腎周圍膿腫
腎周圍膿腫是指腎包膜與腎周圍筋膜之間的脂肪組織發生感染未能及時控制而發展成為膿腫。致病菌可能來自腎臟本身或腎臟外病源。致病菌主要為金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、變形桿菌。以單側多見，雙側少見，右側多於左側，男性較多，年齡常見於20-50歲之間。如不是繼發於腎臟疾病的腎周圍膿腫，早期進行切開引流術，預後良好。若延誤診斷和治療，預後欠佳，死亡率可高達57%。[1]
目錄
病因
腎周圍炎、腎周圍膿腫可由多種致病菌引起，近年來由於廣泛應用廣譜抗生素血運感染日趨減少，致病菌昔日以金黃色葡萄球菌為主，轉為大腸埃希桿菌及變形桿菌為主，金黃色葡萄球菌次之。其他致病菌還包括許多革蘭陰性桿菌如克雷白桿菌腸桿菌、假單胞菌和銅綠假單胞菌等。腸球菌和鏈球菌在文獻上也有過報道，某些厭氧菌如梭狀芽孢桿菌、多形桿菌和放線菌也可致病，而且常規細菌培養為陰性。腎周膿腫約25%為混合性感染。
發病機制
腎周圍膿腫感染途徑包括：
- 腎內感染蔓延至腎周間隙多數腎周膿腫由此途徑感染包括腎皮質膿腫、慢性或復發性腎盂腎炎由於存在尿路 梗阻腎積膿黃色肉芽腫性腎盂腎炎等。
- 血源性感染體內其他部位感染病灶，經血運侵入腎周圍間隙常見有皮膚感染，上呼吸道感染等。
- 經腹膜後淋巴系統侵入。來自膀胱、精囊、前列腺、直腸周圍、輸卵管或其他盆腔組織的感染由淋巴管上升到腎周圍。
- 來自腎鄰近組織的感染包括肝膽囊、胰腺、高位盲腸後闌尾炎和鄰近肋骨或椎骨骨髓炎等有時為腎外傷以及腎、腎上腺手術後引起的感染。
- 腎周圍炎經及時治療，炎症可消失。如繼續發展則形成膿腫，根據其位置不同可引起患側胸腔積液、肺底部肺炎、支氣管胸膜瘺、膈下膿腫及髂窩膿腫等。
臨床表現
腎周膿腫起病隱匿，臨床表現缺乏特異性，從而使早期診斷十分困難，患者就醫前2～3天，就已出現症狀。在此之後，診斷還有可能被延誤數天。發熱是最常見的症狀，但開始常被認為是不明原因的發熱，重要的體徵有腰部或肋脊角疼痛或壓痛，伴有或不伴有可觸及的腹部或腰部腫塊。
患側膈肌可能抬高或固定，伴有或不伴有胸膜滲出，此外患者可有胸痛。腰大肌痙攣常導致脊柱側凸（凹向患側），因此，病人彎腰時可出現疼痛。腰部痛性腫塊、皮膚紅腫是腎周膿腫的晚期徵象。[2]
輔助檢查
- 實驗室檢查：常規實驗室檢查結果反覆多樣。血常規可見白細胞升高並有核左移現象，有不同程度的貧血，紅細胞沉降率上升。如患者有其他腎臟疾病或是雙側病變，才有可能出現血清肌酐和血尿素氮升高。尿液分析有膿尿和蛋白尿，但無血尿。30%的患者液分析正常，40%尿培養陰性，僅有40%在血培養時出現陽性結果。
- X線檢查：胸部、腹部X線檢查雖不能確定腎周膿腫的診斷，但對診斷有幫助。胸部X線檢查可能發現同側膈肌抬高和固定、胸膜滲出、積膿、肺膿腫肺下葉浸潤和不張、肺炎疤痕形成等表現。腹部X線檢查可能發現脊柱側凸（凹向患側）、腫塊、腎結石、腎及腰大肌失去正常輪廓、腎或腎周出現氣體或腎臟固定。
- 影象學檢查：大部分腎周膿腫者 ，排泄性尿路造影斷層攝影可證實患側腎臟異常。主要表現有受累腎臟顯影不良或不顯影、腫塊、腎臟移位、腎盂或輸尿管結石、腎盞擴張或阻塞（有或無結石）。但以上影象學特徵均不是腎周膿腫的特異性表現。
- 鎵（Ga67）枸椽酸鹽或銦（In111）示蹤白細胞放射性核素掃描在診斷學上意義不大，因為它們既費時又不能將腎周膿腫與其他腎臟病相鑑別。腎動脈造影也不是腎周膿腫的特異性診斷方法，因為它是一種有創性檢查方法，其結果也不優於腎臟超聲和CT掃描，因此動脈造影很少用於診斷腎周膿腫。
- 腎臟超聲波檢查是腎周膿腫的一種診斷性檢查方法，但CT掃描更能反映病變的全貌。CT的表現有軟組織腫塊，其中CT值下降至0～20H單位，在無造影劑增強的情況下，炎性膿腫壁CT值下降稍多；注射造影劑後，膿腫壁密度增強，周圍組織結構層次消失，病側腎臟或腰大肌擴大，腎周筋膜增厚，病灶內出現氣體或氣液平面。在CT引導下經皮穿刺可確定診斷並可查清致病菌。[3]
診斷
常見白細胞增多和膿尿，但並非所有病人都有。大多數病人尿培養陽性，血培養陽性者占20%~40%，腎周膿腫在臨床上與急性腎盂腎炎的不同之處是，前者在住院前已有較長時間的症狀，且抗生素治療開始後仍長期發熱；腎周膿腫的症狀一般持續5日以上，而急性腎盂腎炎一般短於5日。
超聲檢查通常可顯示膿腫，但CT是最可靠的檢查方法。幾乎所有的腎周膿腫均可被CT測出，X線胸部檢查約半數病人有異常，可見同側肺炎、肺不張、胸腔積液或患側橫膈抬高。約有半數病人腹部平片也有異常，可見腫塊結石，腰大肌陰影消失和產氣菌感染，引起的腎周區腸外氣體。排泄性尿路造影可見腎臟不顯影或顯影很差，腎盞變形，腎臟向前移位和單側腎臟固定。X線透視或呼氣/吸氣期拍片顯示的結果最清楚。[4]
治療
僅用抗生素治療難以奏效，應結合早期徹底的引流，傳統的治療提倡切開膿腫引流。近此年來，對某些病例在超聲或CT引導下經皮穿刺安置適當大小的引流管，療效也是令人滿意的。如經皮引流無效時，必須及時切開引流或作腎切除術。
在細菌培養及藥敏感感試驗結果出來之前，應開始用針對最可能的致病菌（葡萄球菌、大腸桿菌）的抗生素治療。藥物的選用和劑量同腎內膿腫的治療一致。此後可根據臨床反應及藥敏試驗作適當的調整。在臨床上或影象學檢查證實感染未完全消退之前，必須靜脈或後階段口服抗生素治療，常需數周。
視頻