去滓,內膠烊盡,小冷,內雞子黃,攪令相得,溫服七合,日三服。

【原文】

少陰病,得之一二日,口中和①,其背惡寒者,當灸之,附子湯主之。

【注釋】

①口中和:口不苦,亦不燥渴。

【譯文】

少陰病,患病兩三天,口中不苦不燥不渴,病人背部怕冷的,當用艾灸灸少陰經穴,主治宜用附子湯。

【評析】

本條講少陰病陽虛寒盛的症治。 少陰病一兩日,口中不燥不渴,可以知道里無邪熱。背惡寒,乃陽氣衰微之徵,與太陽表症惡寒,以及陽明病白虎加人參湯症的背惡寒,有根本性的不同。太陽病的惡寒,是風寒侵襲肌表,衛陽被郁,所以與發熱頭痛脈浮等症同時並見;陽明病白虎加人參湯症的背惡寒,是由於邪熱內熾,汗出太多,肌腠疏鬆,或陽郁於里所致,故必口中燥渴引飲。三者雖各有惡寒見症,但以性質不同,故治法亦迥異,在臨床上必須詳細予以鑑別,才不致發生錯誤。本條對附子湯症的敘述,很為簡略,應與下條症狀聯繫起來研究。 由於本症附於陽虛陰盛,所以在治療時以附子湯溫經散寒,補益陽氣,同時可以用灸法回陽急救,壯元陽,驅陰寒,灸法與湯藥配合使用,可加強藥物溫經散寒的作用,至於灸何穴位,一般認為可灸大椎、關元、氣海等穴。

附子湯方 附子兩枚(炮、去皮、破八片)、茯苓三兩、人參二兩、白朮四兩、芍藥三兩。 右五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。

【原文】

少陰病,身體痛,手足寒,骨節痛,脈沉者,附子湯主之。

【譯文】

少陰病,身體疼痛,骨關節疼痛,手足冷,脈象沉的,主治宜用附子湯。

【評析】

本條講陽虛寒濕身痛的症治。 從「手足寒脈沉」,可以看出本症的癥結所在,主要是陽氣虛弱。由於里陽不足,生陽之氣陷而不舉,所以其脈沉,陽氣虛衰,不能充達於四肢,所以手足寒,正由於陽氣虛弱,陰凝之氣滯而不行,附着於經脈骨節之間,所以產生了身疼痛、骨節痛等症。治以附子湯溫經驅寒除濕,脾陽氣復而寒祛去,則身痛即愈。 身痛一症,《傷寒論》有多處論及,如麻黃湯症、桂枝新加湯症以及本條附子湯症等,臨症時必須詳加鑑別。麻黃湯症的身痛為風寒之邪閉塞肌表,營陰鬱滯,必伴有發熱脈浮,手足不寒。治當發汗解表,汗出邪去則身痛自除,桂枝新加湯症的身痛,系氣陰兩虛,肌體失養,症見汗出身痛,脈沉遲,治當補益氣陰,疏通營衛,氣陰復,營衛利,則身痛可止;附子湯症的身痛,因少陰陽虛,寒濕凝滯,症見手足寒,脈沉,治當溫經驅寒除濕,陽氣復而寒濕去,則身體即愈。

【原文】

少陰病,下利便膿血者,桃花湯主之。

【譯文】

少陰病,下利滑脫而有膿血的,用桃花湯主治。

【評析】

本條講虛寒下利便膿血,滑脫不禁的症治。 本條是屬於少陰病虛寒性的下利便膿血,其原因是由於脾腎陽氣不足,腸胃虛寒,下焦不能固攝所致。故本症下利,必定滑脫不禁,並有脈沉細或腹痛喜按等虛寒性的脈症與熱性下利便膿血根本不同。

桃花湯方 赤石脂一斤(一半全用,一半篩末)、乾薑一兩、粳米一升。 右三味,以水七升,煮米令熟,去滓,溫服七合,內赤石脂末方寸匕,日三服。若一服愈,余勿服。

【原文】

少陰病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便膿血者,桃花湯主之。

【譯文】

少陰虛寒症,得病兩三天至四五天時,腹中疼痛,小便不通暢,腹瀉滑脫不盡,大便帶膿血的,主治宜用桃花湯。

【評析】

本條補敘桃花湯的適應症狀。

【原文】

少陰病,下利便膿血者,可刺①。

【注釋】

①可刺:可以用針刺的方法。

【譯文】

少陰病,腹瀉、大便有膿血的,可以用針刺法治療。

【評析】

本條講少陰病下利便膿血,也可採用刺法。 少陰病,下利便膿血,除了藥物治療外,也可用針刺的方法。本條未說明可刺的具體穴位,故對其症之寒熱屬性頗多爭議,有謂屬實熱者,亦有謂屬虛寒者。刺法多用以泄實熱,灸法多用以溫虛寒。本症雲可刺之,其症似當屬熱屬實,但從臨床來看,針刺長強穴,並非專用於實症、熱症,所以欲知其屬寒屬熱,屬虛屬實,要在綜合其所有脈症,全面分析,方能準確無誤。本條旨在示人下利便膿血可以用刺法治療,至於刺何穴位,當據症而定。

【原文】

少陰病,吐利,手足逆冷,煩躁欲死者,吳茱萸湯主之。

【譯文】

少陰虛寒症,嘔吐頻劇,腹瀉,手足發涼,煩躁不安、心中難受的,主治宜用吳茱萸湯。

【評析】

本條講陽虛陰盛,正邪劇爭的症治。 本條以少陰病冠首,吐利,四逆,亦酷似四逆湯症,何以不用四逆湯而用吳茱萸湯呢?關鍵在於「煩躁欲死」一症,標誌着陰邪雖然很盛,但陽氣尚能與之劇爭,「欲死」是病人的自覺症,故知不是陰盛陽亡,而用吳茱萸湯溫降肝胃,泄濁通陽,但不能認為是少陰病的症治方法。 吳茱萸湯症以嘔吐為主症,下利、厥冷不是必備的症狀。症屬中虛肝逆,而濁陰上犯,與四逆湯症的陰盛陽虛不同,是以雖有下利,但並不太嚴重。其煩躁欲死,因陰陽劇爭所致,所以用吳茱萸湯溫降肝胃,泄濁通陽。四逆湯症是脾腎虛寒症,此是胃虛肝逆症。

【原文】

少陰病,下利,咽痛,胸滿,心煩者,豬膚湯主之。

【譯文】

少陰病,腹瀉,咽喉疼痛,胸部悶滿而心煩的,用豬膚湯主治。

【評析】

本條講少陰陰虛火炎咽痛的症治。 少陰邪從熱化,邪熱下注則下利,利則陰氣更傷,因而虛火上炎,注於胸中,熏灼咽嗌,故咽痛、胸滿、心煩。本症的咽痛乃屬虛症,咽部多不太紅腫,唯覺干痛,痛勢也不劇烈,不若風熱實症之紅腫而痛甚。本症原屬陰虛火炎,不屬實熱,不能用苦寒之品直折其火,所以採用豬膚湯潤燥培土,除煩利咽。 本症咽痛,雖屬少陰,實與肺有關,秦皇士說:「少陰咽痛,以腎水不足,水中火發,上刑肺金。」

豬膚湯方 豬膚一斤。 右一味,以水一斗,煮取五升,去滓,加白蜜一升,白粉五合,熬香,和令相得,溫分六服。

【原文】

少陰病,二三日,咽痛者,可與甘草湯;不差①者,與桔梗湯。

【注釋】

①差:病勢減輕的意思。

【譯文】

少陰病,得病兩三天,咽喉疼痛的,可用甘草湯;若服藥後仍不見好的,用桔梗湯治療。

【評析】

本條講少陰客熱咽痛的症治。 本條咽痛,並非虛火上炎,而是少陰客熱。少陰客熱咽痛,輕者可用甘草湯,重者則用桔梗湯。本條敘症太簡,從甘草湯、桔梗湯的作用,不難推知咽痛必不太甚,局部可有輕度紅腫,故只用一味生甘草清熱解毒,若服後咽痛不除,是肺氣不宣而客熱不解,再加桔梗以開肺利咽,使肺氣開達,氣機宣洩,則客熱自能透達。

甘草湯方 甘草二兩。 右一味,以水三升,煮取一升半,去滓,溫服七合,日兩服。

桔梗湯方 桔梗一兩,甘草二兩。 右二味,以水三升,煮取一升,去滓,溫分再服。

【原文】

少陰病,咽中傷,生瘡①,不能語言,聲不出者,苦酒②湯主之。

【注釋】

①生瘡:咽喉部創傷破潰。 ②苦酒:酸醋。

【譯文】

少陰病,咽喉部受到創傷,發生破潰,不可言語,且說話發不出聲音者,用苦酒湯主治。

【評析】

本條講咽中瘡傷、聲音不出的症治。 咽中傷有二義,一是咽喉部受到外來的創傷,一是咽喉部發生破潰。不問創傷或破潰,「咽中傷、生瘡」決不是一般的咽痛,咽喉局部肯定有紅腫破潰及分泌物等,因潰瘍疼痛而難於語言,甚則聲音不出,為咽痛重症。這時,甘草湯、桔梗湯皆不能勝任,所以用苦酒湯主治,取其斂瘡消腫、利竅通聲。

苦酒湯方 半夏十四枚(洗,破如棗核)、雞子一枚、(去黃,內上苦酒,着雞子殼中)。 右二味,內半夏,着苦酒中,以雞子殼置刀環中,安火上,令三沸,去滓,少少含咽之。不差,更作三劑。

【原文】

少陰病,咽中痛,半夏散及湯主之。

【譯文】

少陰病,咽喉中疼痛,主治可用半夏散或半夏湯。

【評析】

本條講少陰客寒咽痛的症治。 本條敘症簡略,僅據咽中痛一症,是難以辨其寒熱虛實的。然以方測症,因方由半夏、桂枝、甘草組成,無寒不得用桂枝,無痰不得用半夏,是知本症咽痛當屬客寒痰阻。寒邪痰濕客阻咽喉,應伴有惡寒,痰涎纏喉,氣逆欲嘔等症。

半夏散及湯方 半夏(洗)、桂枝(去皮)、甘草(炙)。 右三味,等分,各別搗篩已,合治之,白飲和,服方寸匕,日三服。若不能服散者,以水一升,煎七沸,內散兩方寸匕;更煮三沸,下火令小冷,少少咽之。半夏有毒,不當散服。

【原文】

少陰病,下利,白通湯主之。

【譯文】

少陰虛寒症,腹瀉的,主治宜用白通湯。

【評析】

本條講陰盛格陽於上的症治。 少陰病下利,有生死之殊,寒熱之異。其死症大都屬於陰盛陽絕,其可治症屬寒的有四逆湯症、通脈四逆湯症、白通加豬膽汁湯症、桃花湯症等,其屬熱的有豬苓湯症、豬膚湯症等,各有脈症特點為依據。本條亦屬少陰虛寒下利,但敘症很簡。根據「少陰病,下利,脈微者,與白通湯」,因知本症也必然是脈微,另從方藥推測,方中用乾薑、附子,則知本症亦屬脾腎陽虛,陽氣不能通達於四肢,是以本症還當有惡寒、四肢厥冷等症候。本方即四逆湯去甘草加蔥白,恐甘草緩姜、附之性,反掣急救回陽之肘,所以去而不用,加蔥白取其急通上下陽氣。

白通湯方 蔥白四莖、乾薑一兩、附子一枚(生,去皮,破八片)。 右三味,以水三升,煮取一升,去滓,分溫再服。

【原文】

少陰病,下利,脈微者,與白通湯。利不止,厥逆無脈,乾嘔煩者,白通加豬膽汁湯主之。服湯脈暴出者死,微續者生。

【譯文】

少陰病,腹瀉,脈象微的,可用白通湯。若服藥後腹瀉不止,四肢冰冷,且摸不到脈搏,乾嘔,心中煩躁不安的,是陰盛格陽所致,用白通加豬膽汁湯主治。服藥後,脈搏突然出現的,是陰液枯竭、孤陽外脫的徵象,預後不良;服藥後脈搏逐漸恢復的,是陰液未竭、陽氣漸復的徵象,預後較好。

【評析】

本條講陰盛陽虛症服熱藥發生格拒的症治及其預後。

白通加豬膽汁湯方 蔥白四莖、乾薑一兩、附子一枚(生,去皮,破八片)、人尿五合、豬膽汁一合。 右五味,以水三升,煮取一升,去滓,內膽汁、人尿,和令相得,分溫再服。若無膽亦可用。

【原文】

少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之。

【譯文】

少陰病,兩三天未好,到了四五天,出現腹中疼痛,小便不通暢,四肢沉重疼痛,自行腹瀉的,這是腎陽虛弱,水氣泛濫。患者亦可出現咳嗽,或者小便通暢,或者腹瀉更甚,或者嘔吐等,主治宜用真武湯。

【評析】

本條講少陰陽虛水泛的症治。 水寒之氣外攻於表,則為四肢沉重疼痛;內漬於腸,則為腹痛下利,上逆犯肺,則為咳嗽,停滯於中,胃氣上逆,則為嘔吐;停滯下焦,膀胱氣化不行,則為小便不利。總之,這些症狀的產生,都是因為腎陽衰微,水氣不化,與陰寒之氣互相搏結而成,所以治療上須用真武湯溫陽祛寒,以散水氣。

真武湯方 茯苓三兩、芍藥三兩、白朮二兩、生薑三兩(切)、附子一枚(炮,去皮,破八片)。 右五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。若咳者,加五味子半升,細辛一兩,乾薑一兩。若小便利者,去茯苓。若下利者,去芍藥,加乾薑二兩。若嘔者,去附子,加生薑,足前為半斤。

【原文】

少陰病,下利清谷,里寒外熱,手足厥逆,脈微欲絕,身反不惡寒,其人面色赤,或腹痛,或乾嘔,或咽痛,或利止脈,不出者,通脈四逆湯主之。

【譯文】

少陰病,腹瀉完谷不化,手足冰冷,脈象微弱似有若無,身上反而不怕冷,病人面部發紅,或者腹中疼痛,或者咽喉疼痛,或者腹瀉過度而停止,摸不到脈搏,這是內真寒外假熱的陰盛格陽症,主治宜用通脈四逆湯。

【評析】

本條講陰盛格陽於外的症治。 下利清谷,四肢厥冷,和四逆湯症相同,但身熱不惡寒,面色赤,則為本症所獨。且四逆湯症的脈象不過沉或微細,而本症的脈竟至微而欲絕,可見本症病勢實較四逆湯症更為嚴重。由於陰盛於里,陽氣衰微至極,所以不僅有下利清谷、手足厥逆,而且脈微欲絕,里寒太甚,陽氣被格拒於外,所以表現出身反不惡寒、面色赤等假熱症狀。「里寒外熱」正是其病機和症候特點,所謂「里寒外熱」,是指內真寒而外假熱。正因為本症的病機是陰陽格拒,症情較重,所以或然症甚多,若脾腎陽虛,氣血凝滯則腹痛,陰寒犯胃則乾嘔,虛陽上浮,郁於咽嗌則咽痛,陽氣大虛,陰液內竭,則利止而脈不出。此時無論在症狀上或病情上都較四逆湯症嚴重,故用通脈四逆湯主治,於四逆湯中倍用乾薑,並加重附子用量,以急驅內寒而恢復即將越脫的陽氣。 本症面色赤是屬虛陽浮越之徵,應與陽明病面合赤色屬於實熱者相鑑別。虛陽浮越的面色赤必紅而嬌嫩,游移不定,且必伴有其他寒症;陽明病的面合赤色是面部通赤,而色深紅,必還有其他熱症。本症身熱反不惡寒,也非陽明身熱惡熱之比,陽明身熱為里熱熏蒸,按之灼手;本症身熱為陽浮於外,病人雖覺熱,而熱亦必不甚,並且久按則不熱。它如實熱症有口舌乾燥、大渴引飲;假熱症口和舌潤,雖渴亦不能多飲,或喜熱飲,都可作診斷的參考。

通脈四逆湯方 甘草二兩(炙)、附子大者一枚(生用,去皮,破八片)、乾薑三兩,強人可四兩。 右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服,其脈即出者愈。面赤色者,加蔥九莖。腹中痛者,去蔥,加芍藥二兩。嘔者,加生薑二兩。咽痛者,去芍藥,加桔梗一兩。利止脈不出者,去桔梗,加人參二兩。病皆與方相應者,乃服之。

【原文】

少陰病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。

【譯文】

少陰病,四肢冷,病人或有咳嗽,或見心悸,或見小便不通暢,或見腹中疼痛、腹瀉、下利兼後重的,皆因肝鬱氣滯所致,主治宜用四逆散。

【評析】

本條講肝胃氣滯,陽郁致厥的症治。 本症四肢逆冷,和以上幾條少陰病陽虛陰盛四肢逆冷,其性質是根本不同的。此症四逆,由肝胃氣滯,氣機不暢,陽郁於里,不能通達四肢所致,是症逆冷,在程度上並不嚴重,且無其他虛寒見症,在辨證上也是不難區分的。本條所以冠以少陰病,列於「少陰篇」主要為了鑑別辨證。根據本症的病機特點,還當有腹中痛,泄利下重等症狀。因為肝木有病,每易侮土,腹痛泄利下重,正是木邪乘土,肝氣不舒的表現,所以用四逆散疏肝理氣,透達郁陽。柯韻伯認為「泄利下重」四字,應該列在「四逆」句之後,不應當列入或然症中,理由頗為確切。至於或然症中的咳,是肺寒氣逆,故加五味、乾薑以溫肺而收氣逆;悸為飲邪侮心,故加桂枝通陽化飲;小便不利,乃水氣不化,故加茯苓淡滲利水;下重為氣鬱於下,故加薤白以利氣滯。如果確是虛寒腹痛,附子亦可酌量加入。

四逆散方 甘草(炙)、枳實(破,水漬,炙干)、柴胡、芍藥。 右四味,各十分,搗篩,白飲和服方寸匕,日三服。咳者,加五味子、乾薑各五分,並主下利。悸者,加桂枝五分。小便不利者,加茯苓五分。腹中痛者,加附子一枚,炮令坼。泄利下重者,先以水五升,煮薤白三升,煮取三升,去滓,以散三方寸匕,內湯中,煮取一升半,分溫再服。

【原文】

少陰病,下利,六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之。

【譯文】

少陰病,腹瀉六七天,咳嗽,嘔吐,口渴,小便不通暢,心中煩躁,不能安眠的,是陰虛水熱互結,主治宜用豬苓湯。

【評析】

本條講陰虛有熱,水氣不利的症治。 本條少陰病下利,伴有咳而嘔渴,心煩不得眠。如與「脈浮發熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之」相參,可知本症亦當有小便不利,所以總的病機是陰虛有熱,水氣不利。水氣偏滲大腸則下利,水氣上逆,犯肺則咳,犯胃則嘔;水氣內停,津不上布則渴;陰虛有熱,上擾神明,則心煩不得眠,濕熱內停,水氣不化,故小便短赤。

豬苓湯方 豬苓(去皮)、茯苓、澤瀉、阿膠、滑石(碎)各一兩。 右五味,以水四升,先煮四味,取兩升,去滓,內阿膠烊消,溫服七合,日三服。

【原文】

少陰病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承氣湯。

【譯文】

得了少陰病,才兩三日,就口燥咽喉干。治當急下,宜用大承氣湯。

【評析】

本條說明燥實傷津,真陰將竭,治當急下。 少陰病用大承氣湯急下,其病理機轉多屬於熱邪亢極,津傷邪結,若不急下在里之實邪,則燎原之火有竭盡西江的危險,所以必須急下,才能救被耗之陰。本條主要論述土燥水竭,治以急下陽明之實,而救少陰之陰。然而敘症太簡,只有口燥咽干一症,作為辨證眼目則可,如竟作為急下依據,似嫌不妥,必須結合全部脈症,進行分析,始可不誤。

【原文】

少陰病,自利清水,色純青,心下必痛,口乾燥者,可下之,宜大承氣湯。

【譯文】

少陰病,腹瀉稀水,顏色青黑,脘腹疼痛,口乾燥的,應當急以攻下,宜用大承氣湯主治。

【評析】

本條說明燥實阻結,迫液下泄,治當急下。 少陰病原有下利症,但少陰虛寒下利,必清稀如鴨溏,質薄而氣腥,或下利清谷。本條自利清水,與鴨溏或清谷迥異。少陰虛寒下利,雖然清稀,猶有食物渣滓;本症下利不夾渣滓,這是因為燥屎阻結,不能自下,故所下純是稀水。其性質也是熱結旁流,但症勢急迫,不僅土實水虧,而且肝膽火熾,疏泄太過,膽汁因而大量混入腸中,於是所下之水,顏色純青,木火上迫,心下必痛,口乾燥尤為火盛水竭的確據,所以必須急下實邪,遏燎原之火,才能救垂竭之陰。本條除論中所列諸症外,亦當有陽明里實之症,如雖自利清水,但仍腹滿拒按,繞臍痛,舌苔焦黃等。本症治法,似為通因通用,就其本質來看,實際仍是通因塞用。

【原文】

少陰病,六七日,腹脹,不大便者,急下之,宜大承氣湯。

【譯文】

少陰病,經過六七日的時間,腹部脹滿,大便不通,治當急下,宜用大承氣湯。

【評析】

本條講腸腑不通,土燥水竭,治當急下。 所謂少陰病,提示有腎陰涸竭症候,病經六七日,又見腹部脹滿,大便不通的陽明燥實症,腎陰勢必進一步耗傷而瀕臨竭絕的危險,因而必須急下陽明之實,方可救將竭之陰。否則,就會下之不通,陰竭而死亡。

【原文】

少陰病,脈沉者,急溫之,宜四逆湯。

【譯文】

少陰虛寒症,脈見沉的,當急用溫法治療,適宜用四逆湯主治。

【評析】

本條說明少陰病脈沉,治宜急溫。 本條的脈沉,當是沉而微細,不是沉而實大,是可以肯定的。不過值得探索的是「急溫之」一句。因為僅說脈沉,並沒有指出亡陽虛脫之症,為什麼要提出「急溫之」呢?這是仲景指示我們,對虛寒見症,應該早期治療,以免延誤病機。如下利清谷,四肢厥冷等症悉具,則顯而易見屬少陰虛寒,稍具醫學知識的醫生,都可放膽用溫藥治療。本條雖然上述諸症未必悉具,但既見脈沉微細,是少陰虛寒之本質已經畢露,若不急用溫法,那麼下利厥逆的亡陽症候,就會很快地接踵而至,因此,提出「急溫之」,不但可以提高療效,而且有防止病勢增劇的積極意義。

四逆湯方 甘草二兩(炙)、乾薑一兩、半附子一枚(生用,去皮,破八片)。 右三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分溫再服。強人可大附子一枚,乾薑三兩。

【原文】

少陰病,飲食入口則吐,心中溫溫①欲吐,復不能吐,始得之,手足寒,脈弦遲者。此胸中實,不可下也,當吐之。若膈上有寒飲,乾嘔者,不可吐也,急溫之,宜四逆湯。

【注釋】

①溫溫:「溫」同「慍」,欲吐不吐,心中自覺泛泛不適。

【譯文】

少陰病,若飲食進口就吐,心中蘊結不適,想嘔吐卻又吐不出,初得病時,即見四肢冷,脈象弦遲的,這是痰實阻塞胸中,不能攻下,治療應當用涌吐法。若是腎陽虛弱、不能氣化,寒飲停聚膈上,而致乾嘔的,不能用涌吐法,治療應當用溫法,可用四逆湯主治。

【評析】

本條講胸中實邪與膈上有寒飲的辨證和治療宜忌。 因為胸中有痰涎等實邪阻塞,所以飲食入口則吐,不當進食的時候,也是胸中泛泛欲吐,但畢竟痰涎膠滯,因而又欲吐不能。手足寒是胸陽為痰濁所阻,不能達於四肢。弦脈主痰飲,弦而兼遲,是痰濁阻遏,陽氣不布之象。且始得病時,就出現手足寒,尤為胸中邪實的確據。胸中實為邪在上,自非攻下劑所能驅除,所以說不可下也。《內經》謂「其高者因而越之」,因此治當吐之,如瓜蒂散一類方劑,均可選用。 假如不是胸中實邪而是膈上寒飲,那麼催吐方法又當禁用。這是由於中下焦陽虛,不能運化,以致水飲停積,虛寒之氣由下逆上,所以乾嘔。探本圖治,當用姜、附劑以溫脾腎之陽,脾陽氣運行,則寒飲自散。所以說當溫之,宜四逆湯。

【原文】

少陰病,下利,脈微涪,嘔而汗出,必數更衣,反少者①,當溫其上,灸之。

【注釋】

①必數更衣,反少者:大便次數多,而量反少。

【譯文】

少陰病,腹瀉,脈微澀,嘔吐出汗,必頻頻欲解大便而數量反而很少,當用灸法以溫其上。

【評析】

本條講少陰陽虛血少下利的特徵及治法。 少陰下利,是指虛寒而言,利久不僅陽虛,亦可出現陰血不足,「脈微澀」正揭示了「陽虛血少」這一病理變化,微為陽氣虛,澀為津血少。陽虛而陰寒上逆則嘔,衛外不固則汗出,陽虛不攝而氣陷,故數更衣(大便頻數),但由於津血虛少,故量反少。本症不僅陽虛血少,而且是陽虛氣陷,陰盛氣逆。在治療上,用溫陽則有礙於血少,用降逆則有礙於下利,用昇陽又有礙於嘔逆,湯劑難施,然而畢竟以陽虛氣陷為主,所以用灸法以溫其上,庶可補湯劑的不及。 [1]

【醫者必讀】

《傷寒論》自古以來,就是一部經典一部傳奇,成為醫者必讀的書籍之一,也是國家考試的參考用書之一,《傷寒論》六證辯證明晰,理法中規中矩,方藥配合嚴謹等多種特點,是應用湯液辯治的獨特臨床治療技術。

《傷寒論》是中醫臨床學術的根本,中醫療效的源頭,就像北宋時期的林億在《校定備急千金要方後序》中重點提到:「臣嘗讀唐令,見其制:為醫者皆習張仲景《傷寒》、陳延之《小品》。」北宋王溥撰在《唐會要?醫術?卷八十二》中記載:「乾元元年(758年)二月五日制:自今以後,有以醫術入仕者……各試醫經方術策十道、《本草》二道、《脈經》二道、《素問》十道、張仲景《傷寒論》十道。」[2]

【作者簡介】

張仲景名機,史稱醫聖。南陽郡涅陽(今河南省鄧縣穰東鎮張寨村,另說河南南陽市)人。生於東漢桓帝元嘉、永興年間,死於建安最後幾年(約公元215~219年)。相傳曾舉孝廉,做過長沙太守

張仲景從小嗜好醫學,年輕時曾跟同郡張伯祖學醫。經過多年的刻苦鑽研和臨床實踐,醫名大振,成為中國醫學史上一位傑出的醫學家。

張仲景生活在東漢末年。當時疫疾廣泛流行,大批的人死亡,據載自漢獻帝建安元年(公元196年)起,十年內有三分之二的人死於傳染病,其中傷寒病占百分之七十。張仲景刻苦學習《內經》,廣泛收集醫方,寫出了傳世巨著《傷寒雜病論》。它確立的辨證論治的原則,是中醫臨床基本原則,是中醫的靈魂所在。在方劑學方面,《傷寒雜病論》也做出了巨大貢獻,創造了很多劑型,記載了大量有效的方劑。其所確立的六經辯證的治療原則,受到歷代醫學家的推崇。這是中國第一部從理論到實踐、確立辨證論治法則的醫學專著,是中國醫學史上影響最大的著作之一,是後學者研習中醫必備的經典著作,廣泛受到醫學生和臨床大夫的重視。[3]

參考資料