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葡萄胎

葡萄胎 原图链接

葡萄胎：完全性葡萄胎 部分性葡萄胎

葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，间质高度水肿，形成大小不一的水泡，水泡间相连成串，形如葡萄，亦称水泡状胎块（HM）。葡萄胎分为两类：
①完全性葡萄胎 胎盘绒毛全部受累，整个宫腔充满水泡，弥漫性滋养细胞增生，无胎儿及胚胎组织可见；
②部分性葡萄胎 部分胎盘绒毛肿胀变性，局部滋养细胞增生，胚胎及胎儿组织可见，但胎儿多死亡，有时可见较孕龄小的活胎或畸胎，极少有足月婴诞生。

病因

营养因素

葡萄胎多见于食米国家，因此认为与营养有关，研究发现妊娠滋养细胞肿瘤（GTT）患者血清中的叶酸活力很低，而胚胎血管形成时期叶酸缺乏，就会影响胸腺嘧啶合成，从而导致胚胎死亡及胎盘绒毛中的血管缺乏；饮食中胡萝卜素的消耗低，发生葡萄胎的危险性增加；维生素A缺乏地区的葡萄胎发病率增加；葡萄胎组织中微量元素Zn、Se含量下降。

感染因素

完全葡萄胎
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不少作者认为葡萄胎与病毒感染有关，但至今未找出真正证据。

内分泌失调

认为葡萄胎的发生与卵巢功能不健全或已衰退有关，故多见于20岁以下以及40岁以上妇女。动物实验证明，怀孕早期切除卵巢，可使胎盘产生水泡样变，因而认为雌激素不足可能是葡萄胎的原因。

孕卵缺损

可能与卵子本身发育异常有关。

葡萄胎症状
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种族因素

种族间葡萄胎的发病率的差异被引起注意。有报道，美国黑人妇女葡萄胎的发病率仅为其他妇女的一半。在新加坡，欧亚混血人种葡萄胎的发病率比中国人、印度人、马来西亚人高2倍。

原癌基因的过度表达及抑癌基因变异失活

不完全葡萄胎
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原癌基因及抑癌基因是控制细胞生长分化的基因，原癌基因的激活和过度表达以及抑癌基因的变异失活等与肿瘤的发生有关。

临床表现

葡萄胎症状
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停经后阴道流血

多数患者停经2～4个月后发生不规则阴道流血，开始量少，易被误诊为先兆流产。以后逐渐增多，且常反复大量流血，有时可自然排出水泡样组织，可导致休克甚至死亡。

腹痛

当葡萄胎增长迅速、子宫急速膨大时可引起下腹胀痛。葡萄胎将排出时，因子宫收缩而有下腹阵发性疼痛。
（1）子宫异常增大、变软 由于绒毛水肿及宫腔积血，大部分葡萄胎患者的子宫大于相应月份的正常妊娠子宫，且质地较软。1/3患者的子宫大小与停经月份相符。小于停经月份的只占少数，可能与水泡退行性变、停止发展的缘故。
（2）妊娠呕吐及妊高征征象 由于增生的滋养细胞产生大量HCG，因此呕吐往往比正常妊娠为重。又因葡萄胎患者子宫增大速度快，子宫内张力大，因此妊娠中、早期即可出现妊娠期高血压疾病，甚至发生急性心力衰竭或子痫。
（3）卵巢黄素囊肿 葡萄胎患者由于大量HCG的刺激，双侧或一侧卵巢往往呈多发性囊肿改变。一般不产生症状，偶有急性扭转致急腹痛。葡萄胎清除后黄素囊肿可自行消退。黄素囊肿可贮藏大量HCG，故葡萄胎排出后合并有巨大黄素囊肿的患者，血和尿HCG消失比一般患者慢。
（4）甲状腺功能亢进现象 少数葡萄胎患者出现轻度甲亢，血浆甲状腺素浓度上升，但出现明显的甲亢体征仅约2%，葡萄胎清除后症状迅速消失。

诊断

葡萄胎诊断
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根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大变软，子宫5个月妊娠大小时尚摸不到胎体，听不到胎心，无胎动，应疑诊为葡萄胎。妊娠剧吐、孕28周前的先兆子痫、双侧附件囊肿均支持诊断。若在阴道排出物中见到水泡状组织，葡萄胎的诊断基本可以确定。

治疗

葡萄胎治疗
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葡萄胎的诊断一经确定后，应即刻予以清除。清除葡萄胎时应注意预防出血过多、子宫穿孔及感染，并应尽可能减少以后恶变的机会。

清除宫腔内容物

由于葡萄胎子宫大而软，易发生子宫穿孔，故采用吸宫术而不用刮宫术。吸宫术的优点是操作快，出血少。吸宫时宜低负压并尽量选取大号吸管，以防子宫穿孔及被葡萄胎组织堵塞而影响操作。如无吸宫条件时，仍可行刮宫术。

预防性化疗

葡萄胎治疗
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应对高危患者进行预防性化疗。高危因素有：①年龄>40岁；②葡萄胎排出前HCG值异常增高；③滋养细胞增生明显或不典型增生；④葡萄胎清除后，HCG不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不再下降或始终处于高值；⑤出现可疑转移灶者；⑥无条件随访者。预防性化疗一般只用一种药物，但化疗药物用量应同治疗滋养细胞肿瘤的用药量，不可减量，化疗尽可能在清宫前3天开始，用1～2个疗程。

子宫切除术

葡萄胎治疗
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年龄超过40岁，无生育要求，有恶变倾向，小葡萄，HCG效价异常增高，可手术切除子宫。

黄素囊肿的处理

葡萄胎清除后，黄素囊肿可自行消退，一般不需处理，如发生扭转，则在B超或腹腔镜下穿刺吸液后可自然复位。若扭转时间长，发生血运障碍，卵巢坏死，则需手术治疗。

葡萄胎合并重度妊高征的处理

若葡萄胎合并有重度妊高征，血压达160/110mmHg，特别是有心力衰竭或子痫时，应先对症处理，控制心衰，镇静、降压、利尿，待病情稳定后再行清宫。但也不宜多等，因为不清除葡萄胎，妊高征也难以控制。

预防

随诊极为重要，随诊可早期发现恶变，及时采用化疗。葡萄胎于清宫后应每周查血尿HCG1次，待降至正常后，每半月1次，至3个月后，每月1次，持续至1年，以后每半年1次，持续2年。随诊应特别注意血尿HCG变化，同时还应行妇科检查了解子宫复旧情况，注意患者有无阴道异常流血、咯血及其他转移灶症状。并行盆腔B超、胸部X线片或CT检查。葡萄胎恶变大多发生于1年之内，但也有长达10余年者，故随诊年限应坚持10～15年以上。

视频

正确认识葡萄胎

葡萄胎是什么?

如何有效预防葡萄胎的发生？！

参考来源

• 李志英，向阳，戴理. 基质金属蛋白酶及其组织抑制物预测葡萄胎恶变的研究． 《 中华妇产科杂志 》 ， 2000
• 周瑾，陈士岭，邢福祺等. 葡萄胎发病新基因10与滋养细胞肿瘤侵袭相关性研究． 《 南方医科大学学报 》 ， 2005
• 何浩明，曹传蕴，苏彩女等. 葡萄胎患者血清可溶性白介素2受体水平及其临床意义． 《 CNKI 》 ， 年
• 万小云. 葡萄胎的研究进展． 《 现代妇产科进展 》 ， 年
• 潘丹，钱建华. 高危因素对葡萄胎后恶变影响的临床分析． 《 实用妇产科杂志 》 ， 2011