眼弓形蟲病
弓形體病(toxoplasmosis)為世界性分布的人畜共患寄生性原蟲病，其病原體為剛地弓形體(toxoplasma gondii)。原蟲為細胞內寄生，貓科動物為其終末宿主，人和其他哺乳動物為中間宿主。通過人胎盤使胎兒感染而引起先天弓形體病，也可通過消化道、破損的皮膚黏膜以及輸血或器官移植感染而引起後天獲得性弓形體病。先天弓形體病是人類先天感染中最嚴重的疾病之一，病死率較高，主要表現為畸形兒、生長發育低下、眼腦病等。獲得性弓形蟲病病情較輕，病死率較低，但臨床表現複雜且常不典型，主要累及淋巴結、中樞神經和心臟等器官。 弓形體病也是潛在致盲性眼病的常見病因。弓形體感染引起的眼部病變，以視網膜脈絡膜炎最為常見。
目錄
基本信息
醫保疾病：否
患病比例：0.002%
易感人群：無特殊人群
傳染方式：消化道傳播
併發症：青光眼 黃斑囊樣水腫 脈絡膜新生血管
就診科室：五官科 眼科
治療方式：藥物治療 支持性治療
治療周期：14--30天
治癒率：60%
常用藥品：阿苯達唑片 吡喹酮片
治療費用：根據不同醫院，收費標準不一致，市三甲醫院約(20000——50000元)
臨床表現
弓形體病的臨床表現，因感染方式(先天或後天)以及感染原蟲的數量和年齡的不同而有很大差別。
1.先天性弓形體病 由於母體妊娠期感染弓形體病而引起胎盤感染，並轉移至胎兒。一般在妊娠早期感染可引起胎兒流產、早產；妊娠後期感染時發生死產及分娩先天性弓形蟲病嬰兒。其主要病變為視網膜脈絡膜炎、腦水腫、腦鈣化斑及精神與運動障礙，即以中樞神經系統被侵害的症狀為主。
先天性弓形體病的眼部表現多以視網膜脈絡膜炎為主要病徵。胚胎期損害引起的先天畸形，主要有小眼球、無眼球、先天性無虹膜、脈絡膜缺損、玻璃體動脈殘存、視神經萎縮、先天性白內障和斜視等，炎症損害引起視網膜脈絡膜炎。眼底改變可分為陳舊病灶和再發病灶兩類。
陳舊病灶：患兒眼底檢查可見呈瘢痕性改變，其急性期多發生於胎兒期或出生後不久。典型的陳舊病灶常為雙側性，多位於黃斑部，有時見於視盤的周圍和赤道部，新近有報道稱周邊病灶更多見。病灶2～3個視盤直徑大小，病灶中央為灰白色增殖組織，無新生血管，周圍為黑色素沉着，呈鋸齒狀排列，病灶與其周圍正常視網膜境界清楚。在主要病灶周圍可有1至數個小的黑色素增生灶，為炎症復發的結果。
再發病灶：眼弓形體病多半為先天性感染的再發。約1/3的先天性病例有可能再發，再發的年齡多在11～40歲。再發病的原因有多種，如寄生在視網膜內原蟲包囊的破裂增殖，或對包囊內容物和組織破壞物的蛋白過敏，或由帶病原體的細胞進入眼組織所致，常發生在陳舊病灶的邊緣或其周圍。急性期表現為局灶性黃白色滲出病灶，該處視網膜水腫，輕度隆起，邊界不清。單一病灶約為1個視盤直徑大小。病灶區內視網膜血管受累，管徑不規則，動脈呈節段狀改變，靜脈周圍伴有白鞘，玻璃體混濁，亦可引起前葡萄膜炎及虹膜後粘連。一般病程經過2～3個月後炎症逐漸消退，血管炎消失，病灶境界清楚，邊緣逐漸出現色素，1～2年後呈典型的陳舊病灶。
2.後天性弓形體病 成年人獲得性弓形體眼病，以慢性表現較多，尤其是缺乏先天性弓形體病的其他症狀。血清抗體滴度增高的病例，可認為是新感染或獲得性弓形體病。後天弓弓形體有眼病時也多有全身改變，而先天性者可僅單獨有眼病。
後天性全身弓形體病感染並發眼部症狀者少見。如發生眼部損害，其臨床表現為局限性滲出性視網膜脈絡膜炎，與先天感染之再發病例所見相同。可單眼或雙眼發病，患眼視力下降，眼底病變多位於黃斑部或視盤周圍，病灶處視網膜灰白色水腫，境界不清，2～3個月後視網膜水腫滲出逐漸消退，最後呈瘢痕性病灶。此乃由於原蟲經血流侵入視網膜組織，引起炎性病灶並在其中繁殖，導致組織反應及壞死，並引起脈絡膜的繼發性反應。弓形體至眼底的感染路徑由於多數病變是在黃斑部，很可能是血行感染，因為黃斑部毛細血管網較視網膜其他部位緻密，易引起原蟲在毛細血管內的栓塞。
診斷
新生兒的先天性弓形體感染應與一些病毒感染(如風疹病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒)和其他感染(如結核、梅毒、獲得性免疫缺陷綜合徵)性疾病相鑑別，還應與視網膜母細胞瘤、脈絡膜缺損、永久性原始玻璃體增生等相鑑別。
根據臨床表現，單純皰疹病毒所致的視網膜炎與弓形體所致者易於鑑別。但巨細胞病毒引起的先天性活動性視網膜炎或在免疫缺陷的患者引起的視網膜炎有時不易鑑別，血清學檢查和尿液檢查有助於鑑別診斷。
復發性眼弓形體病有時與匐行性脈絡膜視網膜炎相似，在陳舊性病灶周圍出現新鮮的視網膜脈絡膜病變。但匐行性脈絡膜視網膜病變往往在視盤周圍出現螺旋狀的脈絡膜視網膜瘢痕，不伴有眼前段和玻璃體的炎症反應。此外，復發性弓形體視網膜脈絡膜炎還應與單純皰疹病毒、帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒等所引起的視網膜炎、真菌性視網膜炎、敗血症性視網膜炎、類肉瘤病、梅毒、結核等所致的視網膜炎相鑑別。
貓抓傷病常表現為神經視網膜炎，血清學檢查和測定特異性抗體有助於鑑別診斷。貓抓傷病有時可引起前房積膿，而眼弓形體病一般不會引起此種改變。
如患者出現單個大的隆起的視網膜脈絡膜炎性病變，應考慮與弓蛔蟲所致的視網膜病變相鑑別。特異性抗體檢測對診斷可能有幫助，間接眼底鏡檢查尋找周邊部脈絡膜幼蟲的行跡對診斷也有幫助。
眼弓形體病引起的點狀外層視網膜病變應與急性後極部多灶性鱗狀色素上皮病變、點狀內層脈絡膜病變、多灶性脈絡膜炎、瀰漫性單側亞急性神經視網膜炎等相鑑別。
鑑別診斷
新生兒的先天性弓形體感染應與一些病毒感染(如風疹病毒，巨細胞病毒，單純皰疹病毒)和其他感染(如結核，梅毒，獲得性免疫缺陷綜合徵)性疾病相鑑別，還應與視網膜母細胞瘤[1]，脈絡膜缺損[2]，永久性原始玻璃體增生等相鑑別。
根據臨床表現，單純皰疹病毒所致的視網膜炎與弓形體所致者易於鑑別，但巨細胞病毒引起的先天性活動性視網膜炎或在免疫缺陷的患者引起的視網膜炎有時不易鑑別，血清學檢查和尿液檢查有助於鑑別診斷。
復發性眼弓形體病有時與匐行性脈絡膜視網膜炎相似，在陳舊性病灶周圍出現新鮮的視網膜脈絡膜病變，但匐行性脈絡膜視網膜病變往往在視盤周圍出現螺旋狀的脈絡膜視網膜瘢痕，不伴有眼前段和玻璃體的炎症反應，此外，復發性弓形體視網膜脈絡膜炎還應與單純皰疹病毒，帶狀皰疹病毒，巨細胞病毒等所引起的視網膜炎，真菌性視網膜炎，敗血症性視網膜炎，類肉瘤病，梅毒，結核等所致的視網膜炎相鑑別。
貓抓傷病常表現為神經視網膜炎，血清學檢查和測定特異性抗體有助於鑑別診斷，貓抓傷病有時可引起前房積膿，而眼弓形體病一般不會引起此種改變。
如患者出現單個大的隆起的視網膜脈絡膜炎性病變，應考慮與弓蛔蟲所致的視網膜病變相鑑別，特異性抗體檢測對診斷可能有幫助，間接眼底鏡檢查尋找周邊部脈絡膜幼蟲的行跡對診斷也有幫助。
眼弓形體病引起的點狀外層視網膜病變應與急性後極部多灶性鱗狀色素上皮病變，點狀內層脈絡膜病變，多灶性脈絡膜炎，瀰漫性單側亞急性神經視網膜炎等相鑑別。
治療
1.抗弓形體病化學藥物治療
(1)乙胺嘧啶(pyrimethamin)：為治療弓形體病常用藥，國產名為乙胺嘧啶，也用於治療瘧疾。其作用機制是該藥屬於二氫葉酸還原酶抑制劑，使二氫葉酸不能還原成四氫葉酸，致核酸合成減少，使蟲體繁殖受抑制。成人最初每天50～100mg分兩次服用，1周後改為每天25～50mg。與磺胺類藥物聯合應用具有協同作用，可增加療效8倍以上。本藥長期服用能引起毒性反應，導致巨細胞性貧血、血小板和白細胞減少等，停藥後可自行恢復。一般5～10天為一療程，間歇10天再服第2療程。用藥期間給葉酸每天15mg，可減少或防止其副作用。
(2)磺胺類藥物：常用藥物為磺胺嘧啶(sulfadiazine)、磺胺二甲基嘧啶(sulfamethazine)、三甲氧胺苄嘧啶(即磺胺增效劑trimethoprim，TMP)、磺胺甲噁唑(sulfamethoxazole)，目前以磺胺甲噁唑/甲氧苄啶 (複方新諾明)為首選藥物。服藥期間應注意藥物反應和副作用。
(3)其他藥物：常用藥物還有螺旋黴素、林可黴素、克林黴素、四環素等。這些藥物副作用小，無胎盤毒性作用，因此可用於治療孕婦弓形體病。螺旋黴素還可用於預防性治療，使獲得性弓形體病孕婦、兒童患先天性弓形體病的發病率明顯下降。
2.皮質類固醇激素 全身或局部應用可明顯減輕炎症，改善眼部症狀，提高視力。在應用皮質激素的同時，必須合併應用抗弓形體病的特異性治療藥物，因為單用皮質類固醇激素可使病情惡化。
3.光凝治療 陳舊病灶的復發是眼部弓形體病的特徵。應用光凝技術照射陳舊病灶周圍，以破壞周圍組織中的弓形體包囊及過敏性組織，以不影響視盤黃斑束為原則，減少病灶的播散和復發。但光凝治療不適用於急性期與活動性病變。應用光凝治療時還應注意勿損傷視盤黃斑纖維束，對中心凹附近區域也要慎用。此外，亦有做冷凍治療者，但效果不如光凝固術。
併發症
視頻
眼弓形蟲病
警惕：眼部弓形蟲病——Justine R. Smith教授