賁門失弛緩症
賁門失弛緩症是食管動力障礙性疾病，是指吞咽後食管體部無蠕動、賁門括約肌弛緩不良的一種疾病。國內文獻中常用的名稱有賁門痙攣和賁門失弛緩症。根據名詞原意及食管測壓檢查所見，賁門不是痙攣而是弛緩不良，故以應用賁門失弛緩症名詞較為合適。[1]
目錄
症狀體徵
主要症狀有吞咽困難、反流嘔吐、胸部不適或疼痛。大多數病人來就醫前很長時間就有症狀，從幾天至多年不等。症狀開始時可能不明顯並緩慢進展，亦可突然發生，偶可無症狀，僅在胸部常規X線檢查及檢查呼吸道時偶然發現。
- 吞咽困難:最常見的症狀是吞咽固體及流質食物困難。開始時，症狀間歇發作，逐日有變化，情緒緊張、快速進食或飲食的冷熱可使症狀加重。以後每餐甚至每次吞咽時均可出現吞咽困難。病人可自行做不同動作而解除吞咽困難，如大量飲液體、用力咽空氣或站着進食等。症狀有間歇期。病人因進食困難，造成心理障礙，只願單獨進食。
- 反流嘔吐:比咽下困難發生較晚，常在進餐中、餐後或臥位時發生。發病早期在進餐中或每次進餐後反流嘔吐出少量剛進的食物，此可解除病人食管阻塞感覺，隨疾病的進展，食管容量亦有增加，反流嘔吐次數很快減少。反流出大量未經消化及幾天前有臭味的食物。當食管擴大明顯時，可容納大量食物及液體，病人仰臥位時即有反流嘔吐。尤其是夜間反流嘔吐時可發生陣發性咳嗽及支氣管誤吸，發生呼吸道併發症，如肺炎、肺膿腫及支氣管擴張等。在老年人中更易發生反流內容有血染物時，醫師應警惕並發癌的可能。
- 胸部不適或疼痛:為嚴重自發性胸骨下疼痛，可向下頜、肩及臂放射，持續幾分鐘至幾小時，常發生於疾病早期，尤其是嚴重失弛緩症病人，並不一定與進食有關。測壓檢查發現有高振幅收縮，可能是與食管肌發生痙攣有關。有些疼痛可因進食太快或食物卡在食管下端括約肌部時發生。對長期患病食管擴張已呈S狀的疼痛症狀就不大明顯。
- 體重下降及貧血:均因吞咽困難而影響進食，並與進食的質及量有關，可發生於疾病的任何時期，但很少因飢餓而發生死亡者。營養不良還可出現維生素缺乏症及貧血。[2]
用藥治療
飲食保健
少食多餐，飲食細嚼，避免進食過快、過冷和刺激性食物。
預防護理
本症病因尚未明確，因此目前尚無可靠預防措施。
病理病因
本病的病因尚不清楚。有認為病毒感染、毒素、營養缺乏及局部炎症可能是本病的病因，但在迷走神經和壁內神經叢的電鏡檢查中未能發現病毒顆粒，不支持病毒感染學說。某些患兒有家族病史，提示發病與基因有關。臨床研究發現，精神顧慮可使患兒症狀加重，考慮是否由於精神刺激引起皮質神經功能障礙，導致中樞及自主神經功能紊亂而發病。近年研究發現HLA DQw抗原與本病密切相關及在病人的血清中發現一種拮抗胃腸道神經的自身抗體，提示本症有自身免疫因素。[3]
疾病診斷
- 假性失弛緩症:病人有吞咽困難症狀，X線檢查食管體部有擴張，遠端括約肌不能鬆弛，測壓和X線檢查均無蠕動波。這種情況發生在食管接合部的黏膜下層及腸肌叢有浸潤性病變存在的疾病。最常見的原因是胃癌浸潤，其他少見疾病如淋巴瘤及澱粉樣變，肝癌亦可發現相似的徵象。內鏡檢查中未經預先擴張，該段不能將器械通過，因為浸潤病變部位僵硬。大多數情況下活檢可確診，有時須探查才能肯定診斷。
- 無蠕動性異常:硬皮症可造成食管遠端一段無蠕動，並造成診斷困難。因食管受累常先於皮膚表現。食管測壓發現食管近端常無受累，而食管體部蠕動波極少，遠端括約肌常呈無力，但鬆弛正常。無蠕動性功能異常亦可在伴有的周圍性神經疾病中見到，如發生於糖尿病及多發性硬化症的病人。
- 迷走神經切斷後的吞咽困難:經胸或腹途徑切斷迷走神經後能發生吞咽困難。經高選擇性迷走神經切斷術後約75%的病人可發生暫時性吞咽困難。大多數情況下術後6周症狀可以逐漸消失。X線及測壓檢查中，可見到食管遠端括約肌不能鬆弛及偶然無蠕動，但很少需要擴張及外科治療。根據病史可以鑑別。
- 老年食管:老年人中食管運動功能紊亂是由於器官的退行性變在食管上的表現。大多數老年人在測壓檢查中發現食管運動功能不良，原發性及繼發性蠕動均有障礙，吞咽後或自發的經常發生無蠕動性收縮。食管下端括約肌鬆弛的次數減少或不出現，但食管內靜止壓不增加。
- Chagas病:可以有巨食管，為南美局部流行的錐蟲寄生的疾病，並同時累及全身器官。其臨床表現與失弛緩症不易區別。由於繼發於寄生蟲感染使腸肌叢退化，在生理學、藥物學及治療反應上與原發性失弛緩症相似。Chagas病除食管病變外，尚有其他內臟的改變。診斷前必須確定病人曾在南美或南非居住過，用熒光免疫及補體結合試驗可確定錐蟲病的過去感染史。
- 食管、賁門癌賁門失弛症是LES不能鬆弛，僅表現食管下端緊閉不開放，賁門食管黏膜無明顯異常，食管下端及賁門壁被動擴張良好，因此內鏡通過除稍有阻力外，均能順利進入胃腔。食管賁門癌造成的狹窄是由於癌組織浸潤管壁所致，黏膜有破壞，可形成潰瘍、腫塊等改變，病變多以管壁的一側為主，狹窄被動擴張性差，內鏡通過阻力較大，狹窄嚴重者，常無法通過，強力插鏡易造成穿孔。[4]
檢查方法
實驗室檢查
常規檢查外周血可發現貧血，有吸入性肺炎時可有感染血象，白細胞計數增高和中性粒細胞增高。
其他輔助檢查
- X線檢查:胸部X線平片中有時可見擴張的食管，胃內氣泡消失。有肺炎或肺膿腫時肺野有改變。最常見的是胃氣泡消失。擴張明顯的食管在後前位胸片上像縱隔增寬，有時可見液平面，在側位片上見到氣管前移，早期病例，在X線檢查時可能不出現異常。
- 鋇餐檢查:食管鋇餐造影在失弛緩病例中是一項重要的診斷性檢查。檢查時要注意食管體部及遠端括約肌的形態學及功能特徵。X線電影照像或錄像較透視更能提供食管蠕動活動的動態觀察。檢查時病人取平臥位及站立位，以便觀察食管運動功能。若食管有明顯擴張或大量食物殘渣，造影前應插管吸出或沖洗，以免食物在X線影上與腫瘤混淆。失弛緩症的X線主要特徵為食管體部蠕動消失，吞咽時遠端括約肌失鬆弛反應，鋇在胃食管接合部停留。該部管壁光滑，管腔突然狹窄呈鳥嘴樣改變(圖1)。
- 內鏡檢查:食管下端及賁門持續性緊閉不開放、食管內滯留液體或食物，食管腔擴大。重者食管腔擴張猶如胃腔，偶可見食管的走向扭曲呈S形，食管壁有時可見到輪狀收縮環，常看不到推動性原發性或繼發性收縮。由於食管的擴張、扭曲，食管變長，門齒到賁門齒線常＞40cm。食管下端及賁門持續緊閉，注氣也不開放，內鏡通過有阻力，一般稍加用力即能進入胃腔。翻轉觀察時可見「緊抱征」，即賁門緊抱內鏡鏡身，輕推拉內鏡可見賁門黏膜隨之上下移動。食管的黏膜多伴有瀦留性炎症改變，以下段明顯。與反流性炎症所見到的黏膜充血、色紅不同。食管擴張越嚴重者，黏膜炎症也越明顯。食管下段黏膜明顯變白、增厚、粗糙，可有「龗裂」徵象。嚴重者呈結節狀改變，可有糜爛及淺潰瘍。當出現結節、糜爛、潰瘍時，應警惕並發食管癌。
- 食管測壓?能從病理生理角度反映食管的運動病理，可證實或確診本病，同時可作為藥物療效、擴張術及食管肌切開術後食管功能評價的一種量化指標。
- 食管排空檢查?包括核素食管通過時間、食管鋇劑排空指數測定及飲水試驗等，均有助於判斷食管的排空功能，也用於評估治療對食管功能的療效。
- 乙酰甲膽鹼試驗?可使本病患者產生食管強力的收縮，食管內壓力驟增，從而胸骨下產生劇烈疼痛和嘔吐，X線徵象也更加明顯。但該試驗特異性較差。[5]
併發症
- 呼吸道併發症:約在10%的病人中發生，兒童中更明顯，因反流嘔吐發生吸入性肺炎、支氣管擴張、肺膿腫及肺纖維化為最常見。吸入非典型分枝桿菌合併食管內瀦留的油脂可誘發慢性肺部改變，類似臨床及X線的結核病。在痰中找到抗酸菌，可能為非典型分枝桿菌，不要誤認為結核桿菌。有3種機制可以造成呼吸道併發症：
- 食物內容物吸入氣管或支氣管，最經常發生於有擴張的食管，尤其在夜間平臥時，反覆少量誤吸，並伴有咳嗽、喘鳴、氣短等症狀；
- 明顯擴大及充盈的食管發生氣管壓迫，使呼吸及排痰不暢；
- 並發癌腫造成食管及氣管，或左支氣管間瘺管，可造成嚴重的呼吸道症狀。其中以第①項最常見。治療的方法只有在解除食管梗阻後，才能使肺部併發症好轉。肺部不可逆性病變有時可與食管同時進行外科處理。
- 癌腫:據報道2%～7%的病人可合併食管癌，尤其病程在10年以上、食管擴張明顯、瀦留嚴重者。主因食物瀦留發生食管炎的慢性炎症刺激因素造成。食管肌層切開或擴張術後並不能預防癌腫的發生，有手術成功後多年仍可發生癌腫的報道。因此，應仔細觀察有無並發食管癌，遇有可疑情況，進行活體組織學檢查。黃國俊及張煒等分別報道失弛緩病合併食管癌患者性別發生率與食管癌相似，以男性為主，但癌並發失弛緩症的發病年齡較食管癌病人為輕。有失弛緩症者平均年齡為48～51歲，無失弛緩症人年齡62～67歲。腫瘤多見發生於食管中段，其次為食管下段及上段。診斷常延誤，因病人的消化道症狀常被誤認為失弛緩症，待癌腫生長至較大體積發生堵塞擴大的食管才注意。症狀是體重下降，吞咽困難從間歇變為進行性，反流嘔吐出現血染性物或貧血時才被發現。疑並發有食管癌病例除鋇餐X線檢查外，做內鏡活檢及細胞學刷檢。
- 食管炎:由於失弛緩症的食管內食物瀦留，內鏡檢查可見到有食管炎及其造成的黏膜潰瘍，潰瘍可發生出血，少數發生自發性穿孔，食管氣管瘺。身體衰弱或已接受抗生素治療或粒細胞減少者可合併念珠菌感染。內鏡中見在炎性黏膜上有白斑。標本塗片及活檢可以確診。治療應首先行擴張解除食管瀦留，病情不能耐受強力擴張者可用吸引引流以保持食管排空，同時應用抗生素。
- 其他併發症:由於失弛緩症的食管擴張，使管腔內張力增加，發生膈上膨出型憩室的併發症，可隨失弛緩治療的同時處理。少數病人發生類似類風濕關節炎的關節併發症，治療失弛緩症後症狀可緩解。
預後
根據臨床資料統計，手術的長期有效率占病人的85%～90%，手術死亡率為0%～0.3%，併發症發生率約3%，造成消化性狹窄的發生率約5%，擴張術後有約65%的病人取得長期滿意的效果。若復發後再治療死亡率為0.2%，穿孔率約3%。
發病機制
賁門失弛緩症的確切發病機制仍不明確，其基本缺陷是神經肌肉異常。病理所見為食管體部及食管下括約肌均有不同程度的肌肉神經叢病變存在。Auerbach叢內單核細胞浸潤到整個神經節細胞為纖維組織所替代。迷走神經有Wallerian變性，背運動核內喪失神經細胞體。食管平滑肌在光鏡下正常，但在電鏡下表現為微絲叢表面膜脫落及細胞萎縮，但這些變化是原發或繼發還不清楚。總之，經組織學、超微結構及藥物學研究的結果表示失弛緩症的食管已失神經支配。病變位於腦幹、迷走神經纖維、Auerbach神經叢及肌內神經纖維，但不能澄清原發病灶在何處，可能是有瀰漫性神經退行性變或向神經毒性物質影響了從腦到肌纖維的所有神經系統。
賁門失弛緩的病理生理機制如下：
- 神經原性病變:患者食管肌間神經叢(Auerbach神經叢)神經節細胞減少、缺如、退行性變、神經纖維化。無病理改變者提示外源性神經病變。患者食管體部和LES區的肌索對作用於神經節水平的刺激無反應，而乙酰膽鹼直接作用能引起收縮反應。另有報道患者食管對膽鹼能劑有強反應性，即出現強烈節段性收縮。根據Cannon定律，即失去自主神經的組織對該神經傳導遞質的反應更敏感，說明病變主要在神經。
- 抑制性神經元受累:LES區神經有興奮性(膽鹼能)和抑制性(非膽鹼能非腎上腺素能NANC)兩種。血管活性腸肽(VIP)和一氧化氮(NO)是NANC抑制性神經遞質，介導平滑肌舒張。賁門失弛緩患者食管下段VIP和NO等神經纖維明顯減少。膽囊收縮素(CCK)對患者LES的異常收縮作用也提示抑制性神經受損。此外，患者LES對阿片肽等藥物的反應不同於常人，也提示有神經或肌細胞受體的異常。
- 迷走神經功能異常:本症患者有明顯的胃酸分泌障礙，與迷走神經切除術後症狀類似，提示有去迷走神經功能障礙。
綜上可知，由於迷走中樞及食管壁神經叢病變、抑制性神經遞質缺乏、食管去神經性萎縮和迷走神經功能障礙等因素導致LES靜息壓升高；吞咽時LES鬆弛不全或完全不能鬆弛；食管體部失蠕動和運動不協調，對食物無推動作用。使食物滯留於食管內，當食管內壓超過LES壓力時，由於重力作用，少量食物才能緩慢通過。長期的食管內容物殘留，導致食管擴張、延長和彎曲、食管炎症、潰瘍或癌變。近年研究發現有些患兒經治療解除LES梗阻後，食管又出現蠕動性收縮。故認為食管體部非蠕動性收縮並非原發性，而是與LES梗阻有關。
失弛緩症累及整個胸內食管，並不僅局限於賁門部，開始時食管解剖學上正常，以後肥厚、擴張，並失去正常蠕動，賁門括約後肥厚、擴張，並失去正常蠕動，賁門括約肌不能鬆弛，異常主要限於內層環行肌，而外層縱行肌功能正常。據食管腔擴張的程度分輕、中、重3度。
- 輕度：食管腔無明顯擴張或擴張僅限於食管下段，一般管腔的直徑＜4cm，無或僅有少量食物及液體瀦留，食管可見推動性收縮.
- 中度：食管腔擴張明顯，管腔的直徑＜6cm，有較多的食物及液體瀦留，食管少見推動性收縮。
- 重度：食管腔極度擴張，腔的直徑＞6cm，有大量的食物及液體瀦留，食管見不到推動性收縮。
預防
少食多餐、飲食細嚼，避免過冷過熱和刺激性飲食。對精神神經緊張者可予以 心理治療和外表劑。部分患者採用Valsalva動作，以促使食物從食管進入胃內，解除 胸骨後不適。舌下含 硝酸甘油可解除食管痙攣性疼痛，如 速食管排空。
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