腎臟病
腎臟病學在內科學中是一個相對比較年輕的學科。20世紀50年代經皮腎穿刺活檢技術的開展以 及隨後血液淨化技術的相繼問世,為腎臟病作為一個獨立的學科奠定了基礎。1960年國際腎臟病學 會(ISN)成立。我國腎臟病學科起步較晚,至20世紀70年代末僅個別醫院涉足腎臟病的診斷與治療。1977年北戴河腎臟病學術座談會的召開成為中國腎臟病學發展史上的一個里程碑，這次會議全面討論和制定了原發性腎小球疾病的臨床診斷標準和治 療方案，為我國現代腎臟病學科的發展做出了開創性的貢獻，揭開了我國腎臟病研究事業30年來蓬勃發展的序幕,中國腎臟病診治工作開始在全國範圍內快速發展 。
腎臟疾病是多發病，能引起腎臟病的病因很多，常見如慢性腎小球腎炎、高血壓或糖尿病及長期服用對腎臟有毒副作用的藥物導致腎臟損害、腎結石、腎結核,腎腫瘤、腎動脈狹窄、腎萎縮等。腎臟病需要及早治療，以免延誤病情導致腎功能衰竭。[1]
腎臟病(CKD)是我國常見的慢性病之一，2016年度全球有254，6700人死於慢性腎臟病，其防控迫在眉睫。我國CKD總患病率為10.8%，預計有1.195億CKD患者，ESRD患病人群預估為100-180萬。CKD起病隱匿，我國CKD知曉率不超過20%，部分患者在就醫時已進入尿毒症。CKD死亡率高、知曉率低、醫療開支巨大，已經成為繼心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤之後，又一個嚴重威脅人類健康的疾病。加強CKD管理能夠降低CKD發生，延緩CKD進展，改善CKD預後，於國契合國家慢病防控戰略，於家減輕患者社會家庭負擔。CKD死亡率高、知曉率低、醫療開支巨大，已經成為繼心腦血管疾病、糖尿病、腫瘤之後，又一個嚴重威脅人類健康的疾病。加強CKD管理能夠降低CKD發生，延緩CKD進展，改善CKD預後，於國契合國家慢病防控戰略，於家減輕患者社會家庭負擔。
目錄
流行病學
相關流行病學資料顯示,我國人群中慢性腎臟病(CKD)的發生率約為11% ~ 13%,據此,我國患者超過1億。腎臟繁雜的 生理功能及其特有的組織結構特點使它在多種情況 下易罹患損傷。
診斷
腎臟疾病的主要臨床表現有蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、腎功能不全等。多年來,臨床醫生根據患者的病史、體檢和化驗檢查進行綜合分析,總結出腎小球疾病的幾大臨床症候群,如急性腎炎綜合徵、腎病綜合徵、急進性腎炎綜合徵、慢性腎炎綜合徵等作為臨床診斷的依據並指導治療,在腎活檢技術開展以前,對腎臟病的診斷與治療 起到了積極的作用。臨床綜合徵診斷的局限性是顯而易見的,它必須結合腎組織病理學診斷,才有可能對疾病的病理生理機制和病因進行分析,進而指導 診斷和治療。目前,在一些尚不能開展腎活檢的基層醫院,仍然停留在臨床綜合徵診斷水平。
治療概況
腎臟疾病病因複雜,由於大多數"原發性"腎小球疾病發病機制尚不完全清楚,目前腎小球疾病的治療以經驗性治療為多，缺乏病因性治療的手段,也正因如此，在腎小球疾病治療領域，前瞻性、隨機對照的臨床治療試驗非常有限。儘管如此,回顧過去三十年,在每個階段還是有一些標誌性的治療方法被用於臨床,並在一定程度上提高了腎臟疾病的治療水平。[2]
一級預防，打好「科普戰」
CKD的危險因素包括糖尿病、高血壓、老年等。我國糖尿病患病人數高達1.139億，其患病率不斷攀升。研究顯示，糖尿病已成為城市居民導致CKD的首要病因。我國住院患者中，糖尿病相關腎臟損傷占比高於腎小球腎炎(1.10% vs 0.75%);我國一般人群中，糖尿病相關腎臟損傷占比高於腎小球腎炎(1.23% vs 0.91%)。(具體可查看:我國慢性腎臟病的流行趨勢已經變了?)高血壓與腎臟病關係密切，經典理論認為高血壓既是CKD的始動因素，又是CKD的進展因素，還是CKD患者CVD事件的高危因素。
老年人是慢性腎臟病的高危人群，並且老年人已成為新透析的主要人群，因此老年人是中國今後CKD防治的重點。2014年第九個世界腎臟日主題定為「防治老年慢性腎臟病」，號召人們關注老年人健康，關注老年人腎臟。研究顯示老年人腎臟病患病風險增加，年齡每增長10歲，腎功能下降患病風險增加74%;年齡每增長10歲，白蛋白尿的患病風險增加8%。
CKD的常用篩查指標包括尿檢和eGFR等。尿常規檢查是最常用的腎功能反映指標，腎功能測定是CKD分期的依據。科普是CKD一級預防主要手段，開展世界腎臟日、科普進社區等科普活動有助於廣大群眾及時了解預防腎病知識的信息，對我國CKD的一級預防起到必不可少的推動作用。
CKD1期防微杜漸，打好「逆襲戰」
CKD的進展因素包括蛋白尿、高血壓、急性腎損傷等，蛋白尿是早期腎臟損傷「金」指標。研究顯示蛋白尿是腎臟和ESRD終點的獨立危險因素，尿常規、24小時尿蛋白、尿微量白蛋白尿肌酐比值等指標能夠有力監控並評價患者蛋白尿情況。
珍貴中藥冬蟲夏草可發揮出很多的作用。①補充必需氨基酸:冬蟲夏草及其製劑含有十餘種氨基酸，通過補充慢性腎功能不全病人所缺乏的氨基酸，促使蛋白質的合成，減輕氮質瀦留，從而達到治療作用。②調節鈣磷代謝:有效地控制高磷血症是延緩腎功能惡化的重要措施之一。冬蟲夏草具有升高血鈣、降低血磷的作用，使鈣磷代謝恢復正常。③補充微量元素:慢性腎功能不全患者體內微量元素如鋅、鉻、錳等明顯低於常人。冬蟲夏草含有15種微量元素。④影響蛋白代謝:尿毒症毒素對蛋白質代謝有抑制作用，冬蟲夏草能降低慢性腎衰竭患者血清內中分子物質水平，且能使尿素氮水平明顯下降。⑤調節免疫功能。
天然冬蟲夏草價格昂貴，長期服用會帶來經濟壓力，一些冬蟲夏草製品將是更有性價比的選擇。比如冬蟲夏草發酵菌粉製劑百令片，替代天然冬蟲夏草，減輕患者經濟負擔;百令片是從青海玉樹的天然冬蟲夏草中分離獲得菌種，菌種純正，成份一致，化學組份及DNA圖譜與天然冬蟲夏草一致性達到97%以上;低溫深層發酵工藝確保品質穩定如一。
高血壓是CKD進展為ESRD重要危險因素之一，血壓越高，進入ESRD風險越大。隨着高血壓治療指南不斷更新，CKD患者高血壓管理策略也應恰當選擇。
2012KDIGO-CKD高血壓治療指南指出，降壓治療強調生活方式的調整(BMI20-25、低鹽飲食、體質鍛煉)。無白蛋白尿CKD患者降壓目標為≤140/90 mmHg;白蛋白尿CKD患者，靶目標為≤130/80 mmHg;建議ACEI或ARB為首選降壓藥物。
2013ESH/ESC歐洲高血壓指南指出，應注重高血壓患者腎損傷相關指標監測，生活方式干預同時啟動藥物治療。RAAS阻滯劑是首選降壓藥物，血壓達標常需聯合用藥;SBP降至2014JNC8美國高血壓指南建議高血壓患者治療時機為SBP≥140 mmHg或DBP≥90 mmHg，目標值SBP<140 mmHg和DBP<90 mmHg。用藥起始應用ACEI或ARB，或與其他藥物聯用。
CKD2-4期延緩進展，打好「堅守戰」
CKD可引起貧血、CKD-MBD、感染、酸中毒等多種併發症。腎性貧血是CKD的常見併發症，貧血發生率隨CKD進展而增多，貧血影響CKD患者預後生存。
KDIGO指南腎性貧血標準定義為:男性:Hob<130 g/L;女性:Hob<120 g/L(未分級)。指南建議CKD貧血患者的初始治療可口服或靜脈鐵劑。給予鐵劑治療時，需根據個體情況權衡避免或減少輸血、ESA治療和改善貧血相關症狀的潛在優勢和危害風險(未分級)。對於Hob≥100 g/L的成人非透析患者，不建議開始ESA治療(2D);部分患者Hob＞100g/L時開始ESA治療能改善其生活質量，所以需個體化治療(未分級);不建議應用ESA治療維持血紅蛋白＞115 g/L(2C);所有ESA治療患者，不建議刻意應用ESA將血紅蛋白升高至130 g/L(1A)。腎性貧血患者應儘量避免輸血，緊急情況除外。
CKD患者GFR下降，鈣磷代謝異常、SHPT逐漸加重，CKD-MBD是CKD最常見併發症之一。高磷血症能夠加速CKD進展，同時鈣紊亂增加CKD患者死亡風險，SHPT與透析患者預後相關。CKD-MBD應採取「3D」治療原則，即低磷飲食(Diet)、充分透析(Dialysis)和磷結合劑(Drug)。
低磷飲食方面應限制飲食中磷攝入(800-1000 mg/d)。KDIGO 2016指南建議CKD3-5D期患者通過限制磷的飲食攝入或同時聯用其他治療來治療高磷血症;CKD 5D期患者血磷超過目標值，建議限制飲食磷攝入(800-1000 mg/d)，選擇磷吸收率低、磷/蛋白質比值低的食物，限制攝入含有大量磷酸鹽添加劑的食物。
充分透析方面可適當增加透析頻率與透析時間。KDIGO 2016指南建議CKD 5D期患者使用鈣離子濃度為1.25-1.50 mmol/L之間的透析液，可以增加透析的頻率和透析時間，以更有效地清除血磷,常規透析不足以保持血磷平衡，血液透析患者需常規使用磷結合劑。KDIGO 2016指南建議CKD3a-5D期患者血磷進行性或持續性升高的患者需降磷治療，接受降磷治療時應限制含鈣磷結合劑劑量，為預防鈣負荷超標，建議從含鈣磷結合劑中攝入元素鈣不超過1500 mg/天，飲食及含鈣磷結合劑總攝入鈣＜2000 mg/天。
對於尚未透析的患者，應參考病因、病理、進展速度，估計CKD預後。重視加強CKD4期患者的宣教，從心理和生理兩方面做好CKD4期患者的透析前準備,關於動靜脈內瘺的建立時機，K/DOQI指南建議評估1年內需RRT/sCr≥4 mg/dl，eGFR＜25 ml/min則可建立動靜脈內瘺。中國血液透析用血管通路專家共識建議以下患者均需建立動靜脈內瘺:尿毒症症狀明顯，支持治療難以控制;根據病情進展，預計在半年內需RRT;非糖尿病患者sCr≥6 mg/dl或eGFR＜15 ml/min，無論有無症狀;糖尿病患者sCr≥4 mg/dl或eGFR＜25 ml/min，無論有無症狀。動靜脈內瘺為血液透析首選，可避免導管相關不良併發症。
CKD 5期適時替代，打好「攻堅戰」
醫護人員應綜合評估患者腎功能化驗指標、電解質酸鹼紊亂情況、尿毒症症狀，決定CKD替代治療時機，eGFR=10 ml/min是最常見的透析時機「分水嶺」。有前瞻性觀察研究顯示，透析時機提早能改善血透患者預後，由此透析開始時eGFR>10 ml/min的患者比例逐漸增高。「早」期透析在歐洲同樣興起，歐洲ESRD患者進入透析時GFR由7.9增至8.6 ml/min(MDRD公式計算)。
IDEAL研究為首個比較透析時機對患者預後影響的隨機對照前瞻試驗，將GFR在10-15 ml/min的CKD5期未透析患者828例分為計劃早透(10-14 ml/min)組和計劃晚透(5-7 ml/min)組。早透組18.6%(75例)透析時eGFR<10 ml/min，較預期10-14 ml/min延遲;晚透組75.9%(322例)透析時eGFR>7 ml/min，較預期5-7 ml/min提前。早透組在1.80月後進入透析，晚透組在7.40月後進入透析，結果顯示兩組患者死亡終點比較無差異，同時早透組治療花費更高，滿意度更低。由此可見早透組不具備較好的成本效益。
回顧IDEAL研究的分組，透析時機選擇中具有「症狀導向」，即是否延遲或提早透析，由醫師判斷患者臨床表現並決定。若患者出現高鉀、嚴重代謝性酸中毒、急性左心衰等表現，則經過客觀指標和醫師主觀判斷是否需要緊急透析。患者症狀常與eGFR下降相匹配，但絕非完全一致。現有循證證據指出，eGFR<10ml/min或更低的症狀輕患者透析甚至可能有害。現有臨床實踐和指南均推薦eGFR>15ml/min合併嚴重尿毒症症狀者可提前透析。
對於症狀輕患者，可以指導患者了解並選擇透析方式，適時建立透析血管通路，避免中心靜脈臨時導管留置，幫助患者進行有計劃透析。同時還需完善ESRD患者的隨訪，減少各種原因所致的急診透析。
血液透析、腹膜透析與腎移植各有利弊，應根據患者年齡、合併症和個體需求，酌情選擇。老年、小兒優選腹透，糖尿病、多囊腎優選血透，殘腎功能較好優選腹透。透析方式不必從一而終，血管通路無法再建立的血透患者可選擇腹透，腹膜功能衰退的腹透患者也可轉為血透。腎移植並非一勞永逸，病情穩定的透析患者可等待腎源，擇期移植;也有部分移植患者因急、慢性排斥反映轉為透析。
如今CKD已成為危害健康的公共衛生問題，加強CKD管理已迫在眉睫。對於正常人群需「從源截流」，加強CKD的科普，降低CKD發生;對於早期患者需「細水長流」，防治CKD併發症，延緩CKD進展;對於晚期患者需「從諫如流」，選擇替代的模式，提升生活質量。只有打好以上「四大戰役」，才能真正實現CKD患者的精準診治和一體化管理。[3]