肺放線菌病
求真百科的內容僅供參考，並不能視為專業意見。任何醫藥相關資訊，應諮詢專業人士。肺放線菌病(pulmonary actinomycosis)系由厭氧的以色列放線菌感染肺部引起的慢性化膿性肉芽腫性疾病。病變以多發性膿腫和竇道形成，分泌物含有硫黃色顆粒膿液為特徵，易形成纖維化。頸面部和胸腹部病變約占1/3。肺臟罹患放線菌感染，稱為肺放線菌病。 本菌為正常人口腔、齲齒、扁桃體隱窩中的常存菌。多數由於口腔衛生不良，吸入含有放線菌顆粒的分泌物而發病。也可來自血行播散或腹部病灶的直接蔓延。[1]
目錄
病因
(一)發病原因
放線菌屬原核生物，具有細菌的特徵，其增殖不是孢子形成或絲狀芽生，而是通過細菌分裂複製，絕大多數為厭氧菌或兼性厭氧菌，因此在無氧環境中生長最好，在組織內生長則緊密聚集在一起，肉眼可見，稱為顆粒，以色列放線菌是最常見病原菌，其他如賴氏放線菌、粘放線菌等也可致病。
放線菌常寄生於人體口腔黏膜、牙齦、扁桃體、結腸等處。當機體抵抗力下降，可因口腔分泌物吸入而侵入呼吸道，首先在支氣管內引起病變，再侵入肺實質，亦可由於食管病變向縱隔蔓延，或腹部感染穿過膈肌波及胸膜和肺，在肺部引起化膿性肺炎，並經葉間隙、胸膜侵犯胸壁、肋骨，形成竇道。也可侵入血循環，引起全身播散。
(二)發病機制
本病的病理特徵是多發性膿腫、瘺管、肉芽增生和纖維性變。病原菌入侵後，在組織內最先引起白細胞浸潤，形成多發性小膿腫，膿腫穿破形成多個竇道，在膿液和竇道分泌物中可以見到硫黃顆粒，病變晚期，慢性肉芽組織增生，病變鄰近組織纖維性變。。病變累及胸膜，引起胸膜炎或膿胸，並可穿破胸壁形成瘺管。本病特點為破壞和增生同時進行，在病變結疤痊癒的同時，仍可向周圍組織擴展。[2]
臨床表現
多為緩慢起病。開始有低熱或不規則發熱、咳嗽，咳出少量粘液痰。隨着病變的進展，肺部形成多發性膿腫時，則症狀加重。可出現高熱、劇咳、大量粘液膿性痰、且痰中帶血或大咯血，伴乏力、盜汗、貧血及體重減輕。病變延及胸膜可引起劇烈胸痛，侵入胸壁有皮下膿腫及瘺管形成，經常排出混有菌塊的膿法。瘺管周圍組織有色素沉着。瘺管口癒合後在其附近又可出現瘺管。如縱隔受累，可致呼吸或吞咽困難，嚴重者可導致死亡。可有肺膿腫及胸腔積液體徵。[3]
檢查
1.血液檢查血白細胞升高，血沉增快。
2.病原學檢查從痰、膿液或竇道分泌物中可見直徑為0.25～3mm的黃色顆粒。低倍鏡下觀察呈圓形，中央顏色較淡，排列成放射狀，類似孢子。將顆粒壓碎作革蘭染色，油鏡下可見革蘭陽性Y形分支細菌絲。將含有硫黃顆粒標本在厭氧條件下，置於無抗生素的培養基上，可見病原菌生長，結合生化反應和菌種鑑定。將培養的菌株注入小白鼠腹腔，4～6周後可見腹腔內有許多小膿腫，切片可見「硫黃顆粒"，鏡檢可見革蘭陽性分支菌絲。
3.X線表現為支氣管肺炎，肺實變，其間有多個小透光區。亦可表現為團塊狀陰影，若經血行播散，則表現為肺內粟粒性病變。晚期有肺纖維化、胸膜增厚。病變蔓延到肋骨和脊椎時，可見到骨膜炎徵象，肋骨或脊椎破壞。[4]
診斷
早期在臨床和X線上無特徵性改變，故較難診斷。確診主要依靠微生物學及組織學檢查。從膿汁、痰液或瘺管壁的組織中找到硫磺顆粒，或厭氧培養出致病菌可確診。
本病較易與肺結核、支氣管癌及肺膿腫相混淆;與奴卡氏病菌病在臨床、X線表現及致病菌的形態方面頗相似，應注意鑑別。奴卡氏菌常侵犯中樞神經系統，很少形成胸壁瘺管，痰內無硫磺顆粒，屬需氧菌。
單側或雙側肺散在不規則斑片狀浸潤陰影，可融合成實變，其中有不規則透亮區，亦可伴有胸腔積液。病變蔓延到肋骨和脊椎時，可見到骨膜炎徵象，肋骨或脊椎破壞。[5]
治療
肺放線菌病西醫治療
青黴素為首選藥，劑量宜大。多數病例治療有效，部分由於硬結變化廣泛，纖維變性部位的血管較少，故療效較差，療程應長。青黴素1000萬～2000萬U/d，靜脈滴注，2～3周或病情改善後減量200萬～600萬U/d，6周後給予苄星青黴素 (長效青黴素)或紅黴素口服。輕症病例總療程2～4月，重症病例6～12月，能減少復發。青黴素陽性者可選擇頭孢唑林、林可黴素、紅黴素。藥物治療同時應進行外科引流和清創術。慢性病灶可手術切除。胸壁膿腫或膿胸必須切開引流。久治不愈的放線菌性肺肉芽腫、纖維化、支氣管擴張、胸壁或肋骨病變、瘺管等可採用手術切除。
肺放線菌病中醫治療
1、肺陰虧損型
【症狀】乾咳、聲音嘶啞、痰中帶血絲、胸部隱痛，骨蒸潮熱與手足心熱，兩顴發紅午後更著，盜汗，形體消瘦，口乾喜冷飲，舌紅脈細數。(血沉常增速，血紅蛋白偏低。)
證候分析：肺為嬌髒，喜潤惡燥，肺陰不足，失於清肅，氣逆作咳，但陰虧肺燥，故無痰。燥熱傷絡而咯血，陰虛內熱則過午低燒，因此有口乾喜冷飲以清內熱之需。盜汗為睡中不動而汗出，為陰虛之象。陰虛陽盛，迫汗外溢而有盜汗，舌紅脈細數也是陰虛之候，此證多見於疾病初起階段。
【治法】養陰潤肺，清熱殺蟲。
【方藥】月華丸加減。沙參，麥冬，天冬，生地，百部，白芨，山藥，雲苓，川貝，菊花，阿膠(烊化)，三七(沖服)。水煎服，1日1劑，早晚分2次口服。咯血加茜草，大、小薊、三七。盜汗加糯稻根。虛火盛加黃芩、知母，遺精加鍛牡蠣。
2、陰虛火旺型
【症狀】咳嗽、氣急、痰粘而少、顴紅、潮熱、盜汗少寐、胸疼、咯血、遺精、月事不調、消瘦乏力、舌絳苔剝、脈沉細數。(血紅蛋白與紅細胞偏低。)
證候分析：癆邪客肺，日久傷陰，肺傷咳甚，邪久化熱，更損肺陰，故痰少而粘稠，不易咯出，甚至絡傷而咯血痰。輕者量少可為痰中帶血，色鮮紅，重則大口咯血，挾有血塊，視為危候。若有脾虛，水濕失布，聚濕為痰貯於肺，而症見咳嗽，多痰，則多見於肺脾兼虛者。潮熱為慢性定時發熱，多由內傷所致，陰傷則火旺，水不制火，陽氣升騰，證見兩顴潮紅而內熱重，心煩而少寐，逼津外泄而盜汗重。脈絡不和、氣血瘀滯而胸疼，相火偏亢而遺精，沖任失養而月事失調。子盜母氣，肺病及脾，生化失養，而見形體消瘦，肌肉疲倦少動。舌絳苔剝，脈沉細數，是久病傷陰，髒氣虧虛之象。多見於病發日久的結核病患者。
【治法】滋陰降火，抗癆殺蟲。
【方藥】百合固金湯合青蒿鱉甲散加減。龜板，阿膠(烊化)，冬蟲夏草，胡黃連，銀柴胡，百合，生地，麥冬，桔梗，貝母，當歸，青蒿，知母。水煎服，1日1劑，早晚分2次口服。
3、氣陰耗傷型
【症狀】面色?白，神疲體軟，咳語聲微，納呆便溏，痰多清稀，畏風自汗與顴紅盜汗並見，舌淡苔白有齒痕，脈沉細而少力。(血紅蛋白及紅細胞顯著降低。)
證候分析：久病之體，陰病損陽，致使氣陰兩傷，主要累及肺脾兩髒。肺不主氣，脾失運化，則見體弱聲微、面?白，納呆便溏諸證，脾虛水失輸布，聚而多痰。肺虛衛外不固，故而汗出畏寒，陽氣衰則神疲體軟，倦怠乏力，皮毛不固易發感冒，加之肺癆固有的陰傷顴紅盜汗等證，從而形成氣陰兩傷證候，舌淡苔白有齒痕及脈沉細少力，皆為陰耗氣傷之象。此多見於久病不愈的結核病患者。
【治法】益肺健脾，殺蟲補虛。
【方藥】參苓白朮散加減。太子參，雲苓，白朮，山藥，桔梗，百合，大棗，黃芪，蓮子，當歸，白芨，功勞葉。水煎服，1日1劑，早晚分2次口服。
4、陰陽兩虛型
【症狀】少氣無力，消瘦面黃，聲喑音啞，潮熱盜汗，骨蒸癆熱，泄溏便急，痰白沫狀或血痰，心悸氣短，寡言少欲，納呆，自汗，滑精，閉經，苔黃燥，脈微細或虛大無力。
證候分析：臟腑之間有互相資生、制約的關係，因此在病理情況下，肺臟局部病變也必然會影響其他臟器和整體，故有「其邪展轉，乘於五臟」之說，肺癆與脾腎兩髒關係最為密切，脾為肺母，肺虛則耗奪脾氣以自養，則脾亦虛，脾虛不能化水谷為精微上輸以養肺，則肺虛更重，互為因果，終致肺脾同病，見神疲乏力、納呆、便溏、畏寒、倦怠等症。腎為肺之子，肺虛腎失滋生之源，或腎虛相火灼金，子盜母氣，致使肺氣更為耗竭，而不能滋養於腎，終致肺腎兩虛，腎陰虧虛，相火偏亢，擾動精室，則見夢遺，女子則月經不調等腎虛症狀。若肺虛不能制肝，腎虛不能養肝，肝火偏旺，上逆侮肺，可見性急善怒，脅肋掣疼等症。如肺虛心火乘克，腎虛水不濟火，還可伴見虛煩不寐、盜汗、骨蒸癆熱等症。久延而病重者，可演變發展至肺脾腎三髒同病。或因肺病及腎，腎虛不能納氣，或因脾虛及腎，脾不能化精以資腎，由後天而及先天，甚則肺虛不能佐心治節血脈運行，而致氣虛血瘀，出現氣短、喘急、心悸、唇紺、肢冷、浮腫等症，即肺源性心臟病的發生。此證見於肺脾腎三髒俱虛的患者，為氣陰耗損發展而成，見於重症肺結核晚期。綜上所述，肺癆以陰虛為先，繼可導致氣陰兩虛，陰陽俱虛。以臟腑辨證而言，病之初起，為肺陰虧損，繼之肺脾同病，氣陰兩傷，後期肺脾腎三髒交虧，陰損及陽，而致陰陽俱虛，並見心肝臟腑功能損害的嚴重證候。
【治法】滋陰補陽，固本殺蟲
【方藥】補天大造丸加減。太子參，白朮，山藥，茯苓，黃芪，紫河車，當歸，鹿角，龜板，白芍，白芨，功勞葉。水煎服，1日1劑，早晚分2次口服。
對症治療
1、咯血:中小量咯血，可用十灰丸、白艾粉、三七粉、仙鶴草素、安絡血、6氨基己酸等藥物。大量咯血，可用腦垂體後葉素10單位加10%葡萄糖溶液20毫升，靜脈推注或滴脈滴注，但有高血壓及冠心病患者忌用。咯血時採用患側臥位，以防咯血淹肺的發生，或急作氣管切開術吸除血液，以防窒息。必要時可輸血;如僅為痰中少量帶血，不必特殊治療。
2、發熱：高熱者物理降溫，酌情給予退熱劑與皮質激素，繼發感染用抗菌劑。
3、盜汗：睡時服止盜汗片或顛茄酊0.3～0.6毫升(或片劑)。中藥用浮小麥、糯稻根各30克，碧桃干15克，紅棗5～7個，水煎服。
4、咳嗽咯痰：乾咳用咳必清、可待因;痰多粘稠用氯化銨、蒸氣或α糜蛋白酶霧化吸入，也可用複方桔梗片，每次0.3克、每日3次，必要時加服撲爾敏。激素的應用：一般不用激素，但病情較重者，為減輕毒性反應可加用。成人劑量為強的松30毫克/日，分1～3次口服，長期使用激素者，症狀減輕後，劑量應逐周遞減，至4～6周停服，更重者，可用促腎上腺皮質激素(ACTH)，維持腎上腺皮質功能，劑量為25～50單位，肌肉注射或靜脈滴注。[6]
預防
1、注意飲食衛生，不吃變質食品;
2、注意口腔衛生,防止感染，如拔牙後應及時用抗生素等。
3、對病牙及扁桃體等病灶應早期治療，以清除放線菌的發源地。
4、對於呼吸道炎症病變及胃腸道潰瘍或炎症病變發生的穿孔，均在早期正確處理，避免形成放線菌的慢性感染病灶。[7]