神經症
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神經症（neurosis）舊稱「神經官能症」。是一組主要表現為焦慮、抑鬱、恐懼、強迫、疑病症狀或神經衰弱症狀的精神障礙。其特徵為：①患者有易患素質和個性特徵；②發病受社會心理因素影響；③無器質性病變為基礎；④自覺症狀明顯但無體徵，自知力完整或基本完整；⑤病程大多持續遷延。[1]
目錄
疾病分類
按神經症性障礙在ICD-10中的編碼分類如下：
F40 恐怖性焦慮障礙
F41 其他焦慮障礙F41.0 驚恐障礙F41.1 廣泛性焦慮障礙
F42 強迫障礙
F43 嚴重應激反應和適應障礙
F44 分離（轉換）性障礙
F45 軀體形式障礙
F48 其他神經症性障礙F48.0 神經衰弱
發病原因
目前，尚不明確哪些因素是神經症直接的致病因素，但一些相關因素在神經症發病中的作用是肯定的。其病因和發病機制涉及生物、心理和社會等多個方面，但以心理社會因素為主。
1.外在因素—精神應激較多的研究證實神經症患者起病前多存在較多的負性生活事件，他們被稱為神經症的精神應激因素。引發神經症性障礙的應激性生活事件常有以下特點：
①程度不十分強烈，且是多個事件反覆發生，持續時間較長，多是使人牽腸掛肚的日常瑣事，這點有別於應激相關障礙；
②應激事件往往對神經症性障礙患者具有某種特別的意義，即某些患者對常人看來也許是無足輕重的事情特別敏感；
③患者對應激事件引起的心理困境或衝突往往有一定的認識，也知道應該怎樣去適應以消除這些事件對心理的影響，但往往不能將理念化為行動，將自己從困境和矛盾中解脫出來；
④不僅來源於外界，更多地來源於患者內在的心理欲求與對事件的不良認知；他們常常忽略和壓抑自己的需求以適應環境，但又總是對他人和自己的作為不滿，總是生活在遺憾和內心衝突之中。
2.內在因素—個性特徵 巴甫洛夫認為，神經症的人格類型為弱型或強而不均衡型。Eysenck 認為，古板、嚴肅、焦慮、敏感等性格的人易患神經症。多數焦慮症、強迫症有明顯的個性傾向，因此有學者認為個性特徵是神經症的發病基礎，甚至有人推測神經症的遺傳傾向主要是通過個性特徵來體現的。由於個性因素的存在，致使某些類型的神經症很難徹底痊癒，因此有人稱神經症存在「個性缺陷」。另外，臨床上有些類型的人格障礙幾乎很難與相關類型的神經症區分，如強迫症和強迫人格。
發病機制
1.心理學機制
（1）心理動力學理論 又稱精神分析理論。其核心內容包括：
①當幼兒期沒有得到滿足的欲望或一些違背社會道德的經歷、欲望與動機被壓抑到潛意識層次，它們不能直接地或原封不動地進入意識時，就產生了因為會違背社會規範、良心道德等的個體痛苦感，這便是神經症；
②一些神經症的發生是由於不能合適地壓抑來自本我的本能性衝動，超我的要求過高過強，自我過弱，以至於自我不能在本我和超我間保持良好平衡的結果。這些理論是其創始人弗洛伊德對神經症患者實施心理治療技術的基礎，但至今尚未被任何現代實驗手段所證實或否定。[2]
（2）行為主義學派的學習理論該學派創始人華生認為，神經症症狀是後天或早年的生活經歷中習得的社會性行為，它們因不良的或錯誤的學習而獲得，因不恰當的環境或自我強化而固定。如恐懼症、焦慮症最初是由一些無關刺激或中性刺激伴隨無條件刺激引起了焦慮，以後又不斷被強化和泛化。沃爾普的交互抑制學說和系統脫敏療法，斯金納的操作條件反射理論、厭惡療法、陽性強化等方法治療神經症，均是源於該理論。
（3）實驗性神經症學說巴甫洛夫在實驗室中，用各種特殊方法使動物的高級神經活動發生功能性障礙，即所謂實驗性神經症。他把發病機制歸結為三點： ①過強刺激引起興奮過程過度緊張；
②過分複雜、精細地鑑別引起抑制過程過度緊張；
③興奮、抑制過程急劇變化，陽性、陰性強化反覆交替及動力定型的急劇改造，引起興奮抑制過程轉換過度緊張。
（4）認知心理學理論認知心理學強調，情緒與行為的發生一定要通過認知的中介作用，而不是通過環境刺激直接產生的。美國心理學家貝克認為一些神經症患者有許多不恰當的認知方式，包括非此即彼地看待事物，災難化地解釋個人的不幸，以偏概全地解釋自己的過失，選擇性地理解事物的背面，先入為主地分析事物，情緒化的推理方式和對自己的過分苛求等，這些歪曲的認知，導致不合理、不恰當的情緒反應，這種反應超過一定限度與頻度，便表現為疾病。[3]
2.生物學機制
（1）遺傳因素 強迫症、廣泛性焦慮、驚恐障礙和疑病症均存在家族聚集性，其一級親屬的同病率高於其他親屬，並遠高於普通人群。焦慮症、強迫症單卵雙生的同病率明顯高於雙卵雙生。
（2）生化因素 研究發現，焦慮症、恐懼症和強迫症的發生可能與NE、5-HT系統功能改變有關。一些抗焦慮藥、抗抑鬱藥對神經症的治療作用是支持這類學說的理由之一。另外、5-HT激動劑可加劇強迫症也說明了這一點。
（3）其他 腦影像學檢查發現某些強迫症患者雙側尾狀核體積縮小，而許多腦器質性疾病如腦炎、癲癇及顳葉損傷等易產生神經症症狀，包括強迫、焦慮、恐懼等。
臨床表現
1.恐懼症
恐懼症是指患者對外界某些處境、物體、或與人交往時，產生異乎尋常的恐懼與緊張不安，並常伴有明顯的自主神經症狀，如臉紅、氣促、出汗、心悸、血壓變化、噁心、無力甚至昏厥等。患者明知這種恐懼反應是過分的或不合理的，但仍反覆出現，難以控制，以致極力避免導致恐懼的客觀事物或情境，或是帶着畏懼去忍受，因而影響其正常活動。臨床表現為：
（1）廣場恐懼症 又稱場所恐懼症、曠野恐懼症、幽室恐懼症等。是恐懼症中最常見的一種，約占60%。多起病於25歲左右，35歲左右是另一發病高峰，女性多於男性。主要表現為對某些特定環境的恐懼，如廣場、密閉的環境和擁擠的公共場所等。患者害怕離家或獨處，害怕進入商店、劇場、車站或乘坐公共交通工具，因為患者擔心在這些場所出現恐懼感，得不到幫助，無法逃避，因而迴避這些環境，甚至根本不敢出門，焦慮和迴避行為的程度可有很大差異。恐懼發作時還常伴有抑鬱、強迫、社交焦慮、人格解體等症狀，若不有效治療，症狀雖可波動，但一般會轉入慢性。
（2）社交恐懼症 又稱社交焦慮障礙，多在17-30歲期間發病，男女發病率幾乎相同；常無明顯誘因突然起病，中心症狀圍繞着害怕在小團體中被人審視，一旦發現別人注意自己就不自然，不敢抬頭、不敢與人對視，甚至覺得無地自容，不敢在公共場合演講，集會不敢坐在前面，迴避社交，在極端情形下可導致社會隔離。常見的恐懼對象為異性、嚴厲的上司和未婚夫（妻）的父母等，或是熟人。可伴有自我評價低和害怕批評，可有臉紅、手抖、噁心或尿急等症狀，症狀可發展到驚恐發作的程度。臨床表現可孤立限於如公共場合進食、公開講話、或遇到異性，也可泛化到涉及家庭以外的所有情境。部分患者常可能伴有突出的廣場恐懼和抑鬱障礙；一部分患者可能通過物質濫用來緩解焦慮而最終導致物質依賴，特別是酒依賴。
（3）特定恐懼 患者的恐懼局限於特定的情境，如害怕接近特定的動物，害怕高處、雷鳴、黑暗、飛行、封閉空間、在廁所大小便、進食某些東西、牙科治療、目睹流血或創傷，害怕接觸特定的疾病，促發驚恐的具體情境。特定恐懼一般在童年或成年早期就出現，如果不加以治療，可以持續數十年。對恐懼情境的害怕一般不波動，導致功能殘缺的程度取決於患者迴避恐懼情境的難易程度。性傳播疾病特別是艾滋病是疾病恐懼的常見對象。其中的血液—創傷恐懼與其他恐懼不同，它導致心跳緩慢，有時出現暈厥，而不是心跳過速。[4]
2.焦慮症
焦慮症指以廣泛和持續性焦慮或反覆發作的驚恐不安為主要臨床特徵的神經症。常伴有自主神經功能紊亂、肌肉緊張和運動性不安，起病並非由實際威脅或危險所引起，其緊張或驚恐的程度與現實處境並不相稱。臨床上分為廣泛性焦慮和驚恐發作。
（1）廣泛性焦慮 又稱慢性焦慮症，是焦慮症最常見的表現形式。常沒有明顯誘因，緩慢起病。患者主要表現為精神性焦慮和軀體性焦慮兩組症狀。
①精神性焦慮 持續存在不明原因的恐懼、煩惱、緊張不安，表現為做事時心煩意亂，缺乏耐心；與人交往或談話時急切緊張、不沉穩；遇到突發事件時，更感到六神無主，驚慌失措；即使休息時，也感到煩躁不安，坐臥不寧，過分警覺，甚至出現驚跳反應；注意力難以集中，有時腦子裡呈現一片空白；入睡困難，多夢，易驚醒。
②軀體性焦慮 常與精神性焦慮並存，多表現為自主神經功能紊亂的症狀，如心悸、心慌、出汗、胸悶、氣促、口乾、便秘、噁心、尿急、尿頻、頭暈、皮膚潮紅或蒼白等。有的還可以出現陽痿、早泄、月經紊亂等症狀。自覺肌肉緊張，無法放鬆，可伴有肌肉緊張性疼痛，疲乏無力，眼瞼、面部肌肉抽動，雙手指細微震顫等。
（2）急性焦慮發作 又稱驚恐發作。這是一種突如其來的驚恐體驗，伴瀕死感、失控感及嚴重的自主神經功能紊亂。在正常的日常生活環境中，並沒有恐懼性情境時，患者突然出現極端恐懼的緊張心理，好像死亡將至，為此奔走、驚叫，四處呼救。其自主神經系統症狀，如胸悶、心慌、呼吸困難、出汗、全身發抖等，一般持續幾分鐘到數小時。發作突然開始，迅速達到高峰，發作時意識清楚，高度警覺，一般歷時5-20分鐘，很少超過一個小時，即可自行緩解，但不久又可突然再發，發作後仍心有餘悸，產生預期性焦慮。不過焦慮的體驗不再突出，而代之以虛弱無力，需經若干天才能恢復。
3.強迫症
強迫症是以強迫症狀為主要臨床相的一類神經症。常在青少年期發病，多數緩慢起病，無明顯誘因，其基本症狀為強迫觀念或強迫意向，常伴有強迫動作或行為，可以一種為主，也可以集中症狀兼而有之。
（1）強迫觀念 為基本症狀，也最常見。其特點是有意識的自我強迫與反強迫同時存在，二者的尖銳衝突使患者焦慮和痛苦，患者體驗到衝動或觀念系來自於自我，但違反他的意願，遂極力抵抗和排斥，但無法控制。患者意識到強迫症狀是異常的，但無法擺脫。常見的有強迫懷疑、強迫性窮思竭慮、強迫回憶、強迫性對立思維等。
（2）強迫動作和行為 強迫動作和行為往往是患者為減輕強迫觀念引起的焦慮，而不得不採取的順應性反應行為。常見的有強迫檢查、強迫詢問、強迫清洗等，也有的患者表現為重複某一在別人看來不合理、甚至可笑的動作，稱為強迫性動作。有的患者做某件事情時必須按照一定的程序進行，絲毫不能違背，如穿衣服時必須先穿左側或系扣從上到下，一旦有錯，必須重新開始，稱為強迫性儀式動作，此時精神痛苦可相對減輕，但此時社會功能明顯受損。
（3）強迫意向 患者體驗到想要做某種違背意願的動作或行為的強烈內心衝動。患者明知道不應該，自己努力控制，但卻無法擺脫這種內心衝動。如患者總有拿刀殺自己的家人的衝動等，儘管這時內心衝動十分強烈，但卻從未付諸行動。
4.軀體化障礙
又稱Briquet綜合徵。臨床表現為多種、反覆出現、經常變化的軀體不適和疼痛；常起病於30歲之前，病程持續至少2年；各種醫學檢查均不能證實存在可以解釋其軀體症狀的器質性病變，患者長期反覆就醫，有顯著的社會功能障礙。常見以下症狀：
①疼痛 其特點是程度較輕、部位不固定，性質不相同。常涉及頭部、頸部、腹部、背部、關節、四肢、胸部、直腸等，也可發生於月經期、性交或排尿時。
②胃腸道症狀 包括噯氣、反酸、噁心、嘔吐、腹瀉或某些事物引起特別不適。胃腸道檢查可見淺表性胃炎或腸道激惹綜合徵，難以解釋患者經常存在的嚴重症狀。
③假性神經系統症狀 症狀類似神經系統疾病，但檢查不能發現神經系統器質性損害證據。常見的有：共濟失調、肢體癱瘓或無力、吞咽困難或咽部梗阻感、失音、尿瀦留、觸覺或痛覺缺失、復視、失明、失聰、抽搐等轉換症狀。
④性功能障礙 包括性冷淡、勃起和射精障礙、經期紊亂、經血過多等。
5.疑病症
患者擔心或認為自己患有一種或多種嚴重軀體疾病的持久的超價觀念。多數為緩慢起病，常無明顯誘因。臨床表現以疑病症狀為主，伴焦慮、抑鬱情緒，還常伴有各種疼痛。患者對自身的健康狀況特別關心，對身體各部的感覺十分關注，進而懷疑自己有病，要求醫生或親人同情，雖經各種檢查均為陰性發現，仍擔心、懷疑檢查結果是否有誤。因此，患者四處求醫，反覆檢查，常尋覓所謂的驗方、偏方，同時，又懷疑其療效。大多數患者疑病症狀單一固定，也有個別患者的症狀多種多樣。病程冗長，常導致社區功能受損，治療效果較差。
6.神經衰弱
神經衰弱的特徵是精神易興奮和腦力易疲乏，常伴有情緒煩惱、易激惹、睡眠障礙、頭痛及多種軀體不適等症狀，這些症狀不能歸因於軀體疾病、腦器質性病變或某種特定的精神障礙。病程遷延，症狀時輕時重，病情波動常與心理社會因素有關。多數病例發病於16-40歲之間，發病率無明顯性別差異，從事腦力勞動者占多數。
（1）腦功能失調症狀 腦力活動的易興奮和易疲乏是神經衰弱的核心症狀。表現為不由自主地聯想和回憶增多，特別是入睡前，非指向性思想異常活躍、不能控制，由於大腦無法得到充分的鬆弛和休息，致使腦力容易疲勞。患者經常訴精力不足，腦子遲鈍，注意力不能集中或不能持久，記憶減退，工作效率下降，即使長時間休息也不足以消除其疲勞感。
（2）情緒症狀 主要表現為容易煩惱和易激惹。煩惱的內容指向現實生活中的各種瑣事，患者感到困難重重，難以解決。由於患者自制力減弱，稍微受到刺激便易發怒，但事後又感到後悔。部分患者可伴有焦慮和抑鬱情緒。
（3）心理生理症狀 指心理因素引起的某些生理症狀，主要包括緊張性疼痛、睡眠障礙及其他心理障礙。緊張性疼痛常由情緒緊張引起，主要表現為頭重、頭脹、頭痛、頭部緊箍感，或頸部、腰背部及四肢肌肉酸痛和不適。睡眠障礙表現為入睡困難、睡眠不深、多夢、易醒，睡後不能消除體力和精力疲勞，有的表現為睡眠節律倒錯，缺乏睡眠感。其他心理生理症狀還有頭昏、眼花、耳鳴、心慌、胸悶、氣短、消化不良、尿頻、陽痿或月經紊亂等。
診斷
至少要符合兩個條件才能診斷神經官能症：
1.經過仔細檢查沒有發現相應的，可以解釋其症狀的軀體疾病；
2.精神因素在其發病及病情變化上有很大的影響。
鑑別診斷
1.腦損傷綜合徵
如腦炎、腦外傷、腦血管病、一氧化碳中毒等病變的恢復期可以有類似表現，但常伴有智力損害、肢體癱瘓、神經麻痹，腦CT或腦電圖異常可幫助鑑別。
2.甲狀腺機能亢進
患有甲亢的患者有類似神經官能症的表現，但通過臨床體檢化驗可以發現一些甲亢特有體徵，如眼球突出、雙手細震顫、甲狀腺輕度腫大、血中T3、T4增高等可資鑑別。
治療
一、治療原則
由於病因及發病機制不明確，神經症性障礙的治療是對症治療。藥物治療對於控制神經症性症狀有效，但心理治療在神經症性障礙的治療中有重要作用，藥物治療與心理治療的聯用是治療神經症性障礙的最佳辦法。
1.藥物治療 治療神經症性障礙的藥物種類較多，如抗焦慮藥、抗抑鬱藥以及促神經代謝藥等。藥物治療系對症治療，優點是控制靶症狀起效較快。但用藥前一定要向患者說明所用藥物的起效時間及治療過程中可能出現的不良反應，使其有充分的心理準備，以增加治療的依從性。否則許多神經症性障礙患者可能因求效心切或過于敏感、焦慮、疑病的性格特徵而中斷、放棄治療或頻繁變更治療方案。
2.心理治療 不同的心理學流派對神經症發生機制有不同的解釋和治療方法。然而，經過幾十年的實踐和發展，心理治療技術逐漸通過整合、折中、合作，融合成較廣泛、綜合和實用的模式，認知行為治療和人際關係治療是目前較為有效的治療。治療不但可以緩解症狀，而且能幫助患者學會新的應付應激的策略和處理未來新問題的技巧，同時，與治療理論無關的因素，如人際性、社會性、情感性因素，包括治療者對患者的關心、患者對治療者的信任、患者求治的動機與期待等等，都對療效有影響。
二、各類型神經症障礙的治療
1.恐懼症
（1）行為治療 行為療法是治療恐懼症的首選方法。系統脫敏療法、暴露衝擊療法對恐懼症效果良好。基本原則：
①消除恐懼對象與焦慮障礙反應的條件性聯繫；
②對抗迴避反應。但行為療法只強調可觀察的行為動作，是治標而未治本，療效是否持久，結論不一。
（2）藥物治療 三環類抗抑鬱藥丙咪嗪對恐懼症有一定的療效，並能減輕焦慮和抑鬱症狀。單胺氧化酶抑制劑類的苯乙肼、嗎氯貝胺和選擇性5-HT再攝取抑制劑類的氟西汀、氟伏沙明和舍曲林也可部分緩解恐懼症狀。氯硝安定和阿普唑侖也具有一定的抗恐怖作用。心得安對緩解恐懼症的軀體症狀有效。藥物對單純恐懼一般沒有效果，但可用苯二氮卓藥物來暫時緩解單純恐懼，例如飛行恐怖。SSRI類如帕羅西汀、舍曲林等治療社交焦慮障礙有效，但藥物的不良反應限制了應用。[5]
2.焦慮症
（1）心理治療 鬆弛療法對焦慮症有較好的療效。當個體全身鬆弛時，生理警覺水平全面下降，心率、呼吸、脈搏、血壓、肌電、皮電等生理指標出現與焦慮狀態逆向的變化。鬆弛不僅有生理效果，亦有相應的心理效果。生物反饋療法、音樂療法的原理都與此接近，療效也相仿。
（2）藥物治療 一般首選苯二氮卓類藥物，如安定、阿普唑侖、去甲羥安定等，也可首選三環類或選擇性5-HT再攝取抑制劑類抗抑鬱藥。苯二氮卓類有起效快的優點，但長期使用容易導致藥物依賴，所以目前兩者結合使用的情況較多。丁環螺酮是近年來使用較多的新型抗焦慮劑，β-受體阻滯劑心得安是常用的抗焦慮配伍用藥。還有報道，該通道阻滯劑異搏定和GABA激動劑氯苯氨丁酸對驚恐發作療效較好。
3.強迫症
（1）藥物治療 主要採用具有5-HT再攝取阻滯作用的藥物，以氯丙咪嗪最為常用，一般每日用量為150-300mg，分兩次服用。一般2-3周開始顯效，3周無效者可考慮改用或合用其他藥物，一般治療時機不宜短於3-6個月。選擇性5-HT再攝取抑制劑類的氟西汀、氟伏草胺等也可用於治療強迫症，效果良好。
（2）心理治療 主要是支持性治療，一些行為療法如暴露療法和精神分析療法也有一定效果。藥物治療和心理治療相結合，可產生良好的效果。
（3）精神外科治療 極少數嚴重的慢性強迫症患者在藥物和心理治療失敗的情況下，而患者又處於極度痛苦之中，如患者和其親屬都有強烈要求，可以考慮手術治療，主要是選擇性地損毀扣帶回、眶葉、額葉內下側等。以往報道手術可減輕焦慮和痛苦，但不一定能消除強迫症狀。
4.軀體形式障礙
（1）心理治療 支持性心理治療是治療本病的基礎。通過詢問病史和檢查，逐步取得患者的依賴，建立良好的醫患關係。在充分了解患者病情後，對其疾病的性質給予科學、合理的解釋，使患者正確對待健康和疾病，逐步擺脫疑病觀念。
（2）藥物治療 針對患者的抑鬱和焦慮症狀，可給予抗抑鬱和抗焦慮治療。
5.神經衰弱
（1）心理治療 主要是支持性心理治療。通過向患者講解有關醫學知識，使其充分了解所患疾病的性質，以正確的態度對待疾病，客服不健康的性格特點，轉移對疾病的注意力，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。常用的治療方法有集體心理治療、小組治療、個別心理治療等。另外，認知療法和森田療法對神經衰弱具有較好的治療效果，也可選用，但需要由專科醫生完成。
（2）藥物治療 根據患者的症狀特點，合理選擇藥物治療，常能提高治療效果。若興奮症狀明顯，可選用抗焦慮或鎮靜劑；若衰弱症狀明顯，可選用興奮劑和促腦代謝劑。如果白天精神不振，夜裡精神興奮，則白天選用興奮劑，晚上選用鎮靜劑，促其恢復正常的生物節律。興奮劑常用咖啡因，劑量一般為100-200mg/d,分1-2次在上午和下午上班時間口服。
（3）其他治療 體育鍛煉、生物反饋療法、工娛療法、中醫治療均對神經衰弱有一定治療效果，可配合選用。
疾病預後
各類神經症性障礙的病程及預後各有區別：恐懼症和強迫障礙多數病程遷延，有慢性化趨勢；焦慮症病程易波動，轉為慢性；驚恐障礙多數無須治療即能康復；軀體形式障礙中，伴有精神病性症狀而急性起病的預後較好，一般認為起病緩慢，病程越長，則預後越差；多數癔症的預後較好，60%-80%在一年內可自發緩解；神經衰弱通常慢性起病，病程波動或慢性遷延，症狀的波動往往與患者的精神壓力相關，若有急性起病者，則預後較好。
視頻
什麼是神經官能症？如何治療？
神經官能症能治癒嗎
神經症是自我保護的手段