老年人胸腔積液與胸膜炎

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老年人胸腔積液與胸膜炎
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胸腔積液是指胸膜腔內液體產生與吸收的平衡失調，產生量超過吸收量使胸腔內液體超過正常。老年胸腔積液與中青年有一個很大的不同，前者以癌性胸水為多見，並有逐年增高的趨勢，而後者則絕大多數為結核性的。胸膜炎是致病因素（通常為病毒或細菌）刺激胸膜所致的胸膜炎症。胸腔內可有液體積聚（滲出性胸膜炎）或無液體積聚（乾性胸膜炎）。炎症消退後，胸膜可恢復至正常，或發生兩層胸膜相互粘連。由多種病因引起，如感染、惡性腫瘤、結締組織病、肺栓塞等。

目錄

病因

老年人胸腔積液與胸膜炎概述
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老年人胸腔積液與胸膜炎的病因十分複雜，大致上可以分為三大類：

漏出性

常見於心血管疾病，如心力衰竭、縮窄性心包炎、上腔靜脈梗阻等；肝腎疾病合併低蛋白血症時。

滲出性

老年人胸腔積液與胸膜炎病因
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常見於感染性炎症，如結核、病毒、化膿性細菌、真菌、寄生蟲等；惡性腫瘤，包括原發肺癌、肺轉移癌、淋巴癌及胸膜間皮瘤等；變態反應性炎症，如系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等；化學性炎症，如尿毒症等。

血性

常見於惡性腫瘤、肺梗死、外傷等。

臨床表現

老年胸腔積液與胸膜炎的臨床表現可以分為兩大類，一是原發疾病徵象，二是積液壓迫徵象。

壓迫症狀的輕重取決於胸水生成的速度、積液量的多少及基礎肺功能狀態。積液量＜250ml時可以沒有症狀；中等或大量積液則表現為不同程度的氣憋、胸悶和呼吸困難；迅速增長的胸水或基礎肺功能較差的患者，即使胸水量不多也將出現明顯的症狀。懷疑胸腔積液者體格檢查多取坐位。少量積液，尤其是包裹性積液、葉間積液、肺底積液，常無明顯體徵。中等和大量積液者表現有患側胸廓飽滿，呼吸運動減弱，積液區觸診語顫減弱或消失，叩診為實音，呼吸音和語音傳導減弱或消失，積液區上方仔細檢查常可發現有語顫增強、叩診濁音和聞及管狀呼吸音，氣管和縱隔向健側移位等。突然發生的胸痛是胸膜炎的主要症狀。典型的胸痛為刺痛，在呼吸和咳嗽時加重，程度可有差異。可僅為隱隱不適，或僅在病人深呼吸或咳嗽時出現。髒層胸膜無痛感；疼痛因壁層胸膜疼痛引起。

檢查

影像學檢查

老年人胸腔積液與胸膜炎臨床表現
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老年人胸腔積液與胸膜炎檢查
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• （1）X線檢查 少量積液時，X線檢查可見肋膈角模糊或消失，患者臥位攝片可進一步確認。

• （2）超聲檢查 超聲檢查是判斷有無胸腔積液和指導胸膜腔定位穿刺的主要方法。

• （3） CT檢查 CT檢查除了具有可以顯示少量胸腔積液的優點外，在CT橫斷面上，由於避免了X線的結構重疊，且低密度的肺和高密度的胸壁之間有鮮明的對比，對根據不同的CT值判斷胸腔積液的性質有幫助，有助於病因診斷。

• （4）磁共振（MRI）檢查 非出血性積液在磁共振成像T1加權呈低信號強度，含有高蛋白質或血液細胞成分則成T1加權中至高信號，而T2加權均呈高信號強度。目前磁共振在診斷胸腔積液方面遜於超聲和CT檢查。

• （5）正電子發射斷層攝影術（PET） PET通過測定組織器官攝取FDG值來評價病灶的代謝強度，可以幫助鑑別良、惡性胸膜疾病，對惡性腫瘤患者進行分期並協助判斷腫瘤復發和治療評估、療效等進行隨訪。

胸腔穿刺術和胸液檢查

老年人胸腔積液與胸膜炎檢查
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通過胸腔穿刺抽液檢查，有助於確定胸腔積液的性質和病因，對診斷和治療具有重要意義。

• （1）肉眼檢查 漏出液多為清澈透明液體，無色或淡黃色，靜置不凝固；而滲出液因含紅細胞、白細胞、細菌或乳糜等常渾濁，呈深淺不一的顏色。一般化膿性細菌感染時呈黃膿樣、不透明和黏性的胸液，如散發惡臭味常提示合併厭氧菌感染。膽固醇性胸液呈黃白色，含有大量折光的膽固醇結晶。乳糜胸液呈乳白色，見於絲蟲病、淋巴性腫瘤或結核等。

• （2）顯微鏡檢查 從胸液的細胞計數及其分類中可得到重要的病因線索資料。

• （3）生化分析 漏出液蛋白定量＜30g/L,以白蛋白為主，黏蛋白定性試驗陰性反應；滲出液含蛋白較多（＞30g/L），且多為漿液黏蛋白，故定性試驗呈陽性反應。

• （4）酶活性測定 ①腺苷脫氨酶（ADA），②LDH及其同工酶③澱粉酶，④溶菌酶（LZM），⑤血管緊張素轉換酶（ACE）.

• （5）免疫學檢查 ①癌胚抗原（CEA）②T淋巴細胞亞群測定，③聚合酶鏈反應（PCR）和核酸探針技術，④免疫組織化學檢測.

• （6）細菌學檢查 滲出性胸液離心後，行革蘭染色或抗酸染色及病原體培養分離，可確定病因診斷。

• （7）細胞學檢查 胸液中找到惡性細胞有助於腫瘤的診斷。

經皮針刺胸膜活檢術

原因不明的胸腔積液，尤其是滲出性胸液，是胸膜活檢的指征。

胸腔鏡檢查

本方法是診斷胸膜腔疾病最直接、準確、安全、創傷小、併發症少的侵入性手術。原因不明的胸腔積液的病因診斷和慢性持續性胸腔積液的治療，是胸腔鏡檢查的主要指征。

診斷

老年人胸腔積液與胸膜炎診斷
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確定有無胸腔積液。根據病史、體徵，結合X線和超聲檢查進行診斷。

治療

惡性胸腔積液的治療

惡性胸腔積液增長迅速，常引起壓迫性肺不張和限制性通氣功能障礙，縱隔移位及回心血量減少，從而影響呼吸循環功能，嚴重威脅患者生命。所以，在全身治療的同時應給予積極的胸腔局部治療。局部治療主要包括3個方面：

• （1）胸腔抽液與閉式引流  

• （2）胸腔局部化療  

• （3）胸膜粘連術  

結核性胸膜炎

治療原則為全身抗結核藥物治療加上胸腔穿刺抽液。抽液宜分次進行，儘量抽盡胸液，殘留積液易導致胸膜肥厚粘連或形成包裹性積液。關於皮質激素的使用問題素有爭論，多數學者主張治療1周後仍有發熱者應加用潑尼松，退熱後即減量，總療程為1個月。胸腔局部一般不宜注射抗結核藥，它可能促使形成包裹性積液。

病毒性胸膜炎

它通常是少量的自限性積液，無需抽液。若系中多量積液，則在抗病毒治療的同時行胸腔抽液以緩解壓迫症狀。

包裹性胸腔積液

小的包裹性積液一般無需特殊處理。較大的或多發的包裹性積液，可以在CT或超聲指導下採用套式穿刺針導入引流管，負壓吸引有助於積液腔閉合和肺復張。

漏出性胸腔積液

它的關鍵在於原發病治療，少量積液者在原發病改善後將自行消失；中多量積液影響呼吸．循環功能時應適度抽液以緩解壓迫症狀。

膿胸和類肺炎胸腔積液

可用2%～4%蘇打液沖洗胸腔後注入敏感抗生素。根據積液復長情況多次施行。