經皮冠狀動脈介入治療

經皮冠狀動脈介入治療( percutaneous coronary intervention，PCI)，是指經心導管技術疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的治療方法。^[1]

發展歷程

1844年，Bernard首次將導管插入動物的心臟。1929年，德國醫生Forssmann首次將一根尿管從自己的肘靜脈插入，經上腔靜脈送入右心房，並拍攝下了醫學史上第一張心導管胸片，開創了人類心導管技術發展的先河。在此基礎上，此後先後開展了右心導管和左心導管術。1953年，Seldinger創立了經皮血管穿刺技術，從而結束了介入操作需要進行血管切開的歷史。1958年，Sones在進行一次主動脈造影時，無意中將導管插入右冠狀動脈，並注入了造影劑是右冠顯影。這一偶然並帶有危險性的事件卻成為了現代冠脈介入技術的開端。1967年Judkins採用股動脈穿刺的方法進行了冠狀動脈造影，從此這一技術在冠心病的診斷上得以進一步的發展和推廣。德國的Gruentzig於1977年首先施行了經皮冠狀動脈成形術。此後，PTCA技術從歐洲到美洲迅速被推廣，適應症不斷擴大。與之相關的工業產品也迅速發展，各種操作設備（如：導管、球囊）不斷改進以適應不同病變的處理。1986年，Puol和Sigmart將第一枚冠脈支架置入人體。冠脈內支架置入術可顯著減少PTCA的再狹窄，可以處理夾層和急性血管閉塞，成為冠脈介入治療的又一個里程碑。2003年藥物洗脫支架（drug-eluting stent，DES）投入臨床，使支架的再狹窄率明顯降低，使冠脈介入治療又進入到一個新的紀元。

介入治療指征

1、對於慢性穩定型冠心病有較大範圍心肌缺血證據的患者，介入治療是緩解症狀的有效方法之一。

2、不穩定心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死的高危患者，提倡儘早介入治療。高危患者主要包括：反覆發作心絞痛或心肌缺血或充分藥物治療時活動耐量低下；血心肌酶指標升高；心電圖新出現的ST段壓低；出現心力衰竭或出現二尖瓣反流或原有反流惡化；血流動力學不穩定；持續室速；6個月內接受過介入治療；曾行冠脈旁路移植術等。

3、對於急性ST段抬高性心肌梗死患者早期治療的關鍵在於開通梗死相關血管（IRA），儘可能挽救瀕死心肌，降低患者急性期的死亡風險並改善長期預後。根據患者就診的時機以及初始治療的不同分為不同的策略：

（1）直接PCI：在急性心肌梗死發病12小時內行PCI直接開通IRA。直接PCI可以及時、有效和持續的開通IRA。建議「進門-球囊開通」時間控制在90分鐘內。對於12小時內（特別是3-12小時內），特別是對於有溶栓禁忌的患者，如有條件應行直接PCI。對於發病超過12小時，但仍有缺血症狀、心功能障礙、血流動力學不穩定或嚴重心律失常的患者也建議行直接PCI。對於發生心原性休克的患者，可將時間放寬至36小時。而對於發病已超過12小時，且無缺血症狀的患者，則不建議行PCI。

（2）轉運PCI：首診醫院無行直接PCI的條件，而患者不能立即溶栓，則轉至具備PCI條件的醫院行直接PCI。

（3）補救PCI：溶栓失敗後IRA仍處於閉塞狀態，對於IRA所行的PCI。

（4）易化PCI：發病12小時內，擬行PCI的患者於PCI術前有計劃的預先使用溶栓或抗血小板藥物，以儘早開通IRA。

技術分類

1、經皮冠狀動脈球囊血管成形術（percutaneous coronary angioplasty，PTCA）

採用股動脈途徑或橈動脈途徑，將指引導管送至待擴張的冠狀動脈口，再將相應大小的球囊沿導引鋼絲送到狹窄的節段，根據病變的特點用適當的壓力和時間進行擴張，達到解除狹窄的目的。

但單純PTCA發生冠狀動脈急性閉塞和再狹窄的發生率較高。急性閉塞多見於術後24小時內，發生率在3%-5%，可導致患者急性心肌梗死，甚至死亡。在狹窄一般發生於術後6個月內，發生率在25%-50%，患者會再次出現心絞痛症狀，多需再次血運重建。由於以上的局限性，目前已很少單獨使用。

2、冠狀動脈支架植入術

將以不鏽鋼或合金材料製成的網狀帶有間隙的支架置入冠狀動脈內狹窄的階段支撐血管壁，維持血流通常，可減少PTCA後的血管彈性回縮，並封閉PTCA是可能產生的夾層，大大減少了PTCA術中急性血管閉塞的發生。但由於支架置入部位內膜增生性改變，術後支架內再狹窄仍是主要的問題。早期應用的是裸金屬支（bare metal stent，BMS）術後6個月內再狹窄率為20%-30%。藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）在裸支架的金屬表面增加具有良好生物相容性的塗層和藥物，此種支架置入後，平滑肌的增生被抑制，使再狹窄進一步降低（10%以下）。但DES使血管內皮化延遲而造成支架內血栓發生率較高。

3、冠狀動脈旋磨術（rotational atherectomy）

冠狀動脈旋磨術是採用呈橄欖形的帶有鑽石顆粒旋磨頭、根據「選擇性切割」的原理選擇性的磨除纖維化或鈣化的動脈硬化斑塊，而不會切割有彈性的組織和正常冠脈。主要應用於嚴重狹窄伴重度鈣化的病變。

4、冠脈內血栓抽吸

應用負壓的抽吸導管將冠脈內的血栓抽出。多用於血栓性病變或大隱靜脈橋血管病變。

5、切割球囊成行術

是在球囊上縱向安裝3-4片微型刀片，當球囊開始擴張時，刀片將血管狹窄處的增生組織切成3-4份，而後球囊充分擴張病變處。主要用於支架內再狹窄病變或是纖維組織增生為主的病變。

6、其他：準分子激光成形術、冠脈內放射治療等。可用於支架內再狹窄的治療，但臨床應用較少。

介入路徑

1、股動脈路徑：股動脈比較粗大，穿刺成功率高。缺點是術後臥床時間長，穿刺相關併發症發生率較高，如：出血、血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺和腹膜後血腫等。2、橈動脈路徑：術後壓迫時間短，無需臥床，患者不適感較股動脈路徑輕，而且併發症較少，因此逐漸成為目前PCI治療的首選路徑。

併發症

1、冠狀動脈痙攣：在冠脈造影或介入過程中，冠狀動脈局部或瀰漫的持續性收縮造成管腔狹窄，甚至閉塞。發生率在1%-5%之間。冠脈痙攣可以為自發，也可以為對比劑或器械操作誘發。冠脈痙攣時可無明顯症狀，也可出現明顯的缺血症狀，如胸痛、心肌梗死、心律失常，嚴重時可導致死亡。冠脈痙攣發生時可冠脈內注射硝酸甘油或鈣拮抗劑。

2、冠狀動脈穿孔：比較罕見，但危害較大。表現為造影劑外滲至心包內，嚴重時可導致心包積血、心包壓塞。大多數冠脈穿孔與介入操作有關，比如：導絲穿透血管壁；旋磨導致血管壁組織損傷；球囊膨脹過大導致血管壁過度拉伸等。另外，冠脈血管迂曲、鈣化、成角或閉塞病變，在操作過程中也易導致冠脈穿孔。女性、高齡、糖尿病以及腎功能不全也是發生冠脈穿孔的高危因素。

3、冠脈夾層：多見於球囊預擴張病變時，是導致冠脈急性閉塞的主要原因。表現為造影可見的管腔內充盈缺損、管腔外造影劑滯留或可見內膜片。

4、冠狀動脈急性閉塞：PCI時或PCI后冠脈血流發生阻滯或減慢。是PTCA時代的主要併發症之一，可以導致心絞痛、心肌梗死甚至死亡。支架應用後，冠脈急性閉塞的發生率明顯減少。

5、支架內血栓形成：為一種少見但嚴重的併發症。分為急性血栓形成（術後24小時內）、亞急性血栓形成（術後24小時-30天）、晚期血栓形成（術後30天-1年）和極晚期血栓形成（術後1年以上）。

6、慢複流或無複流：是指PCI時心外膜大冠狀動脈血管已解除狹窄，但遠端前向血流明顯減慢或喪失，心肌細胞灌注不能維持的現象。其原因複雜，確切機制尚不清楚，可能是由於血栓或斑塊碎片栓塞遠端微血管引起。

7、支架脫落：較少發生。與病變特徵、器械以及術者操作等因素有關。

8、周圍血管併發症：股動脈途徑穿刺可見的併發症有血栓、栓塞、出血、血腫、腹膜後血腫、假性動脈瘤和動靜脈瘺等。橈動脈途徑可見的併發症有橈動脈痙攣、閉塞、前臂血腫、局部出血和骨筋膜室綜合徵等。

9出血併發症：由於PCI術前後應用抗血小板藥物，術中需要給予靜脈肝素抗凝，所以圍手術期的出血是PCI較為常見的併發症。主要包括：穿刺部位出血、消化道出血，甚至可發生腦出血。因此，對於出血高危患者應當合理應用抗栓藥物，糾正可逆轉的危險因素，儘量防患於未然。

10、對比劑腎病：應用含碘的對比劑後，部分患者會發生腎損傷，發生率小於5%。多見於術後2-3天內，表現為血清肌酐水平比使用對比劑前升高25%或0.5mg/dl。多可自行恢復，極少數發生不可逆的腎損傷。

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