黑素瘤

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黑色素瘤是由異常黑素細胞過度增生引發的常見的皮膚腫瘤，多發生於皮膚或接近皮膚的黏膜，也見於軟腦膜和脈絡膜。其發病率隨人種、地域、種族的不同而存有所差異，白種人的發病率遠較黑種人高，居住在澳大利亞昆士蘭州的白種人其發病率高達17/10萬。

目錄

疾病分類

此癌一部分由黑色素痣惡變而成，另一部分則在正常皮膚或雀斑基礎上演變而來。其演變的真正原因尚未明了，但外傷或各種外在刺激則被視為誘因。各種年齡均可罹患，但以老年人較多見。本病初起在瞼緣或眼瞼皮膚有色素結節，逐漸變為蕈狀腫大，內中所含色素多寡不一，但發展迅速，易造成廣泛而高度的轉移，其轉移途徑由淋巴結或血路轉至內臟。但亦有多年靜止，或僅緩緩增大者。若迅速潰破者，多在短期內轉移。病程短者1~2個月，長者可達10~20年不等。患者每因腫瘤的反覆出血，或合併感染而來就醫。

惡性腫瘤病理 惡性黑素瘤的典型病理特徵是在真皮表皮交界處不不典型的黑素細胞增生，且瘤細胞侵犯表皮和真皮。瘤細胞呈雙相分化，上皮細胞型與梭形細胞型。細胞核呈顯著異形性，核形怪異。還可見單核、雙核或多核，常見核分裂象。

惡黑的組織病理形態因不同類型而不盡相同。

1、惡性雀斑樣痣黑素瘤表皮萎縮，基底層有較多不典型黑素細胞，並向下侵襲真皮，瘤細胞內或細胞間質中噬色素細胞含有相當多的黑素。

2、淺表擴散性黑素瘤表皮突向下不規則增生，真皮表皮交界處和真皮內可見不典型的痣細胞巢，除上皮細胞型與梭形細胞型的黑素細胞外，有時表皮上部還可見少數paget樣黑素細胞。真皮炎症細胞浸潤明顯。

3、結節性黑素瘤不典型黑素細胞垂直向下增生侵入真皮，而不向表皮侵犯。上皮細胞型的黑色素細胞常排成腺泡狀；梭形細胞型則類似成纖維細胞，有時作束狀排列。

4、肢端雀斑樣痣黑素瘤表皮增厚，含大量色素的不典型黑素細胞巢位於表皮下部，常見梭形黑素細胞。表皮上部也可見paget樣的黑素細胞，真皮乳頭可見噬色素細胞。

病因介紹

黑色素瘤(別名：黑色素細胞瘤，色素病，脫疽，厲疽)，是由異常黑素細胞過度增生引發的常見的皮膚腫瘤，惡性程度極高，占皮膚腫瘤死亡病例的極大部分。多發生於皮膚或接近皮膚的黏膜，也見於軟腦膜和脈絡膜。其發病率隨人種、地域、種族的不同而存有所差異，白種人的發病率遠較黑種人高，居住在澳大利亞昆士蘭州的白種人其發病率高達17/10萬。日光照射是危險因素，同樣危險因素還包括家族史，發生惡性斑痣，較大的先天性黑素細胞痣和發育不良性痣綜合徵。

多數惡性黑素瘤均起源於正常皮膚的黑素細胞，約40%~50%發生於色素痣。惡性黑素瘤在兒童中很少見，但可源於出生即有的非常巨大的色素痣。暈痣通常會自行消失但在極少數病例會成為黑素瘤。雖然懷孕期易罹患黑素瘤，但妊娠並不增加色素痣惡變為黑素瘤的可能性。在懷孕期間，痣的形狀和大小常有變化。以下危險信號提示色素痣惡變：大小改變，顏色改變，變紅，變白，變藍，特別是色素沉着區向周圍正常皮膚擴散；表面特徵改變，質地形狀的改變；尤其是痣周圍皮膚出現炎症反應，可能有出血，潰瘍，瘙癢或疼痛等表現。

惡性黑素瘤在大小，形狀和顏色(通常色素沉着)及局部侵襲和遠處轉移的傾向方面均有不同。該腫瘤擴散迅速，可在診斷數月後死亡。早期，非常表淺的病損5年治癒率可為100%。所以治癒率取決於早期診斷，早期治療。

發病原因

黑色素細胞瘤可由表皮黑色素細胞，痣細胞或真皮成黑色素細胞組成。腫瘤起源於外胚葉的神經嵴，黑色素細胞位於表皮層與基底細胞間排列，細胞產生色素後，通過樹狀突將黑色素顆粒輸送到基底細胞和毛髮內。大多數惡性黑色素瘤的發生，是由於黑色素痣受到反覆的摩擦、抓起和損傷而引起惡變，不適當的挖除和藥物腐蝕等，可使良性黑色素痣轉化成惡性黑色素瘤。孕期或生育年齡的婦女會使惡性黑色素瘤發展迅速，提示本病與內分泌有關。從年齡上看，多發生在中老年人，很少數發生在青春期前。

以下因素可能導致黑色素瘤：

1、大氣污染

氟里昂等有害物質的大量排放破壞了臭氧層，造成紫外線濾過不充分，有害的紫外線與空氣中的有害物質攜手共同作用於人體皮膚，造成黑素細胞異常表達，引發黑素瘤。

2、愛美之心作怪

許多人為了追求皮膚的潔嫩而大量使用化學類化妝品，造成化學性皮膚污染，甚至有人用化學腐蝕劑去除掉皮膚上的黑痣，結果適得其反，刺激了黑素細胞的過度增殖。

3、衛生知識缺乏

對長在足部、會陰部等易受摩擦部位的黑痣未引起足夠重視，憑其長期受到擠壓與摩擦，終致其發生惡性轉變。

4、濫用雌激素類藥物

研究發現惡性黑色素瘤的細胞內有雌激素受體，因此，人們懷疑雌激素過量會刺激黑色素瘤的發生。

5、免陷缺陷

隨着生活水平的提高，中國人壽命明顯延長。伴隨年齡的增長，人體免疫功能逐漸衰退。研究發現，免疫功能低下是黑色素瘤發生的重要原因之一，所以臨床上老年人黑色素瘤的發病率很高。

6、良性黑色素斑塊

即黑痣，其中交界痣最易惡變，混合痣較少，而內皮痣則極少惡變。但頭皮黑色素瘤多數並非黑痣轉變而來，故有人認為本病不完全與黑痣有關。

7、種族

白人比有色人種發病率高，如美國白種人的年發病率高達42/10萬，而黑人僅為0.8/10萬。

8、外傷

對一些先前存在的黑痣，某些外傷或不良刺激可促進使其惡變。

發病機制 病變多發生於真皮和表皮交界處，瘤細胞類似痣細胞，但明顯異型，細胞間質和細胞內充滿黑色素，根據細胞形態和黑色素量的不一，可分5型：

1、大上皮樣細胞 多見，細胞呈多邊形。

2、小上皮樣細胞 核大而不典型。

3、梭形細胞 胞質呈原纖維樣，核大染色深。

4、畸形細胞 為單核或多核。

5、樹枝突細胞 比正常黑色素細胞大，胞核異型，瘤細胞對酪酶呈強陽性反應，含黑色素少時，在HE切片內難以證實，故有「無黑色素性黑色素瘤」之稱，但若用銀染色，在少數細胞內仍可檢出黑色素。

臨床症狀

臨床表現 黑色素瘤發生於中老年人較多，男比女多發。好發下肢足部，其次是軀幹、頭頸部和上肢。症狀主要為迅速長大的黑色素結節。初起可於正常皮膚發生黑色素沉着，或者色素痣發生色素增多，黑色加深，繼之病變損害不斷擴大，硬度增加，伴有癢痛感覺。黑色素瘤的病損有的呈隆起、斑塊及結節狀，有的呈蕈狀或菜花狀。向皮下組織生長時則呈皮下結節或腫塊型，向四周擴散者則出現星狀黑斑或小結節。常見表現是黑色素瘤的區域淋巴結轉移，甚者以區域淋巴結腫大而就診。到晚期由血流轉移至肺、肝、骨、腦諸器官。

臨床分型 1、表淺蔓延型

最多見，約占70%。好發於50歲左右，女性多發於肢體，男性好發於軀幹。其惡性程度介於雀斑型和結節型之間。早期表現為棕黃色、棕色、藍色或黑色，大多數可呈玫瑰紅或桃紅色，其邊緣呈鋸齒狀，並使皮膚紋理消失。輻射生長期持續1～12年，此期內發生淋巴結轉移者不到5%。

2、雀斑型

占10%～15%，為四型中惡性程度最低的一種。好發於頭、頸、手背等暴露部位，多見於60～70歲，女性多見。臨床上表現為較大的、平的或略高出皮面的棕黃色或棕色病灶。當輻射生長伴有垂直生長時，局部呈灶性隆起，顏色仍為棕黃色，淋巴結轉移率為25%左右。

3、結節型

為四型中惡性度最高的一型，占12%左右，好發於50歲左右，男女之比為2∶1，好發於背部。臨床為灰色帶有桃紅色彩的結節，當病灶繼續生長時其顏色變成藍黑色，呈紫黑果醬樣圓頂形或息肉樣塊物，垂直生長為其唯一生長方式，病程進展迅速，一般持續數月至1 年，並較早發生潰瘍和淋巴結轉移。本型預後較差。

4、肢端色斑樣黑素瘤

主要發於手掌、腳底及甲下，輻射生長期皮損為棕黃、棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可見不規則的棕黃或棕褐色條紋由甲床向近端擴展，輻射生長期持續1年左右，不及時處理則進入垂直生長期，病灶呈結節狀隆起，淋巴結轉移率亦隨之增加，預後亦差。

臨床分期 根據原發灶的範圍、淋巴結轉移的情況和影像學檢查有否遠隔轉移等結果來估測病期。

Ⅰ期：無區域淋巴結轉移。

Ⅱ期：伴有區域淋巴結轉移。

Ⅲ期：伴有遠處轉移。

總體上，若色素性皮損有下列改變者常提示有早期惡黑的可能：

顏色　

雜色為惡性病變的信號。雀斑型和表淺蔓延型常在棕色或黑色中參雜紅色、白色或藍色，其中尤以藍色更為不好。

邊緣

常參差不齊呈鋸齒狀改變，為腫瘤向四周蔓延擴展或自行性退變所致。

表面

不光滑，常粗糙而伴有鱗形片狀脫屑，時有滲血、滲液，可高出皮面。

病灶周圍皮膚

可出現水腫或喪失原有皮膚光澤或變成白色、灰色。

感覺異常

局部發癢、灼痛或壓痛。

臨床類型 1、惡性雀斑樣痣黑素瘤（Lentigomalignamelanoma）系從惡性雀斑樣痣發展而來，通常在惡性雀斑樣痣多年以後，皮疹擴大，出現藍黑色結節和潰瘍，多見於老年人面部。

2、淺表擴散性黑素瘤（Superficialspreadingmelanoma）以白種人多見。皮疹為紅色、白色或藍色不規則色素斑，邊緣不規則，表面凹凸不平，可觸摸到小的隆起結節。

3、結節性黑素瘤（nodularmelanoma）皮疹可出現任何部位，發展迅速，開始即為棕紅色、藍色或黑色皮下結節，可有潰瘍和出血，特徵性的表現是衛星狀損害或有色素溢出現象。早期容易發生淋巴結轉移和血行播散。

4、肢端雀斑樣痣性黑素瘤（Acrallentiginousmelanoma）發病率約占所有黑素瘤的5%，但多見於黑種人及黃種人。國內報告也以此型多見。開始為緩慢播散的不規則色素斑，顏色多樣似惡性雀斑樣痣。最終皮疹發展成結節和潰瘍，大部分發生在掌蹠特別是蹠。指（趾）甲下與甲周圍也易受累。

除上述類型外還可見天黑素性惡性黑素瘤（Amelanoticmalignantmelanoma）。

疾病診斷

黑色素瘤診斷一般不難，少數不典型者，要靠病理檢查證實。間接免疫熒光標記黑色素組織、雙PAP免疫酶標記法標記測定及色素原檢查有助於診斷，對「無色素」或少色素黑色素瘤的診斷以及鑑別良性痣細胞瘤及其是否惡變均有幫助。

診斷評估 有兩種分類系統可用於Ⅰ期黑素瘤的評估：

(1)根據Breslow的描述，從表皮顆粒層至腫瘤侵犯的最深處作為測量黑素瘤的深度。

(2)根據Clark的分類，腫瘤侵犯的解剖學的深度。在Clark的分類中，Ⅰ級表示黑素瘤僅局限於表皮；Ⅱ級黑素瘤已侵犯真皮的乳頭層；Ⅲ級黑素瘤已經廣泛累及乳頭層；Ⅳ級黑素瘤侵犯真皮網狀層；Ⅴ級表示黑素瘤侵犯了皮下脂肪。Breslow厚度及黑素瘤累及的深度的(Clark等級)的增加與較差的預後有關。

鑑別診斷包括基底細胞癌，脂溢性角化症，發育不良痣，藍痣，皮膚纖維瘤，各種型別的痣，血管瘤(特別是手和足)，靜脈湖，化膿性肉芽腫和疣。如果有疑問，必須進行稍超出病損的全層皮膚活檢。對小病損行切除活檢，對較大病損行切開活檢。連續切片活檢能確定黑素瘤的浸潤深度，徹底的根治性手術必須在有明確的組織學診斷以後才可進行。

色素性損害需要切除或活檢的標準有：病損近期增大，變黑，出血或潰瘍變。但是，以上症狀常表示黑素瘤已侵入皮膚深層。當皮損出現顏色改變(如褐色或黑色混有紅，白或藍色背景)，可見到或能觸及的不規則隆起，邊緣呈角形鋸齒或有切跡，則應對皮損立即進行活檢，能作出早期診斷。對於色素性損害用皮膚鏡(一種改良的浸油的眼鏡)檢查有助於區別黑素瘤和良性病損。

組織學判斷治療和預後主要通過顯微鏡觀測黑素瘤組織學上的浸潤深度而決定。組織學分級需要進行充分的活檢。中樞神經系統和甲床下黑素瘤一般不用這些系統進行分類。

淋巴細胞的浸潤深度反映了患者的免疫應答系統，與浸潤的程度及預後有關。如果淋巴細胞僅在大多數表淺病損中浸潤，則治癒的機會較大，反之，隨着浸潤的深度的增加，治癒的機會明顯下降。與腫瘤浸潤的深度相比，診斷時腫瘤的分型對生存率的評估重要性不大。

惡性黑素瘤的轉移通過淋巴管和血管。局部轉移會形成色素或非色素性的衛星丘疹或結節。也可出現皮膚或內部器官的直接轉移，亦可在原發損害發現前出現轉移性結節。粘膜的黑素瘤似乎病損較局限，但預後較差。

診斷分型

第一種類型：淺表擴展型。這種類型約占惡性黑色素瘤患者總數的70%，且瘤體可沿皮膚的淺層向外擴展生長，然後向皮膚深層浸潤，醫學上將瘤體向皮膚真皮層和皮下組織深層浸潤的階段稱之為「垂直發展期」，這種垂直發展易於腫瘤擴散。

第二種類型：雀斑痣型。該型惡性黑色素瘤患者約占惡性黑色素瘤患者總數的5%。這種類型的惡性黑色素瘤多發自老年人面部早已長期存在的黑色雀斑，這類腫瘤可向四周擴散2-3厘米或者更大的範圍。

第三種類型：肢端黑痣型。這種類型較為少見，約占惡性黑色素瘤患者總數的10%，多發生在手掌、足底、甲床及黏膜等處，以易出現區域性淋巴轉移為其主要特徵。

第四種類型：未分化型。這種黑色素瘤的類型呈輻射狀生長，轉移的速度非常快。另外，惡性黑色素瘤的轉移及預後情況與腫瘤浸潤皮膚的層次密切相關，瘤體浸潤得越深就越容易發生轉移，預後也越差。

第五種類型：結節型。這種黑色素瘤的類型可發生於人體表的任何一處，並以垂直發展、向皮下組織浸潤為其主要特徵。所以此型惡性黑色素瘤更易發生淋巴轉移。

疾病治療

一般黑素瘤 治療上一般分為手術與非手術治療二類。分述如下：

1、手術治療：一般瘤腫體積小於10毫米者，無須先做活檢，只作一次完全的切除後即送活檢，切除線須離開瘤體稍遠稍深，惡性低者少切，反之惡性高者多者，一般根據Ring氏提出的在距瘤體4~8毫米之間。但亦有人提出可達15毫米以上者。如送檢組織仍有腫瘤組織發現，可再行切除及合併其他方法治療。瘤腫切除後，整復問題須按具體情況處理。

2、非手術療法：指放射治療及化學藥物治療。因基底細胞癌對放射治療敏感，如癌體離瞼緣較遠和累及範圍較小者，可以單獨應用放射治療，其治癒率可達90%以上（上海眼耳鼻喉科醫院報導）。但放射治療亦會帶來一些併發症，如放射性皮炎、角膜炎及白內障等，亦間有繼發青光眼者。如手術切除及放射治療均告失效，而癌腫又已轉移到顱內等處，則只能給予其他療法。

惡性黑素瘤 惡性雀斑痣黑素瘤和惡性雀斑痣通常通過局部廣泛切除來治療，如果需要可以進行植皮。大劑量X線治療的效果遠較外科手術差。應在皮損增大前，儘早切除惡性雀斑痣。除監控的冷凍外科治療外，其他大多數治療達不到足夠的深度以去除受累的毛囊。

播散性或結節性黑素瘤需要廣泛切除包括深筋膜在內的組織。如果有淋巴結累及，應治療性切除淋巴結並進行組織學檢查。

侵犯較深的惡性黑素瘤和局部或遠處發生轉移的惡性黑素瘤可以進行化療(達卡巴嗪，亞硝基脲，卡莫司丁，羅莫司丁)。預後較差。順鉑及其他化療法還在研究中。應用卡介苗以改善患者免疫應答反應的結果並不理想，但是新的免疫療法(如白介素-2，淋巴因子和活化殺傷細胞)是有一定前途的。用黑素瘤抗原作為疫苗可能也會成為一種治療方法。

術後護理 一、對發生在容易摩擦部位的色素痣，應取活組織病理檢查。如兒童大毛痣在腰部，常受腰帶的摩擦和擠壓，應儘早全部切除。若一次全部切除有困難時，未惡變前可在大毛痣中部儘量切除主要部分，兩側縫合，等侍周圍皮膚拉松後，再切除其餘部分，直到全部切除黑痣為止，以防惡變。每次切除的標本必須送病理檢查。若有惡變，應全部切除，行植皮術。

二、不宜用腐蝕藥物或徹底的冷凍等方法刺激黑痣。一次冷凍不掉而反覆數次，是有危險性的，因為黑痣常因外傷刺激而發生惡變。曾有人因一次冷凍不徹底而發生惡變的。約有30%-50%的惡性黑色素瘤與外界刺激有關。如果因美容的需要，應將痣一次性切除，是比較安全可靠的。冷凍結合切除，力求一次完成，切忌分次切除，切除的標本應送病理檢查。

三、接收色痣惡變的信息：

1、色痣體積增大，色素或深或變淺。

2、色痣呈放射狀向周圍擴展。

3、色痣無故疼痛或不適，表面有少量的滲出物。

4、色痣區域淋巴結腫大，隱約可見藍黑色。

5、病人解藍黑色尿。

康復保健

黑色素瘤患者在飲食方面的注意事項：

1、飲食要定時、定量、少食、多餐。要有計劃地攝入足夠的熱量和營養。少食多餐對消化道癌症病人更合適。

2、多吃富含維生素A、維生素C的飲食，多吃綠色蔬菜和水果。

3、常吃含有抑制致癌作用的食物，如苤藍、捲心菜、薺菜等。

4、不吃鹽醃及煙熏的食物，特別是烤糊焦化了的食物。

5、堅持低脂肪飲食，常吃些瘦肉、雞蛋及酸奶。

6、食物應儘量保持新鮮，不吃發霉變質的飲食。

7、不暴飲暴食，不過多攝服冷飲、冷食。

8、保持大便通暢，便秘病人應吃富含纖維素的食品及每天喝一些蜂蜜。

9、多吃精米、全麥片、王谷雜糖、玉米面、黃米飯、豆類(黃豆、扁豆、架豆、豌豆)等。

10、常吃富有營養的乾果種子類食物，如葵花子、芝麻、南瓜子、花生、葡萄乾、等。這些食物含多種維生素、礦物制裁及纖維素、蛋白質和非飽合脂肪酸，以及可以提高病人抵抗力和免疫力的今幸人參皂苷RH2等。

11、同時要注意避免強烈的陽光照射，避免一些刺激。