|暱稱 =

|其他藝名 =

|民族 = [[汉族]]

|籍貫 = [[内蒙古自治区]][[集宁市]]

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|逝世日期 = <!-- {{Death date and age|YYYY|MM|DD|YYYY|MM|DD}}（死亡在前，出生在后） -->

|逝世地點 =