膽管結石
疾病描述
膽管結石是指肝內外膽管內有結石形成，是最常見的膽道系統疾病。[1]
結石阻塞膽管引起膽汁淤滯，繼發細菌感染而導致急性膽管炎發生。膽管反覆炎症可造成局部管壁增厚或疤痕性狹窄，而膽管炎症和狹窄又可以促進結石形成。膽管狹窄近端被動擴張，內壓增高。臨床上病人常出現右上腹絞痛，發冷發熱，黃疸夏科氏(charcot)三聯征。感染嚴重可出現休克和精神異常(Reynokds五聯征)，症狀反覆久之出現膽汁性肝硬化，繼而出現門靜脈高壓症。
膽管結石分為原發性膽管結石和繼發性膽管結石，原發性膽管結石系指在膽管內形成的結石，主要為膽色素結石或混合性結石。繼發性膽管結石為膽囊結石排至膽總管者，主要為膽固醇結石。根據結石所在部位分為肝外膽管結石和肝內膽管結石。肝外膽管結石多位於膽總管下端;肝內膽管結石可廣泛分布於兩葉肝內膽管，或局限於某葉膽管，其中以左外葉和右後葉多見。
病理病因
肝內膽管結石是指發生於左右肝管匯合部以上的結石國外的肝內膽管結石發病率較低，一組2，700例膽系手術中僅占1.3%且大多數為繼發於膽囊的膽總管結石經上行移居在肝仙膽管而形成。但在國內，肝內膽管結石的發病率較高特別是在我國福建、江西和山東等省肝內膽管結石的發病率可占膽繫結石的30~40%。膽管結石劇烈的絞痛發作及膽囊炎的右上腹痛，常與飲食無規律有關。
不可逆因素
發病年齡:膽囊結石的發病率是隨着年齡的增長而增加的。
如果在兒童期發病，多與溶血或先天性膽道疾病有關。發病的高峰年齡都在40~50歲。
發病性別差異:超聲診斷研究結果男女發病之比約為1∶2，女性膽囊結石以膽固醇結石多發，女性膽固醇結石高發可能與雌激素可以增加膽汁中膽固醇分泌、降低總膽汁酸量和活性，以及黃體酮影響膽囊收縮、致使膽汁淤滯有關。[2] 發病與基因、家族史 膽囊結石發病在種族之間的差異明顯，提示遺傳因素是膽石病的發病機制之一。
可逆因素
發病與妊娠的關係 妊娠可促進膽囊結石的形成，並且妊娠次數與膽囊結石的發病率呈正相關。由於孕期的雌激素增加使膽汁成分發生變化，可增加膽汁中膽固醇的飽和度;而妊娠期的膽囊排空緩慢;孕期和產後的體重變化及飲食結構也影響膽汁成分，改變了膽汁酸的腸肝循環，促進了膽固醇結晶的形成。
發病與肥胖的關係 臨床和流行病學研究顯示，肥胖是膽囊膽固醇結石發病的一個重要危險因素，肥胖人發病率為正常體重人群的3倍。
發病與飲食因素 飲食習慣是影響膽石形成的主要因素，進食低纖維、高熱卡食物者膽囊結石的發病率明顯增高。因為這類食物增加膽汁膽固醇飽和度。我國隨着生活水平提高，膽囊結石發病已占膽石病的主要地位，且以膽固醇結石為主。
多發人群
1、大多數的女性
膽結石病人中女性占多數，其原因是由於女性身體中雌激素水平高，會影響肝內葡萄糖醛酸膽紅素的形成，使非結合膽紅素增高;雌激素又影響膽囊排空，引起膽汁淤滯，這樣極易形成結石。絕經後用雌激素者，膽結石發病率增多。
2、肝硬化的病人
肝硬化病人膽結石的發生率明顯高於正常人，這與肝硬化病人身體中對雌激素滅活功能降低，雌激素水平較高，以及又有慢性溶血，膽囊收縮功能低下，膽囊排空不暢、膽道靜脈曲張、血中膽紅素升高等多種因素有關。
3、體形超重的肥胖者
體重超過正常標準15%者，膽結石的發病率比正常人高5倍。肥胖者大多脂肪和膽固醇攝入過多，加之肥胖者大多活動少，易生膽結石。
4、飲食偏葷、偏甜及不吃早餐者
飲食偏葷喜甜者，其脂肪和膽固醇攝入多，易形成膽固醇結石;甜食過多又促進胰島素分泌，會加速膽固醇沉積;經常不吃早餐會使膽酸含量減少，膽汁濃縮，利於結石形成。
5、體內有蛔蟲者
蛔蟲感染者不注意飲食衛生感染蛔蟲病者，蛔蟲逆流至膽道產卵或死亡後，就會成為結石核心，生成結石。
6、具有家族病史的遺傳患者
此外，遺傳因素影響膽結石的發生。故家裡的直系親屬如父母、兄弟姐妹或子女患有膽結石者，也是高危發生者。
膽結石給患者帶來很多的不便，90%的膽絞痛是突然發作，疼痛症狀常位於上腹部或右上腹的部位，並會放射到肩和背部。以上人群出現膽結石後建議用中藥 膽石化瘀 方治療。平常很容易發生吃的很飽時候、過度勞累或者劇烈運動後;還有部分病人可能在夜間突然發疾病。除劇烈疼痛的症狀外，常有坐臥不安，甚至輾轉反側、大汗淋漓、面色蒼白等一些表現，也會發生噁心、嘔吐等。每次發作一般會持續一段時間，並且往往需要很長時間才能緩解。
症狀體徵
肝外膽管結石肝外膽管結石的病理變化主要有:①膽管梗阻:一般為不完全梗阻，近側有不同程度擴長和管壁增厚，常伴有膽汁於滯，易致繼發感染。②繼發感染發生後，膽長期這組織充血，水腫可加重膽管梗阻程度，使不完全梗阻，可形成梗阻性或化膿性膽管炎，膽管內壓力進一步提高，膿性膽汁(包括細菌和莓素)，可經毛細膽管逆流入血，而發生膿毒症，亦可致膽管壁糜爛潰破，甚致形成膽管肝動脈和門脈痿縮導致膽道大出血。③梗阻並感染引成肝細胞損害，甚至可發生肝細胞壞死及形成膽原性肝膿腫。膽管炎症的反覆發作，還可致膽汁肝硬化。④膽石嵌頓於膽總管壺腹部時可引起胰腺的急性和(或)慢性炎症，稱膽源性胰腺炎。肝外膽管結石的臨床表現取決於有無感染及梗阻。一般平時可無症狀。但當結石阻塞膽管並繼發感染時，其典型的臨床表現為 Charcot三聯症，即腹痛、寒戰高熱和黃疸。①腹痛:發生在劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發性發作，或持續性疼痛陣發加劇，可向右肩部放射伴噁心、嘔吐。 ②寒戰、高熱:膽管梗阻繼發感染後，膽管內壓升高，感染循膽管逆行擴散，細菌及毒素經毛細膽管入肝竇至肝靜脈，再進入體循環而引起全身性感染。約2/3的病人可在病程中出現寒戰高熱，一般表現為弛張熱，體溫高者可達39~40℃。③黃疸:膽管梗阻後即可出現黃疸，其輕重程度、發生和持續時間取決於膽管梗阻的程度，是否並發感染等，有無膽囊等因素。黃疸時常有尿色變深，糞便變淺，有的可出現皮膚瘙癢。膽石梗阻所致黃疸多呈間歇性和波動性。
肝外膽管結石的檢查B超檢查可發現膽管內結石及膽管擴張影像。PTC及ERCP可提供結石的部位、數量、大小以及膽管梗阻的部位和程度。一般首選B超檢查，必要時可加行ERCP或PTC。CT一般只在上述檢查結果有疑問或不成功時才考慮使用。
臨床特點
1、發病年齡30-50歲;
2、上腹部疼痛，可能為典型膽絞痛或持續性脹痛，有的病人疼痛不明顯，而寒戰發熱非常厲害，周期發作;
3、可有長期的膽道病史、或伴有寒戰發熱、黃疸的急性膽管炎史;
4、患側肝區及下胸部有經常性疼痛不適，常放射至背、肩部;
5、一側肝管梗阻時，可無黃疸或黃疸甚輕;
6、合併有重症膽管炎時，全身情況比較嚴重，且急性發作後恢復較慢;
7、檢查時，肝區壓痛和叩擊痛明顯，肝臟呈不對稱性腫大並有壓痛;
8、全身狀況受影響明顯，90%病人有低蛋白血症，1/3病人有明顯貧血;
9、晚期有肝、脾腫大及門脈高壓表現。
治療方案
肝外膽管結石的治療肝外膽管結石現仍以手術治療為主。手術治療的原則是:①術中儘可能取盡結石;②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶;③術後保持膽汁引流通暢，預防膽石再發。常用手術方法有以下幾種:
1、膽總管切開取石加T管引流術:適用於單純膽管結石，膽管上、下端通暢，無狹窄或其他病變者。若伴有膽囊結石和膽囊炎，可同時行膽囊切除術。有條件者可採用術中膽管造影，B超檢查或纖維膽道鏡檢查，有助於減少膽石殘留率。如非手術療法不成功，症狀反覆發作或加重，則需手術治療。
2、膽腸吻合術:亦稱膽腸內引流術。適用
於①膽總管擴張≥2.5cm，下端有炎性狹窄等梗阻性病變，且難以用手術方法解除者，但上段膽管必須通暢無狹窄;② 結石呈泥沙樣不易取盡，有結石殘留或結石復發者，常用的是膽管空腸Roux-en-Y吻合術。
3、Oddi括約肌成形術:適應證同膽腸吻合術，特別是膽總管擴張程度較輕而不適於行膽腸吻合術者。
4、微創保膽取石術:適應症:①適用於單發膽囊結石;②多發膽囊結石;③有或無症狀的膽囊結石;④反覆膽絞痛發作的膽囊結石;⑤無結石崁頓;⑥非急性炎症病期⑦膽汁透聲好;⑧膽囊壁厚0.3~0.5cm;⑨脂餐後膽囊收縮功能≥30% ;⑩患者自願要求保膽治療。
肝內膽管結石病因複雜，但與肝內感染，膽汁淤滯，膽道蛔蟲等因素有關。肝內膽管結石常合併肝外膽管結石，除具有肝外膽管結石的病理改變外，還有:
①肝內膽管狹窄:肝總管上段及1~2級肝管狹窄常見，狹窄近端膽管擴張，擴張膽管可呈囊狀、圓筒狀、紡錘狀，甚至呈啞鈴狀，其內充滿色素性結石及膽泥;②膽管炎:主要表現為慢性增生發生或慢性肉芽腫性膽管炎，在此基礎上易並發急性感染而發生急性化膿性膽管炎;③肝膽管癌:膽管長期受結石、炎症及膽汁中致癌物質的刺激，可發生癌變。肝內膽管結石的臨床表現合併肝外膽管結石時，其臨床表現與肝外膽管結石相似。未合併肝外膽管結石者，可多年無症狀或僅有肝區和胸背部脹痛不適。如發生梗阻和繼發感染則出現寒戰或高熱，甚至出現急性梗阻性化膿性膽管炎表現。除非雙側膽管均有梗阻或膽汁性肝硬化晚期，肝內膽管結石一般不會發生明顯黃疸。肝內膽管結石並發感染時易引起膽源性肝膿腫，肝膿腫可向膈下穿破，並可進一步穿破膈肌和肺形成膽管支氣管瘺，咳吐黃色味苦的膽汁樣痰液。晚期發生膽汁性肝硬化，可引起門靜脈高壓症。對病史較長，近期內頻繁發作膽管炎，伴進行性黃疸，腹痛及發熱難以控制，以及消瘦等症狀時，特別是年齡在50歲以上者，應懷疑合併肝膽管癌的可能。主要表現為肝呈不對稱性腫大，肝區有壓痛及叩擊痛。合併感染和併發症時，則出現相應體徵。
檢查診斷
肝內膽管結石的診斷對於單純膽管結石未合併感染或其他合併症者，特別是"靜止期"內易誤診為肝炎、胃病等，應注意鑑別。影像學檢查有助於診斷及鑑別診斷。B超、PTC檢查可顯示肝內膽管結石的分布和肝膽管的狹窄和擴張情況，對確定診斷和指導治療有重要意義。
PTC 的X線特徵有:
①肝總管或左右肝管昝有環形狹窄，狹窄近端膽管擴張，其中可見結石陰影;
②左右肝管或肝內某部分膽管不顯影;
③左右葉肝內膽管呈不對稱性、局限性、紡錘狀或啞鈴狀擴張。CT也有重要診斷價值，特別是對於並發膽汗性肝硬化和癌變者。
預防保健
結石的產生是因為膽汁的成石性，但關鍵還在於膽汁引流的通暢性，因此，平時要規律飲食，定期複查B超，了解肝內外膽道的代償性擴張變化情況，必要時可以吃一些利膽劑，促進膽汁的排泄.這些可能會對您的預防有所幫助。部分膽囊切除術後膽總管再長結石是因為膽總管下端乳頭括約肌功能異常，或者膽囊結石有一些小的顆粒掉入膽總管，沒有症狀，而隨着時間而進行性長大，才被發現.不要緊張.這些石頭即使出現，以後只要早期發現，通過內鏡就可以取出了。
併發症
一、急性期併發症 肝內膽管結石病的急性期併發症主要是膽道感染，包括重症肝膽管炎、膽源性肝膿腫及伴隨的感染性併發症。感染的誘因與結石的梗阻和膽道的炎性狹狹窄有關。急性期併發症不僅死亡率高，而且嚴重影響手術效果。
二、慢性期併發症 肝內膽管結石病的慢性期併發症包括全身營養不良、貧血、低蛋白血症，慢性膽管炎和膽源性肝膿腫，多發性肝膽管狹窄，肝葉纖維化萎縮，膽汁性肝硬化、門脈高壓症，肝功能失代償，以及與長期膽道感染和膽汁滯留有關的遲發性肝膽管癌。肝內膽管結石病的慢性期併發症既增加了手術的困難，也影響手術效果。
飲食注意
1、膽管結石病人平時吃的食物不要太油膩，不易暴飲暴食，壓力過大，酒也不應多喝。
2、應禁食高脂肪食物，在發病期間應忌食高膽固醇的食物如(豬、牛、雞之內臟)腦、肝、腎、魚卵、蛋黃等。
3、同時應戒抽煙飲酒，少食吃肉食，避免吃過咸及肥膩食物。
4、應忌食豬肉，豬肝，牛肉，豬腰，動物腦子，鴨肉，沙丁魚，蟹等。
5、忌食菠菜，豌豆，扁豆及其他豆類還有菜花，龍鬚菜。
6、如果是磷酸鈣與磷酸鎂胺結石就要忌鈣和磷的攝入，如牛奶，豆腐，蝦皮，海帶，肥肉，雞蛋黃等。
7、如果是草酸鈣結石就忌蘿蔔，菠菜，巧克力，芹菜，土豆及豆製品。特別是菠菜。
還要限制糖的攝入;忌蔥，姜，韭菜，大蒜，辣椒等辛辣刺激食物。
膽管結石常識
膽管結石分為原發性膽管結石和繼發性膽管結石，原發性膽管結石系指在膽管內形成的結石，主要為膽色素結石或混合性結石。
繼發性膽管結石為膽囊結石排至膽總管者，主要門診為膽固醇結石。根據結石所在部位分為肝外膽管結石和肝內膽管結石。
肝外膽管結石多位於膽總管下端;肝內膽管結石可廣泛分布於兩葉肝內膽管，或局限於某葉膽管，其中以左外葉和右後葉多見。