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病毒性心肌炎

病毒性心肌炎是指人体感染嗜心性病毒,引起心肌非特异间质性炎症。可呈局限性或弥漫性;病程可以是急性、亚急性或慢性。急性病毒性心肌炎患者多数可完全恢复正常,但也有部分由于心肌破坏会留有一定的后遗症状。主要与当时心肌炎发病时心肌受损的程度相关。病毒性心肌炎80%能痊愈,5%~20%可遗留心脏扩大及心电图异常而致慢性后遗症。[1]

目录

病因

多种病毒皆可引起心肌炎。其中柯萨基病毒b6(1-6型)最常见,其他如柯萨基病毒a、echo病毒、脊髓灰质炎病毒、流感及副流感病毒、腮腺炎病毒、水痘病毒、单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒及肝炎病毒等也可能致病。由于柯萨基病毒具有高度亲心肌性和流行性,据报导在很多原因不明的心肌炎和心包炎中,约39%系由柯萨基病毒b所致。

临床表现

病毒性心肌炎的临床表现取决于患者的年龄、性别、感染病毒的类型、机体反应性以及病变范围等因素,轻重差异很大,且不特异,易造成误诊或漏诊。轻者几无症状而呈亚临床经过,或症状轻微;重者可出现心脏扩大、心功能不全、严重心律失常休克等,甚至猝死

1、 病毒感染史

50%~80%的患者有过发热、倦怠、全身肌肉酸痛、流涕等上呼吸道感染引起的“感冒”样症状或恶心、呕吐、腹泻等消化道症状;部分患者因症状轻微而忽略,此时虽无明显的前驱症状,但并不能据此而除外病毒感染;亦有在其他病毒感染(如肝炎腮腺炎等)之后而发病。心脏受累症状常在病毒感染前驱症状出现1~3周后逐渐出现。

2、 症状

多数患者症状轻微而呈亚临床型或隐匿型,仅有心电图改变而疑及诊断,或因车祸死亡或死于其他疾病尸解时发现有心肌炎的病理改变。少数患者由于病变弥漫,出现大面积心肌坏死而呈暴发性发作,表现为急性心力衰竭、心源性休克或猝死。

在临床就诊的患者中,90%左右以心律失常为主诉或首发症状,常诉心悸、乏力、胸闷、头晕等,严重者可出现晕厥或阿-斯综合征。部分患者可有程度不一的胸痛,其原因可能有:①伴发心包炎;②心肌坏死广泛;③心排血量下降引起相对性冠状动脉供血不足;④病毒感染引发闭塞性冠状动脉炎。

3、 体征

(1)心律失常:最常见,且常是引起患者注意的首发表现。各种心律失常都可出现,以期前收缩最常见,其次为房室传导阻滞。严重心律失常是造成猝死的主要原因。

(2)心率改变:可见与体温不成比例的持续性窦性心动过速,若表现为心动过缓则应注意是否存在房室传导阻滞。

(3)心音改变:第一心音减低或分裂,呈胎心音,可闻及第三心音或第四心音,严重时可出现奔马律。心包炎时可闻及心包摩擦音。

(4)杂音:心尖区可闻及收缩期吹风样杂音,与发热、贫血所致血流速度加快以及心腔扩大有关;亦可闻及舒张期杂音,为心腔扩大引起相对性二尖瓣狭窄所致。杂音强度多不超过3级,病情好转后多可消失。

(5)心脏扩大:轻症患者心脏不扩大或扩大不明显,重者心脏明显扩大。

(6)心力衰竭:重症患者可出现急性心力衰竭,甚至出现心源性休克。

辅助检查

1.心电图

(1)窦性心动过速、缓慢心律失常、一至三房室传导阻滞、窦房阻滞或束支传导阻滞。部分患者起病后迅速出现三度房室传导阻滞,为猝死的原因之一。

(2)2个以上R波为主的导联T波倒置、平坦或降低

(3)2个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST?段异常抬高或出现异常Q波;有的患者可见R波幅度减低。合并心包炎者常有ST段上升,若单纯表现为ST段抬高呈单向曲线,则可能与心包及心包下心肌受累有关。少数病人心电图可酷似急性心肌梗死,表现为ST段抬高呈单向曲线、病理性Q波。

(4)频发房性、房室交界性或室早,早搏可为单源、多源、成对,多数室早无固定的联律间期,提示存在异位兴奋灶。可见自主性房性或交界性心动过速,阵发或非阵发性室速,心房扑动或心房颤动。心室扑动或心室颤动少见,为猝死的原因之一。

2.影像学检查

胸部X线、超声心动图、核素心脏检查,可发现心脏增大、心功能减退等表现。

3.其它实验室检查:

(1)白细胞计数可升高,急性期血沉可增快,C反应蛋白升高。从咽拭子或粪便或心肌组织中分离出病毒。

(2)病程早期有CK、CK-MB、AST、LDH、肌钙蛋白1或T明显增高,且在急性期中有动态变化。

(3)在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。

(4)病毒抗体、病毒特异性IgM检测阳性。

(5)心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。

诊断

病毒性心肌炎的临床诊断主要依据:发病前有肠道感染或呼吸道感染病史、心脏损害的临床表现、心肌损伤标志物阳性、其他辅助检查显示心肌损伤、病原学检查阳性等,确诊有赖于心内膜心肌活检。可参考1999年中华心血管病学会成人急性病毒性心肌炎的诊断参考标准。[2]

治疗

临床上无特异性治疗,主要是针对病毒感染和心肌炎症的治疗,其具体的治疗如下:

1、休息和饮食,应尽早的卧床休息,减轻心脏负荷,进食消化和富含蛋白的食物。

2、抗病毒治疗,其主要应用于病毒性心肌炎的早期。

3、营养心肌,急性病毒性心肌炎时,应应用自由基清除剂,包括静脉或口服维生素C,维生素B族、ATP、肌酐、环化腺苷酸、细胞色素C、丹参等。

4、糖皮质激素。糖皮质激素不是常规的治疗,但是对于其他方法治疗效果不佳者,可考虑在发病的10到30天使用。

5、对症治疗,当病毒性心肌炎出现心源性休克、心力衰竭、缓慢性心律失常和快速心率失常时,应进行相对应的对症治疗。[3]

视频

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参考资料